眭云鵬　簡(jiǎn)雪平　馬麗等

[摘要]目的：探討下瞼緣切口入路組織瓣聯(lián)合自體脂肪轉(zhuǎn)移修復(fù)顴部軟組織凹陷畸形的方法。方法：根據(jù)凹陷部位可采用兩種修復(fù)方法：①凹陷部位在顴脂墊以上：采用下瞼緣切口入路，松解瘢痕攣縮的眼輪匝??；褥式縫合兩斷端，釋放眶隔內(nèi)脂肪；填充在凹陷區(qū)皮下眼輪匝肌與眶隔之間，縫合固定；②凹陷部位在顴脂墊區(qū)域時(shí)：采用下瞼緣切口入路，剝離到凹陷區(qū)域皮下；充分松解深層的瘢痕粘連組織，拉攏周?chē)窘M織、筋膜等形成軟組織瓣，褥式縫合。結(jié)果：術(shù)后隨訪6月～2年，11例患者對(duì)外形和功能滿(mǎn)意。顴部軟組織凹陷畸形基本消失。結(jié)論：下瞼緣切口入路組織瓣聯(lián)合自體脂肪轉(zhuǎn)移是修復(fù)顴部小面積軟組織凹陷畸形的有效方法之一。

[關(guān)鍵詞]下瞼緣；凹陷畸形；顴脂墊；組織瓣

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）04-0272-04

顴部軟組織凹陷畸形給人以衰老憔悴的感覺(jué)，失去了青春光彩，嚴(yán)重影響他們的美觀與社會(huì)交際。引起顴部軟組織凹陷畸形的原因有：面部萎縮，面部手術(shù)去除組織過(guò)多引起，外傷或感染引起，面部軟組織發(fā)育不良。本組患者均為外傷或感染后顴部軟組織出現(xiàn)凹陷畸形，形成原因是局部肌肉攣縮畸形，瘢痕粘連牽拉周?chē)M織及皮膚導(dǎo)致顴部凹陷，影響面部外觀。顴部凹陷的修復(fù)原則主要是組織充填，恢復(fù)容量及正常的解剖結(jié)構(gòu)。我科自2009年以來(lái)采用下瞼緣皮膚切口，通過(guò)組織瓣聯(lián)合自體脂肪轉(zhuǎn)移法修復(fù)了11例外傷或感染引起的顴部軟組織凹陷畸形，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組共11例求美者。男性3例，女性8例；其中，外傷8例，感染3例，年齡23～58歲，平均年齡35.0歲。臨床表現(xiàn)為不同程度的顴部軟組織凹陷畸形，伴或不伴皮膚顯露性瘢痕、瞼袋，凹陷形狀呈圓形、橢圓形或溝槽狀，凹陷面積為0.8cm×1cm～1cm×4cm，就診時(shí)間為傷后1～29年。經(jīng)CT檢查均無(wú)顴骨骨折，無(wú)瘢痕體質(zhì)或凝血障礙者。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備與醫(yī)患溝通：術(shù)前仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，囑避開(kāi)月經(jīng)期，停用類(lèi)固醇激素、擴(kuò)血管和抗凝血藥物，嚴(yán)格控制心臟病、高血壓、糖尿病等疾病后再行手術(shù)。向患者詳細(xì)交代手術(shù)方法和術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，拍照存檔；并簽署患者知情同意書(shū)。

2.2 手術(shù)設(shè)計(jì)：患者取平臥位，用美蘭沿下瞼緣睫毛下1mm，由內(nèi)眥向外眥方向畫(huà)線，自下淚點(diǎn)下方開(kāi)始，平行于下瞼緣，到外眥角時(shí)，畫(huà)線改為順著相當(dāng)于上瞼緣向下延伸的曲線方向，直達(dá)眶緣，長(zhǎng)度約1cm。對(duì)顴部凹陷區(qū)域的位置和范圍畫(huà)線，為手術(shù)中的組織填充提供定位指示。

