葉榮榮　喬廣艷

[摘要]目的：研究5種不同形態(tài)牙本質(zhì)肩領(lǐng)對(duì)牙根抗力的影響。方法：25顆完整離體上頜中切牙隨機(jī)分成5組，按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)制備5種不同形態(tài)牙本質(zhì)肩領(lǐng)：即360°環(huán)形肩領(lǐng)組、180°唇側(cè)肩領(lǐng)組、180°腭側(cè)肩領(lǐng)組、180°遠(yuǎn)中肩領(lǐng)組和無(wú)肩領(lǐng)組。所有離體牙均采用預(yù)成石英纖維樁、復(fù)合樹(shù)脂核、鎳鉻合金全冠修復(fù)。試件于鑄造全冠頸緣線下2mm包埋在自凝塑料中，電子萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)以與牙長(zhǎng)軸成130°，加載速度為1.0mm/min，于樣本牙腭面切端下2mm處加載，記錄折裂載荷及牙體斷裂的位置和方式，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：5組樣本牙抗折力值順序?yàn)榄h(huán)形肩領(lǐng)組、腭側(cè)肩領(lǐng)組>遠(yuǎn)中肩領(lǐng)組>唇側(cè)肩領(lǐng)組>無(wú)肩領(lǐng)組，前兩組樣本牙根抗折力顯著高于后兩組，差異有顯著性（P<0.01）。所有樣本中可修復(fù)性折裂占92%。結(jié)論：殘根齦上剩余牙本質(zhì)的位置能影響樁核冠修復(fù)后的牙根抗力。

[關(guān)鍵詞]牙本質(zhì)肩領(lǐng)；纖維樁；殘根；抗力

[中圖分類號(hào)]R783 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）04-0308-04

樁核修復(fù)是口腔臨床保留殘根、殘冠最常用的方法。近年來(lái)纖維樁以其良好的機(jī)械性能、生物相容性、美觀性以及較低的彈性模量正被廣泛應(yīng)用，但臨床失敗也時(shí)有發(fā)生，特別是上頜前牙，更是樁冠修復(fù)后發(fā)生失敗的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，這可能與功能中不利的負(fù)荷方向有關(guān)。影響樁冠修復(fù)后牙根抗力的因素有很多[1-4]，但牙本質(zhì)肩領(lǐng)的抗折作用較為明顯，牙本質(zhì)肩領(lǐng)可以抵抗功能性合力、側(cè)向力以及錐形樁的楔力來(lái)增強(qiáng)牙齒的強(qiáng)度 [5]，所以牙本質(zhì)肩領(lǐng)與牙根抗力直接相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)擬測(cè)定5種不同形態(tài)牙本質(zhì)肩領(lǐng)對(duì)牙根抗力的影響，為臨床選擇合適的殘根、殘冠提高樁核冠修復(fù)的成功率提供參考。

1 材料和方法

1.1主要材料和儀器：3個(gè)月內(nèi)拔除的上頜中切牙40顆；3M RelyX Fiber Post石英纖維樁；3M Valux光固化復(fù)合樹(shù)脂；3M RelyX U200 Automix樹(shù)脂粘結(jié)劑；3M核成型帽；鑄造鎳鉻合金；3M RelyX Luting樹(shù)脂加強(qiáng)型玻璃離子水門(mén)?。?M Imprint Garant加成硅橡膠印模材；廣陸數(shù)顯游標(biāo)卡尺；F3/Ergo平行研磨儀（Degussa Dental公司，德國(guó)）；EZ 20電子萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)。

