高慧　郭莉　康彥玲等

[摘要]目的：總結(jié)應用以硬腭粘骨膜瓣做襯里的顳部擴張皮瓣修復全層下瞼缺損的臨床經(jīng)驗。方法：Ⅰ期手術(shù)選用50-70ml容量的擴張器埋置于顳部皮下，注水擴張2～3個月，Ⅱ期切取硬腭粘骨膜植于擴張皮瓣內(nèi)側(cè)，形成復合皮瓣，Ⅲ期取出擴張器，將預置成活的復合皮瓣修復眼瞼缺損，恢復瞼緣正常形態(tài)。結(jié)果：2008-2012年收治6例下瞼缺損患者復合皮瓣全部成活，眼瞼外觀和功能滿意。結(jié)論：以硬腭粘骨膜瓣做襯里的顳部擴張皮瓣修復全層下瞼缺損效果肯定，具有較高的臨床價值。

[關(guān)鍵詞]硬腭粘骨膜移植；下瞼全層缺損；擴張皮瓣

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0281-03

在臨床工作中經(jīng)常會見到外傷腫瘤切除術(shù)后所致的眼瞼缺損病例，其中大面積的下瞼全層缺損亦不少見。眼瞼是保護眼球的第一道屏障，且具有重要的美學特征。眼瞼缺損常導致角膜暴露和結(jié)膜炎癥，嚴重時引起角膜潰瘍甚至失明。因此，需及時修復缺損眼瞼以恢復其功能和外觀。我科近4年來共收治下瞼全層缺損病人6例，采用自體硬腭粘骨膜瓣做襯里的顳部擴張皮瓣修復取得了較好的臨床效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：2008～2012年收治6例患者，男4例女2例，年齡13～39歲，平均26歲。致傷原因：3例爆炸傷，3例車禍。 其中2例已經(jīng)行眼球摘除義眼臺植入術(shù)。其余4例入院時角膜暴露伴結(jié)膜炎。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)分三期進行。

1.2.1 第一期行顳部皮膚擴張器置入術(shù)：設(shè)計顳部發(fā)際線內(nèi)側(cè)1cm縱行切口，長約3cm。畫出顳部擴張器埋植區(qū)域。用0.25%利多卡因加1：20萬的腎上腺素局部浸潤麻醉，切開皮膚，深達顳淺筋膜，潛行分離出顳部皮下擴張器埋置腔隙，檢查無活動性出血，將已檢查無滲漏的擴張器置于腔隙內(nèi)，縫合皮膚。術(shù)后擴張器內(nèi)定期注水。2～3個月擴張完成。

1.2.2 第二期硬腭粘骨膜切取擴張皮瓣內(nèi)側(cè)植入術(shù)：術(shù)前3天，給予復方氯己啶口腔消毒液漱口。設(shè)計硬腭部切取范圍為直徑2～2.5cm半圓，局部注射0.5%利多卡因加1：20萬腎上腺素浸潤麻醉。沿設(shè)計線切開粘骨膜，自骨面掀起硬腭粘骨膜備用。暴露的上腭骨面壓迫止血。預測將要再造的下瞼瞼緣位置，沿該位置切開擴張皮膚，注意不破壞擴張器。抽出擴張器內(nèi)部分液體，將擴張皮瓣翻轉(zhuǎn)，剪除移植受床部位的包膜，骨膜面貼附受床，以可吸收線縫合于擴張皮瓣內(nèi)側(cè)面，以0號絲線間斷縫合皮膚切口，擴張器內(nèi)重新注水充盈，使粘骨膜瓣與擴張皮瓣緊密貼合。術(shù)后3天進流食，3～7天半流食。每日餐后用漱口液漱口，抗生素靜點3天預防感染。硬腭部殘留創(chuàng)面1周后有粘膜上皮再生覆蓋。術(shù)后2周粘骨膜瓣成活。硬腭粘骨膜移植區(qū)示意圖見圖1。

