楊柳　張友群　劉娟娟等

[摘要]目的：探討重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠在Ⅱ～Ⅲ期壓瘡治療護(hù)理中的臨床效果。方法：選取2011年2月～2013年2月Ⅱ～Ⅲ期帶壓瘡入院患者85例（98處），試驗組應(yīng)用重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠治療，對照組創(chuàng)面應(yīng)用SD-Ag霜。分別對兩組療效、細(xì)菌存在情況及PUSH評分進(jìn)行觀察。結(jié)果：試驗組平均愈合時間為（16.75±1.22）天，有效率96.49%，對照組平均愈合時間為（21.73±4.55）天，有效率78.05%。換藥14天后，試驗組的PUSH評分為（5.76±2.59）分，對照組為（8.59±3.23）分，各項指標(biāo)對比均具有顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論：重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子凝膠能減少Ⅱ～Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面細(xì)菌繁殖，促進(jìn)肉芽組織生成，顯著縮短愈合時間。

[關(guān)鍵詞]壓力性潰瘍；rhGM-CSF；粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子

[中圖分類號]R62 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0332-04

壓瘡是臨床常見的并發(fā)癥之一，壓瘡一旦發(fā)生，不僅會給患者帶來新的痛苦，若繼發(fā)感染還會加重病情導(dǎo)致死亡。隨著基因工程的進(jìn)步，重組人粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞集落刺激因子（recombinant human GM-CSF，rhGM-CSF）在創(chuàng)面修復(fù)中得到越來越廣泛的應(yīng)用。rhGM-CSF是一種多功能細(xì)胞因子，已證實在皮膚組織的創(chuàng)面愈合中發(fā)揮著重要作用[1]。我院自2011年2月開始，應(yīng)用rhGM-CSF凝膠治療護(hù)理Ⅱ～Ⅲ期壓瘡患者，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2011年2月～2013年2月入我院治療的壓瘡患者，按照美國國家壓瘡咨詢工作組（National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP）2007壓瘡分級標(biāo)準(zhǔn)[2]，入選Ⅱ～Ⅲ期壓瘡。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，患者或家屬有治療愿望。排除標(biāo)準(zhǔn)：①最近3個月內(nèi)參加過其他新藥臨床試驗；②過敏體質(zhì)者及對藥物成分過敏者；③孕婦及哺乳期婦女；④糖尿病及全身嚴(yán)重感染患者。共計入選85例（98處）Ⅱ～Ⅲ期壓瘡。其中男性54例（66處），女性31例（32處）。Ⅱ期壓瘡54處，Ⅲ期壓瘡44處。年齡18～72歲，平均（53.64±15.80）。壓瘡存在的時間為（58.64±43.68）天。壓瘡面積（22.9±7.0）cm2。將患者隨機(jī)分為試驗組47例（57處）和對照組38例（41處），兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 創(chuàng)面處理：操作者為取得資質(zhì)的造口治療師，統(tǒng)一專門培訓(xùn)操作方法及評估標(biāo)準(zhǔn)。處理創(chuàng)面時必須遵守?zé)o菌操作原則，避免二次污染。首先用生理鹽水清洗創(chuàng)面，將壓瘡內(nèi)的壞死組織、膿液及異物徹底清除[3]，再用碘伏涂抹，隨后用生理鹽水棉球擦凈。試驗組采用小紗布將rhGM-CSF凝膠（金扶寧，長春金賽藥業(yè)股份有限公司提供，國藥準(zhǔn)字號：S20100601）搓揉均勻，覆蓋壓瘡創(chuàng)面，對于皮下潛行區(qū)域，將凝膠紗條填塞于間隙內(nèi)，外用無菌干紗加壓包扎，隔天換藥。對照組采用傳統(tǒng)方法，即磺胺嘧啶銀（SD-Ag）霜（鄂藥準(zhǔn)字H20110728），用法同試驗組。