1.2方法

1.2.1 離體牙的分組與試件制作：本實(shí)驗(yàn)選擇3個(gè)月內(nèi)拔除的牙體完整，牙根表面無(wú)齲壞、無(wú)楔缺、無(wú)折裂及隱裂的上頜中切牙40顆（完善根管治療后置于4℃生理鹽水中保存）。把樣本隨機(jī)分為5組，各組每個(gè)樣本均進(jìn)行360°環(huán)形肩臺(tái)的初預(yù)備，所有樣本于釉牙骨質(zhì)界冠方2mm處垂直牙體長(zhǎng)軸截冠，形成寬度0.8mm的360°淺凹型肩臺(tái)。使用精度為0.02mm數(shù)顯游標(biāo)卡尺分別對(duì)各組牙的牙根長(zhǎng)度、釉牙骨質(zhì)界處牙本質(zhì)肩領(lǐng)的近中、唇側(cè)、遠(yuǎn)中和腭側(cè)壁寬度及近遠(yuǎn)中徑、唇舌徑進(jìn)行測(cè)量，牙本質(zhì)肩領(lǐng)寬度在（1.5±0.2）mm范圍內(nèi)的樣本保留，不符合要求的樣本棄去。按照保留樣本數(shù)最少的那組樣本數(shù)作為每組的樣本個(gè)數(shù)，每組多余的樣本隨機(jī)除去。最終每組得到5個(gè)樣本，5組共25個(gè)實(shí)驗(yàn)樣本。（各組樣本的測(cè)量值見(jiàn)表1）。

將5組樣本牙按實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)分別制備成：A組：360°環(huán)形肩領(lǐng)組；B組：180°唇側(cè)肩領(lǐng)組；C組： 180°腭側(cè)肩領(lǐng)組；D組： 180°遠(yuǎn)中肩領(lǐng)組；E組：無(wú)肩領(lǐng)組（平釉牙骨質(zhì)界截冠）。5組樣本牙均使用纖維樁配套擴(kuò)孔鉆進(jìn)行樁道預(yù)備，將根管擴(kuò)大至可放入3M RelyX Fiber Post2#纖維樁（直徑1.6mm ，樁長(zhǎng)20mm），3M RelyX U200 Automix樹(shù)脂粘結(jié)劑完成纖維樁粘結(jié)，并用3M Valux光固化復(fù)合樹(shù)脂放入核成型帽塑形，樹(shù)脂核采用平行研磨儀，以軸壁聚合度6°的切削刀具切削，預(yù)備后各組樣本牙的軸壁聚合度為6°。將各組樣本靜置24h后，在樁核上制作上頜中切牙全冠蠟型，并在蠟型腭面距切緣2mm處預(yù)備一垂直于牙長(zhǎng)軸的水平凹槽，常規(guī)包埋，鎳鉻合金鑄造，打磨拋光，玻璃離子水門(mén)汀粘固。自制長(zhǎng)寬高均為3cm的金屬鑄造模具做為試件牙的底座，在底座中放入自凝塑料，用硅橡膠模擬牙周膜后，各樣本牙自全冠頸緣完成線下2mm包埋于自凝塑料中備用。

1.2.2 力學(xué)測(cè)試：將試件底座固定在電子萬(wàn)能試驗(yàn)機(jī)測(cè)試臺(tái)上，牙長(zhǎng)軸與測(cè)試機(jī)工作頭成130°，工作頭從距切緣2mm凹槽處開(kāi)始加力，加載速度為1.0mm/min，直至樣本牙的任何一處發(fā)生斷裂。讀取測(cè)試機(jī)上的力值數(shù)據(jù)，記錄牙體折裂的形式。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)5組樣本牙根長(zhǎng)度、牙本質(zhì)肩領(lǐng)的近中、唇側(cè)、遠(yuǎn)中和舌側(cè)壁寬度及近遠(yuǎn)中徑、唇舌徑數(shù)據(jù)行單因素方差分析；對(duì)5組樣本抗折力值行單因素方差分析并進(jìn)行組間兩兩比較，P<0.01差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 5組樣本牙根長(zhǎng)度、牙本質(zhì)肩領(lǐng)的近中、唇側(cè)、遠(yuǎn)中和舌側(cè)壁寬度及近遠(yuǎn)中徑、唇舌徑的測(cè)量數(shù)據(jù)經(jīng)單因素方差分析顯示組間樣本差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01），各組間具有可比性。