1.2.3 第三期行擴張器取出加復合擴張皮瓣轉(zhuǎn)移下瞼缺損修復術(shù)：Ⅱ期術(shù)后2周行3期手術(shù)。患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，切除下瞼殘端約1mm瘢痕組織。可見下瞼板缺失，殘留部分瞼結(jié)膜，將結(jié)膜組織與皮膚徹底松解。根據(jù)下瞼緣位置，設(shè)計擴張復合組織瓣，其遠端為已預置粘骨膜用以替代瞼板和瞼結(jié)膜。取出擴張器，將復合皮瓣轉(zhuǎn)移至下瞼缺損部位，切除其能覆蓋的瘢痕及正常皮膚，粘骨膜下端與殘留瞼結(jié)膜縫合，上端與擴張皮瓣的皮緣縫合，此處的粘膜應略高于皮膚，使新形成的瞼緣不至內(nèi)卷刺激角膜。再造瞼緣后層粘膜下組織與眶外壁骨膜縫合固定，前層皮下組織與鼻骨骨膜縫合固定，防止再造眼瞼回縮影響眼瞼形態(tài)。7-0無損傷線間斷縫合皮膚層。術(shù)后抗生素靜點3天預防感染。術(shù)后7天拆線。典型病例如圖2。

2 結(jié)果

6例患者擴張復合組織瓣成活良好，硬腭切取粘骨膜處愈合情況好。隨訪3～12個月皮瓣質(zhì)地、色澤與健側(cè)無明顯差異。眼裂閉合良好，眼內(nèi)炎癥消退。6個月后面部瘢痕不明顯。

3 討論

眼瞼是由前層的皮膚和肌肉組織，后層的瞼板和結(jié)膜組織構(gòu)成[1]。以往報道前層的替代物有眼周轉(zhuǎn)移皮瓣，眼周擴張皮瓣，帶血管蒂的島狀皮瓣等[5-8]。但存在眼周附加切口所致瘢痕明顯，皮膚擴張過程加重眼球暴露，及手術(shù)操作難度大等問題。后層的替代物有保存的同種異體瞼板、鼻中隔軟骨鼻粘膜復合移植片、異體鞏膜、耳郭軟骨、口腔粘膜及硬腭粘膜等[2-4]，但由于存在術(shù)后排異、眼瞼組織肥厚、植片攣縮、穩(wěn)定性及支撐性較差等問題。

筆者采用的以硬腭粘骨瓣膜做襯里的顳部擴張皮瓣修復下瞼全層缺損，與以往報道的下瞼重建有了進一步的改進。①采用顳部皮膚作為供區(qū)進行Ⅰ期擴張；擴張期間不會加重殘留下瞼的外翻，可擴的皮膚量充裕，擴張后成功轉(zhuǎn)移，附加切口不明顯，也不易出現(xiàn)再造下瞼的外翻；②選用硬腭粘骨膜重建眼瞼后層結(jié)構(gòu)。硬腭粘膜上皮替代瞼結(jié)膜，粘膜下的結(jié)締組織及骨膜結(jié)構(gòu)致密與瞼板相似，作為瞼板替代物，可以很好地起到支撐作用[9]；根據(jù)以往做腭裂手術(shù)的經(jīng)驗，上腭粘膜連同骨膜一同掀起，殘留的上腭骨面可以在一周內(nèi)被粘膜上皮爬生覆蓋；所以，筆者切取上腭粘骨膜作為上瞼后層替代組織，既可以增強眼瞼的支撐力度，殘留的上腭骨面也可完全自愈；③筆者術(shù)中先行將粘骨膜植于擴張好的皮瓣內(nèi)側(cè)面，植入后擴張器重新注水充盈，既可使置入的粘骨膜與擴張皮瓣緊密貼合并保持適度的壓力，保證了粘骨膜的完全成活，又可使植入的粘骨膜隨擴張器的弧度形成與眼球弧度一致的弧形外形，便于與眼球的貼合，確保了眼瞼重建手術(shù)的成功。

綜上所述，以硬腭粘骨瓣做襯里的顳部擴張皮瓣修復下瞼全層缺損，療效確切，修復的眼瞼功能良好，外觀正常，眼周無明顯瘢痕，供區(qū)組織量充裕，值得推廣。

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[收稿日期]2013-12-11 [修回日期]2014-02-07

編輯/張惠娟