1.2.2 全身干預(yù)：壓瘡以局部受到摩擦力、剪切力和壓力等導(dǎo)致皮膚破損或潰瘍?yōu)橹饕?，同時消瘦、惡液質(zhì)等特殊體質(zhì)也是發(fā)生壓瘡的基礎(chǔ)原因[4]。所以，從患者初診至治療結(jié)束護(hù)士均應(yīng)進(jìn)行全身干預(yù)。內(nèi)容包括：①基礎(chǔ)護(hù)理：保持床單位清潔、干燥、平整，囑家屬為患者穿戴透氣性好的純棉衣物，經(jīng)常換洗；②定時翻身：鼓勵和協(xié)助患者每2～3h翻身一次，翻身時采用無張力手法，即將手放到患者身體下受力較大部位向身體正中線方向用力托起患者，取左或右斜30°軸線翻身，防止危險部位皮膚緊繃[5]，③營養(yǎng)支持：糾正貧血及低蛋白血癥，予以高蛋白、高維生素、高熱量、易消化的食物，對不能進(jìn)食者給予鼻飼，遵醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液、輸血、靜脈滴注高能營養(yǎng)物質(zhì)等支持療法，以增強(qiáng)組織修復(fù)能力；④預(yù)防感染：定時開窗通風(fēng)，保持病室空氣流通，減少人員探視，以防止上呼吸道感染，避免因感冒發(fā)熱使壓瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)；⑤心理護(hù)理：壓瘡患者通常久治不愈，家屬及本人容易失去信心，為此護(hù)理人員應(yīng)對患者表示同情及理解，給予心理疏導(dǎo)及健康宣教，對待患者提出的疑問要耐心一一解答，爭取早日康復(fù)。

1.3 倫理學(xué)研究要求：患者知情同意，并隨機(jī)分組，但不告知患者被分入哪一組（單盲）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，征得患者同意并在知情同意書上簽字，昏迷患者由家屬代簽?；颊呖梢噪S時退出本研究，并保證其隱私不被泄露。

2 評價指標(biāo)

2.1療效評價：①創(chuàng)面愈合時間：為每處壓瘡從治療開始至愈合所需的時間為愈合時間；②愈合分級：治愈為壓瘡閉合，3%過氧化氫涂抹無泡沫產(chǎn)生；好轉(zhuǎn)指創(chuàng)面減小，部分創(chuàng)面干燥、紅潤，新生肉芽組織長出，炎性滲出液減少；無效為創(chuàng)面無明顯變化，炎性滲出液仍較多。治愈加好轉(zhuǎn)計為總有效。

2.2 傷口內(nèi)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：分別于換藥前、換藥第7天、換藥第14天戴無菌手套，使用棉棒釆集傷口內(nèi)的分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)，有細(xì)菌計為陽性，無細(xì)菌計為陰性。愈合的傷口，按無細(xì)菌感染計算。

2.3 壓瘡愈合評分：采用壓瘡愈合量表（Pressure ulcer scale of healing， PUSH）[6]進(jìn)行評分。分別于換藥前及換藥第7、14天對創(chuàng)面面積、創(chuàng)面滲液量、壓瘡組織類型3項計分匯總，總分下降為有效，總分上升為惡化，總分無變化為無效，用于綜合評估壓瘡處理各階段的療效。評分標(biāo)準(zhǔn)見表1。

3 統(tǒng)計學(xué)方法

將全部資料錄入SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，服從正態(tài)分布時兩組均數(shù)比較采用配對t檢驗；兩組創(chuàng)面愈合率和療效比較采用Wileoxon秩和檢驗，兩組總有效率的比較采用χ2檢驗；當(dāng)P<0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1療效比較：對照組41處壓瘡中，32處（78.05%）治療有效，試驗組57處壓瘡中，55處（96.49%）治療有效；試驗組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。

