孔曉　梁俊剛　牛永敢等

[摘要]目的：探討以鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物在東方人鼻尖整形中的應(yīng)用。方法：在50例鼻尖整形患者中，均以鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物，使用固定懸浮型移植27例，延伸型移植13例，鼻中隔延伸型移植10例。結(jié)果：除1例因術(shù)后鼻尖突出度不足，經(jīng)二次手術(shù)糾正外，余49例鼻尖成形良好，患者對(duì)手術(shù)效果滿意。結(jié)論：根據(jù)不同情況，以鼻中隔軟骨的不同植入形式進(jìn)行鼻小柱支撐移植是鼻尖整形中一項(xiàng)良好的手術(shù)技術(shù)。

[關(guān)鍵詞]鼻中隔軟骨；鼻小柱支撐移植物；鼻尖整形

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）04-0283-03

綜合鼻整形手術(shù)需要對(duì)鼻尖部進(jìn)行改善，而鼻小柱支撐移植物的選擇及應(yīng)用，對(duì)手術(shù)的效果起著關(guān)鍵作用。常見(jiàn)鼻小柱支撐移植有多種方式，均各有優(yōu)缺點(diǎn)。本文通過(guò)對(duì)自體鼻中隔軟骨不同植入方式的應(yīng)用，探討各種植入方式的適應(yīng)證、優(yōu)缺點(diǎn)及手術(shù)方法等方面的問(wèn)題，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組50例，男16例，女34例；年齡18～32歲，平均23.4歲；鼻中隔軟骨均發(fā)育正常，無(wú)既往疾病史，其中鼻尖低平者34例，鼻尖肥大者7例，鼻尖偏斜者6例，輕度唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形者3例。合并有鼻背隆起不足32例，短鼻7例，駝峰鼻6例，5例鼻背正常。

2 手術(shù)方法

2.1 麻醉：均采用經(jīng)口插管全麻，并使用含有1：100 000腎上腺素生理鹽水注射液在鼻小柱切口處、鼻尖部、鼻背部和鼻中隔兩側(cè)，行局部浸潤(rùn)注射。

2.2 切口設(shè)計(jì)：均使用開(kāi)放式入路，跨鼻小柱切口設(shè)計(jì)成倒“V”形，并向鼻小柱兩側(cè)延伸與鼻翼軟骨下緣切口相連續(xù)。

2.3 鼻中隔軟骨的獲?。貉厍锌谠O(shè)計(jì)線完成皮膚切開(kāi)后，在軟骨膜上分離，暴露雙側(cè)鼻翼軟骨，分離至鼻中隔前角，切開(kāi)鼻中隔軟骨膜，分離鼻中隔軟骨，切取部分鼻中隔軟骨備用（注意在其前側(cè)及下端至少要留15mm寬的軟骨，防止術(shù)后鼻塌陷）（圖1）。

2.4 分離植入腔隙及軟骨移植：在鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間分離，直達(dá)鼻棘，根據(jù)鼻尖部情況，將所取軟骨制作成不同大小、形態(tài)的軟骨條植入，調(diào)整兩側(cè)對(duì)稱后，5-0的PDS線縫合固定，不接觸鼻棘的為固定懸浮型；向前超出鼻翼軟骨穹窿部的為延伸型；與鼻中隔固定后延伸至鼻小柱，并作鼻小柱支撐的為鼻中隔延伸型。

2.5 其它手術(shù)操作：完成鼻尖成形術(shù)，鼻背隆起術(shù)，短鼻延長(zhǎng)術(shù)、駝峰鼻截除術(shù)等。

3 結(jié)果

在50例受術(shù)者中，傷口均Ⅰ期愈合，除1例因鼻尖前突度不足而在半年后修復(fù)外，所有受術(shù)者均對(duì)治療效果滿意。

4 典型病例

某女，26歲，因?qū)Ρ峭庑尾粷M意要求手術(shù)?；颊邿o(wú)鼻部外傷及相關(guān)疾病手術(shù)史，無(wú)呼吸功能障礙。查體提示鼻尖突出度不足，鼻根、鼻背低平，鼻小柱退縮。手術(shù)使用鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物增加鼻尖突出度，并調(diào)整鼻唇角、小柱-小葉角等鼻尖相關(guān)角度，另使用游離真皮組織瓣為鼻根-鼻背移植物增加二者的高度。術(shù)后效果滿意（圖2）。