2.2 5組樣本壓縮試驗(yàn)結(jié)果顯示：腭側(cè)肩領(lǐng)組與360°環(huán)形肩領(lǐng)組在牙根抗折力上無(wú)顯著性差異（P>0.01），遠(yuǎn)中肩領(lǐng)組抗折力低于腭側(cè)肩領(lǐng)組與360°環(huán)形肩領(lǐng)組但無(wú)顯著性差異（P>0.01），而唇側(cè)肩領(lǐng)組與無(wú)肩領(lǐng)組其抗折力與腭側(cè)肩領(lǐng)組、360°環(huán)形肩領(lǐng)組存在顯著性差異（P<0.01）。

2.3 5組樣本折裂形式見(jiàn)表3。其中360°環(huán)形肩領(lǐng)組、腭側(cè)肩領(lǐng)組及遠(yuǎn)中肩領(lǐng)組均為可修復(fù)性折裂；唇側(cè)肩領(lǐng)組與無(wú)肩領(lǐng)組各出現(xiàn)1例不可修復(fù)性折裂。所有樣本中可修復(fù)性折裂占92%。所有樣本中共出現(xiàn)4例樁脫出。

3 討論

牙本質(zhì)肩領(lǐng)可為全冠提供支撐作用，特別是對(duì)根管治療后的牙齒修復(fù)具有重要意義。根管治療后的牙齒比活髓牙更易碎、易折，是因?yàn)橹委熀笱辣举|(zhì)水分減少，牙本質(zhì)的膠原纖維發(fā)生了變化；且死髓牙牙周觸壓覺(jué)敏感度降低，患者在咀嚼過(guò)程中易施加過(guò)大的咬合力所致。因此一些臨床醫(yī)師提出根管治療后使用樁來(lái)提高牙齒強(qiáng)度。但樁核起固位作用，不能加固脆弱的牙根，防折裂最重要的因素是牙體組織的保存和剩余牙本質(zhì)的厚度[6]。本實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)了具有代表性的5種不同的牙本質(zhì)肩領(lǐng)，包含了臨床殘根、殘冠常見(jiàn)剩余牙本質(zhì)的形態(tài)。關(guān)于牙本質(zhì)肩領(lǐng)的高度，Uy等[7]的研究表明：為達(dá)到最大的箍效應(yīng)，牙本質(zhì)肩領(lǐng)的高度至少要在1.5～2mm。對(duì)于纖維樁樹(shù)脂核修復(fù)系統(tǒng)，Sherfudhin等[8]研究認(rèn)為1～3mm以內(nèi)牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度的變化不再明顯影響牙根強(qiáng)度的變化；且Varvara等指出肩領(lǐng)高度在達(dá)到3mm以后，再增加也對(duì)強(qiáng)度無(wú)明顯影響。故本實(shí)驗(yàn)牙本質(zhì)肩領(lǐng)的高度采用了2mm。本實(shí)驗(yàn)中，各組樣本牙根經(jīng)過(guò)測(cè)量、篩選并隨機(jī)分組，有效減少了組間樣本差異對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生的誤差，更真實(shí)地反映了牙本質(zhì)肩領(lǐng)形態(tài)對(duì)牙根抗力的影響。實(shí)驗(yàn)中的加載方向是從牙冠腭側(cè)與牙長(zhǎng)軸呈130°交角，與正中咬合時(shí)上下前牙接觸的角度相符。另外，使用硅橡膠模擬牙周膜，并且將樣本自全冠頸緣完成線下2mm包埋于塑料中，使修復(fù)后的牙體具備了2mm的生物學(xué)寬度，更貼近臨床實(shí)際情況。