4.2細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果：換藥前、換藥7天、換藥14天感染細(xì)菌情況比較采用χ2檢驗。換藥前兩組創(chuàng)面感染細(xì)菌情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.932），有可比性；換藥7、14天兩組創(chuàng)面感染細(xì)菌情況比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.000），見表3。

4.3換藥前及換藥7、14天PUSH評分：兩組患者換藥前PUSH評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），顯示具有可比性；換藥7、14天兩組患者創(chuàng)面PUSH評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表4。

5 討論

從全球范圍來看，壓瘡的發(fā)生率與15年前比較并沒有明顯的下降，預(yù)防和護(hù)理壓瘡仍是難題。隨著人口老齡化，慢性疾病患者群體的增多，壓瘡的發(fā)生嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。Ⅱ期以上壓瘡?fù)ǔ０殡S感染，細(xì)菌可分泌蛋白水解酶分解纖維蛋白，抑制成纖維細(xì)胞等的遷移，故細(xì)菌感染可明顯抑制創(chuàng)面上皮再生[7]。而且，壓瘡患者在治療疾病的過程中，一般都經(jīng)歷過多次換藥及高檔抗生素的應(yīng)用，存在一定程度的耐藥性。因此，理想的壓瘡?fù)庥盟帒?yīng)該具有抗菌譜廣、作用性強(qiáng)、減少滲出、促進(jìn)上皮生長、無毒性的特點。本研究采用的rhGM-CSF凝膠可增強(qiáng)中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞趨經(jīng)及其活性，參與并且對創(chuàng)面愈合過程中炎癥反應(yīng)環(huán)節(jié)進(jìn)行調(diào)節(jié)[8]。從本研究可以看出，換藥第7天和14天時，試驗組細(xì)菌清除情況明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明rhGM-CSF相比SD-Ag更具有明顯抗菌優(yōu)勢。

在整個治療過程中，造口治療師采用PUSH計分表跟蹤評分（“直至壓瘡閉合”去掉），從表4結(jié)果可以看出，應(yīng)用rhGM-CSF凝膠治療后，患者7、14天評分呈明顯下降趨勢，遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于SD-Ag組。試驗組有效率為96.49%，對照組有效率為84.93%。試驗組愈合時間為（16.75±1.22）天，對照組為（21.73±4.55）天。以上數(shù)據(jù)綜合顯示rhGM-CSF能促進(jìn)組織修復(fù)和再生（“減少滲液”去掉），加速傷口愈合。試驗組大部分患者在使用rhGM-CSF治療后的第5～7天，組織學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)新生表皮細(xì)胞出現(xiàn)明顯角化，后續(xù)觀察也未發(fā)現(xiàn)引起紅腫、過敏等不良反應(yīng)，證實rhGM-CSF在創(chuàng)面修復(fù)中的可靠性和安全性。而且，我們發(fā)現(xiàn)部分患者在使用AD-Ag霜換藥過程中，創(chuàng)面有加深的現(xiàn)象，可能和霜劑在創(chuàng)面上應(yīng)用形成薄痂易導(dǎo)致創(chuàng)面加深有關(guān)。而凝膠制劑不粘連傷口，換藥時患者疼痛感明顯優(yōu)于對照組。

綜上所述，筆者認(rèn)為除積極消除病因，加強(qiáng)翻身，保持皮膚清潔干燥及全身營養(yǎng)支持外，護(hù)理人員遵醫(yī)囑采用rhGM-CSF凝膠換藥，能促使壓瘡部位的上皮細(xì)胞在無菌、濕潤的環(huán)境下形成，促進(jìn)肉芽再生，能達(dá)到加速創(chuàng)面愈合的作用。但對于直徑大于5cm的壓瘡創(chuàng)面，則建議采取手術(shù)植皮治療，這不僅能縮短病程，也利于功能康復(fù)。

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[收稿日期]2013-11-23 [修回日期]2013-12-24

編輯/何志斌