5 討論

Anderson[1]提出的鼻尖“三角架”理論是指導(dǎo)鼻尖整形的可靠依據(jù)。其認(rèn)為：兩個(gè)鼻翼軟骨的外側(cè)腳各為“三腳架”中的一個(gè)支架，兩個(gè)內(nèi)側(cè)腳結(jié)合在一起為另一個(gè)支架，鼻尖的前突度、界限及頭側(cè)、尾側(cè)旋轉(zhuǎn)可通過(guò)調(diào)整各個(gè)支架來(lái)完成。鼻尖突出的主要支撐結(jié)構(gòu)[2-4]之一是鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳，其長(zhǎng)度及強(qiáng)度對(duì)鼻尖的前突程度起著至關(guān)重要的作用。因此，對(duì)于鼻翼軟骨發(fā)育不良的東方人，想獲得滿意的鼻尖整形手術(shù)效果，就必須加強(qiáng)或者重建三腳架的結(jié)構(gòu)，而鼻小柱支撐物移植就是加強(qiáng)中間腳架的重要手段，該技術(shù)在東方人鼻尖整形中起著至關(guān)重要的作用。

5.1以鼻中隔軟骨為鼻小柱支撐移植物的優(yōu)缺點(diǎn)

5.1.1優(yōu)點(diǎn)：①鼻中隔軟骨取材部位與鼻部手術(shù)為同一個(gè)術(shù)區(qū)，取材方便，且不增加供材區(qū)；②鼻中隔軟骨與鼻翼軟骨部位接近，均為透明軟骨，具有良好的組織相容性，且鼻中隔軟骨性質(zhì)穩(wěn)定，能夠在體內(nèi)長(zhǎng)期存在而不發(fā)生并發(fā)癥、排斥等反應(yīng)；③鼻中隔軟骨自身的厚度、強(qiáng)度、彈性可加強(qiáng)或重建鼻小柱支撐，增加鼻尖部的支撐及延伸；④參考Gunter報(bào)道的鼻中隔軟骨片最大可取至25～40mm[5]，發(fā)育正常的鼻中隔軟骨可提供鼻小柱支撐等鼻尖整形所需大小的原材料；⑤鼻中隔軟骨適當(dāng)切取，基本不會(huì)對(duì)鼻部外形及功能產(chǎn)生影響，且可對(duì)鼻中隔偏曲起到良好的矯正作用。

5.1.2 缺點(diǎn)：①鼻中隔軟骨發(fā)育不足、疾病或手術(shù)史等無(wú)法提供自體鼻中隔軟骨的情況，不能應(yīng)用該植入方式；②鼻中隔軟骨提供的大小有一定限制；③鼻中隔軟骨自身強(qiáng)度、厚度及植入方式等難以對(duì)鼻尖增高、延長(zhǎng)等提供較大支撐力度；④不當(dāng)?shù)谋侵懈糗浌乔腥》绞?，可影響患者鼻部外形和功能?/p>

5.2鼻中隔軟骨切取要點(diǎn)：①鼻中隔粘膜兩側(cè)應(yīng)用含有腎上腺素的生理鹽水液腫脹注射有利于術(shù)中剝離及減少出血；②術(shù)中分離、暴露出鼻中隔前角是切取軟骨的前提；③術(shù)中右側(cè)開(kāi)口剝離后，暴露淡藍(lán)色的鼻中隔軟骨，充分剝離后打開(kāi)部分側(cè)鼻軟骨與鼻中隔軟骨的連接，暴露整個(gè)鼻中隔軟骨，觀察其形態(tài)并考慮切取大小，應(yīng)用“D”形刀沿?cái)M切開(kāi)線切開(kāi)至對(duì)側(cè)鼻中隔軟骨粘膜下，并在對(duì)側(cè)擬切除軟骨粘膜下剝離，減少剝離范圍，保持剩余鼻中隔支架軟骨膜的連續(xù)性，避免降低支架的支撐力度、鼻中隔穿孔及積液等并發(fā)癥；④鼻中隔軟骨與篩骨垂直板及犁骨之間的連接應(yīng)用剝離子行壓開(kāi)分離；⑤術(shù)區(qū)內(nèi)如單側(cè)鼻中隔粘膜破裂，可無(wú)需處理，雙側(cè)則需縫合或軟骨回置，以防止并發(fā)癥。