上頜中切牙在口腔中主要受到來(lái)自下頜前牙由腭側(cè)指向唇側(cè)的咬合力，這種受力方式導(dǎo)致了上頜中切牙樁冠修復(fù)體易于失敗。從冠的旋轉(zhuǎn)脫位趨勢(shì)來(lái)看，當(dāng)修復(fù)體受外力作用時(shí)，牙本質(zhì)肩領(lǐng)靠近受力側(cè)，冠的旋轉(zhuǎn)首先受到了牙本質(zhì)肩領(lǐng)的抵抗；若肩領(lǐng)遠(yuǎn)離受力側(cè)，則冠的旋轉(zhuǎn)首先破壞了受力側(cè)釉牙骨質(zhì)界處的樁核與牙本質(zhì)間的粘結(jié)力，當(dāng)粘固于牙根的樁核受到的外力超過(guò)了剩余牙本質(zhì)所能承受時(shí)，即可發(fā)生根折或樁折。這可能也是牙本質(zhì)肩領(lǐng)位置影響牙根抗折強(qiáng)度的原因之一[9]。本實(shí)驗(yàn)中，腭側(cè)肩領(lǐng)組與360°環(huán)形肩領(lǐng)組在牙根抗折力上無(wú)顯著性差異，遠(yuǎn)中肩領(lǐng)組抗折力低于360°環(huán)形肩領(lǐng)組但無(wú)顯著性差異，而唇側(cè)肩領(lǐng)組與無(wú)肩領(lǐng)組因缺少腭側(cè)肩領(lǐng)，其抗折力與360°環(huán)形肩領(lǐng)組、腭側(cè)肩領(lǐng)組存在顯著性差異。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示360°環(huán)形肩領(lǐng)不一定對(duì)牙根抗力起決定性作用，關(guān)鍵在于肩領(lǐng)是否存在于與外部作用力相反起抵抗作用的位置上。在環(huán)形、腭側(cè)及遠(yuǎn)中肩領(lǐng)的3組樣本中，由于肩領(lǐng)位于抵抗產(chǎn)生唇向位移力的位置，這3組樣本表現(xiàn)出比其它兩組更強(qiáng)的抗折力；而唇側(cè)肩領(lǐng)組與無(wú)肩領(lǐng)組，由于肩領(lǐng)不能直接對(duì)抗產(chǎn)生唇向位移的力，則更易發(fā)生根折。可見(jiàn)，在臨床樁核修復(fù)上頜中切牙時(shí)，若不能得到完整的環(huán)形肩領(lǐng)，則應(yīng)盡可能保留靠近主要受力側(cè)如腭側(cè)或鄰面的牙體組織，為修復(fù)后的牙齒提供更好的抗折能力。

纖維樁現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于臨床，其最大的優(yōu)點(diǎn)是它的彈性模量與牙本質(zhì)接近，可使樁與牙根形成同質(zhì)性結(jié)構(gòu)[10]，使應(yīng)力沿著根部牙本質(zhì)均勻分布，有效地傳遞、分散應(yīng)力，防止樁與根管牙本質(zhì)界面間因應(yīng)力集中而折裂，提高了修復(fù)后牙齒的抗折能力[11]。牙根的折裂模式通?？煞譃閮煞N：即可修復(fù)性折裂和不可修復(fù)性折裂[12]。可修復(fù)性折裂包括纖維樁的折裂和根頸1/3以上的折裂；不可修復(fù)性折裂是指根頸1/3以下的折裂。前者可進(jìn)行二次修復(fù)，后者則不能在臨床上進(jìn)行再修復(fù)，需要拔除。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果：360°環(huán)形肩領(lǐng)組、腭側(cè)肩領(lǐng)組及遠(yuǎn)中肩領(lǐng)組均為可修復(fù)性折裂；唇側(cè)肩領(lǐng)組與無(wú)肩領(lǐng)組各出現(xiàn)1例不可修復(fù)性折裂。所有樣本中可修復(fù)性折裂占92%。用纖維樁樹(shù)脂核修復(fù)系統(tǒng)時(shí)，其牙本質(zhì)的應(yīng)力分布與樁修復(fù)前相似，高應(yīng)力區(qū)集中在牙根中上部的外表面，樁尖周?chē)辣举|(zhì)應(yīng)力略大于樁修復(fù)前[13]。當(dāng)修復(fù)體承受較大咬合力時(shí)，纖維樁可與牙體組織一同微彎曲，使應(yīng)力能沿根管壁均勻的傳導(dǎo)[14]，所以發(fā)生折裂的位置多位于牙頸部，且屬于可逆性根折，有利于再修復(fù)。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果再次證實(shí)了這一觀點(diǎn)。目前纖維樁作為一種較為理想的保留殘根殘冠的修復(fù)方式，可以有效地減少樁核冠修復(fù)后根折的發(fā)生，但其長(zhǎng)期療效還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。

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[收稿日期]2013-12-06 [修回日期]2014-01-10

編輯/何志斌