5.3鼻小柱支撐移植物的大?。浩淅碚撋喜o(wú)嚴(yán)格要求，但實(shí)踐中一般要求厚度不能小于1mm，否則支撐力不足；不能大于3mm，否則會(huì)出現(xiàn)鼻小柱增寬；寬度多在3～5mm；長(zhǎng)度須根據(jù)鼻尖的最終高度來(lái)定，一般在12～16mm[6]。如果需要做延伸型的鼻小柱支撐[7]，則長(zhǎng)度不能短于25mm。鼻中隔延伸型移植時(shí)，根據(jù)不同情況，移植物長(zhǎng)度和形狀會(huì)有變化，以超過(guò)鼻中隔尾端，能與鼻翼軟骨固定為宜。

5.4鼻中隔軟骨作為鼻小柱支撐移植物的植入方式：分為固定懸浮型移植、延伸型移植、鼻中隔延伸型移植三種。固定懸浮型移植是將移植物縫合到雙側(cè)內(nèi)側(cè)腳之間，加強(qiáng)內(nèi)側(cè)腳的力量，以起到穩(wěn)定、支撐鼻尖的作用。在植入的過(guò)程中，移植物在下方不能與鼻前棘接觸，一般要留一2～3mm厚的軟組織墊，使移植物隨唇部在鼻嵴上方可以來(lái)回運(yùn)動(dòng)，達(dá)到更為自然的動(dòng)態(tài)效果，同時(shí)防止移位導(dǎo)致鼻小柱偏曲。在前方，一般應(yīng)低于穹窿部2mm，術(shù)中需注意調(diào)整鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳和中間腳與移植物相適應(yīng)。但該方式隨著時(shí)間的延長(zhǎng)可能會(huì)出現(xiàn)鼻尖突出度下降，所以多在鼻尖穹窿上方使用移植物以抵消這種突出度的喪失。由于鼻中隔自身的厚度原因，較少做固定型移植，但固定式鼻小柱支撐移植物是提升鼻尖突出度最有效的方法，因?yàn)橐浦参锉还潭ǖ奖轻栈蛏项M骨前，能夠給鼻尖提供更為穩(wěn)定且強(qiáng)有力的支撐；還可幫助延長(zhǎng)鼻長(zhǎng)度。在某些情況下，如需選用鼻中隔軟骨作為固定移植物，多在鼻棘和移植物兩側(cè)加用兩片小的軟骨夾持，并進(jìn)行縫合固定，以保持移植物固定的位置位于正中。

延伸型移植與固定懸浮型移植基本類似，即可固定于鼻嵴，也可不接觸，該移植物除了協(xié)助保持鼻尖處的支撐，增加鼻尖突出度外，主要適用于需要形成合適鼻小柱-下小葉轉(zhuǎn)角的病例。通常將軟骨條中上轉(zhuǎn)折部制成帶有一定角度的植入物，但需注意最終支架結(jié)構(gòu)的鼻小柱-小葉角須控制在35°～45°。

鼻中隔延伸型移植分為三種形式，即：延伸型鼻中隔擴(kuò)展移植物、鼻中隔板條形移植物、鼻中隔尾端延伸移植物。因其具有提供鼻尖突出度、支撐作用，故列入該文的應(yīng)用研究范疇之內(nèi)，除此之外其上述三型還具有控制鼻尖的形狀、旋轉(zhuǎn)和位置等作用。上述移植方式雖然增加了鼻尖支撐及延伸等結(jié)果的穩(wěn)定性，節(jié)約了植入材料，減少了并發(fā)癥，但該方式對(duì)鼻尖的增高、延長(zhǎng)程度有限。①延伸型鼻中隔擴(kuò)展移植物與鼻背擴(kuò)展移植物類似，但長(zhǎng)度進(jìn)一步向下延伸，并在尾端增寬，向前方突起，形成一個(gè)“曲棍球棒樣外觀”，其增寬的起始位置是鼻尖上折點(diǎn)的位置，角度大小可根據(jù)皮膚厚度調(diào)整，一般為45°～60°；轉(zhuǎn)折上方應(yīng)足夠長(zhǎng)以擔(dān)負(fù)其足夠的力量，這種移植物可以在起到擴(kuò)展移植物的作用同時(shí)，增加了鼻尖的突出度，延長(zhǎng)了鼻中隔尾端；筆者的經(jīng)驗(yàn)是：在有充足的軟骨可以提供時(shí)，使用雙側(cè)的更有利于鼻中隔中線的維持，否則再使用小塊的板條進(jìn)行加固；②鼻中隔板條形移植物是一對(duì)板條形移植物，成對(duì)角狀穿過(guò)鼻中隔L形支架的尾側(cè)緣-鼻背連接處，伸入鼻尖小葉復(fù)合體中；其作用弱于第一種類型，但在軟骨量不足時(shí)亦可以使用，也可用于對(duì)單側(cè)第一種類型的加強(qiáng)；③鼻中隔尾端延伸移植物是直接附著于鼻中隔前角下緣起到延長(zhǎng)作用的軟骨片。它有時(shí)可替代鼻小柱支撐移植的作用，還可用于糾正鼻小柱退縮，鼻唇角過(guò)小。使用時(shí)注意保持鼻中隔始終應(yīng)位于正中線上。

5.5 鼻中隔軟骨移植物的固定方式：移植物的縫合固定對(duì)于保持其位置相當(dāng)重要。筆者使用紫色5-0的PDS縫合線，既便于顯示清晰，較長(zhǎng)效固定，又可被吸收。固定懸浮型、延伸型移植物在術(shù)中固定時(shí)，須將兩側(cè)鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳與移植物縫合固定一起，從而完成中間腳架的重建，需注意縫合時(shí)兩側(cè)張力的均衡，否則術(shù)后會(huì)出現(xiàn)鼻小柱歪斜，導(dǎo)致手術(shù)失敗或患者對(duì)手術(shù)效果不滿意。筆者習(xí)慣應(yīng)用5號(hào)注射針頭將兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳與移植物固定，觀察鼻小柱的位置無(wú)偏斜后，再行縫合固定，這是確保手術(shù)成功的重要步驟。對(duì)于鼻中隔延伸移植物的固定，第一類移植物在鼻中隔前角的上方縫合時(shí)，先將移植物與鼻中隔軟骨縫合固定，再把側(cè)鼻軟骨開(kāi)放段與移植物復(fù)合體縫合到一起，尾端需與鼻翼軟骨的內(nèi)側(cè)腳縫合，獲得理想的鼻尖位置、角度和高度；第二類移植物縫合于鼻中隔時(shí)，至少應(yīng)縫合三針，且形成一個(gè)三角形，以增加并保持移植物位置的穩(wěn)定性；第三類移植物使用時(shí)注意保持鼻中隔始終應(yīng)位于正中線上，一般采用“水平8字”縫合保持正中，必要時(shí)在兩側(cè)加用小的軟骨片縫合于移植物和鼻中隔尾端的兩側(cè)，保持其位置。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Anderson JR.A new approach to rhinoplasty：a five-year reappraisal[J].Arch Otolaryngol，1971，93：284.

[2]Gunter JP.Personal approach：Gunter's approach， In Gunter JP， Rhoricj RJ， Adams Jr，eds.Dallas Rhinoplasty：Nasal surgery by the Masters[M].St Louis：Quality Medical Publicating，2002：1049.

[3]洪志堅(jiān)，陳一飛.鼻頭部美學(xué)特征與解剖基礎(chǔ)[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2004，13（1）：112-113.

[4]孔曉.外鼻的整形外科應(yīng)用解剖學(xué)研究[D].[碩士學(xué)位論文].鄭州：鄭州大學(xué)，2010.

[5]Gunter JP.Augmentation rhinoplasty： dorsal onlay grafting using sheaped autogenous septal cartilage[J].Plast Reconstr Surg，1990，86：39-45.

[6]汪洋，張俊飛，牛永敢，等.鼻小柱支撐移植物在鼻尖整形中的作用[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2010，19（9）：1292-1294.

[7]Toriumi DM，Johnson CM. Open structure rhinoplasy： Featuredtechnical points and long-term follow-up [J].Facial Plast Surg Clin North Am，1993：1-22.

[收稿日期]2013-11-27 [修回日期]2014-01-21

編輯/張惠娟