2.3 手術(shù)步驟：局部浸潤(rùn)麻醉后，沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)，用細(xì)齒鑷夾起皮膚，瞼緣縫一牽引線，充分暴露視野，眼科小剪刀伸入切口，在眼輪匝肌淺面潛行剝離達(dá)整個(gè)眶下緣，根據(jù)凹陷部位可采用兩種方法修復(fù)。2.3.1凹陷部位在顴脂墊以上：在凹陷處皮下松解與周?chē)M織粘連、瘢痕攣縮的眼輪匝肌，銳性分離斷裂兩側(cè)的眼輪匝肌，形成兩個(gè)肌肉瓣，縫合兩側(cè)的眼輪匝肌瓣；在切口下方0.5cm處水平方向剝離眼輪匝肌，顯露眶隔，眼科剪剪開(kāi)眶隔膜和脂肪包膜，輕壓眼球，迫使眶隔內(nèi)脂肪疝出，用止血鉗夾住疝出的脂肪組織，用剪刀剪除，電凝止血。然后再使眶隔脂肪恢復(fù)原位，把取出的脂肪組織按估計(jì)量平鋪在凹陷區(qū)皮下（即縫合好的眼輪匝肌瓣深面與眶隔之間），褥式縫合固定，并將其修剪平整。

2.3.2 凹陷位于顴脂墊區(qū)：充分松解顴脂墊區(qū)深層瘢痕粘連的組織，拉攏周?chē)窘M織、筋膜等形成軟組織瓣，褥式縫合。然后再向上外側(cè)方向牽拉皮瓣，使病人直視向上，將皮膚展平，與切口主線自然對(duì)合，先在外眥角創(chuàng)緣處固定縫合1針，超過(guò)瞼緣的皮膚及畫(huà)線以上外側(cè)三角皮膚予以切除，使皮瓣邊緣與切口線皮膚完整對(duì)合，然后連續(xù)縫合余下的創(chuàng)口。

2.4 術(shù)后處理：切口外涂金霉素眼膏，紗布包扎，術(shù)區(qū)制動(dòng)1周，減少或避免周?chē)∪獾幕顒?dòng)；術(shù)后定期隨訪、照相，與術(shù)前進(jìn)行對(duì)比。

3 結(jié)果

3.1 本組11例患者，切口均為Ⅰ期愈合，無(wú)感染，術(shù)中出血少，術(shù)區(qū)有輕微腫脹，無(wú)血腫。隨訪6月～2年，顴部凹陷、溝槽畸形基本得以矯正，皮膚切口不明顯，術(shù)區(qū)質(zhì)地柔軟，面部形態(tài)自然，外觀基本對(duì)稱(chēng)，同時(shí)保證了局部的功能不受影響，作面部表情時(shí)無(wú)凹陷畸形出現(xiàn)，11例患者基本滿(mǎn)意。

3.2 典型病例：某女，36歲，患者緣于6歲時(shí)摔傷導(dǎo)致左眼輪匝肌斷裂，肌肉攣縮畸形，瘢痕粘連牽拉周?chē)M織及皮膚導(dǎo)致顴部凹陷，傷后自然愈合，未曾治療過(guò)，患者顴部無(wú)顯露性瘢痕。隨著年齡的增長(zhǎng)，逐漸出現(xiàn)患側(cè)瞼袋，健側(cè)無(wú)瞼袋。筆者認(rèn)為可能是外傷造成眼輪匝肌、眼輪匝肌支持韌帶[1]斷裂，使下瞼支持結(jié)構(gòu)薄弱、松弛、張力減退，眶內(nèi)脂肪量與下瞼支持結(jié)構(gòu)之間的正常平衡狀態(tài)遭到破壞，眶隔內(nèi)脂肪疝出形成瞼袋，出現(xiàn)面部表情時(shí)凹陷加深（圖3），屬于運(yùn)動(dòng)畸形。入院查體見(jiàn)顴部有一面積約1cm×4cm的溝槽凹陷，無(wú)皮膚瘢痕（圖1）。局部浸潤(rùn)麻醉后，采用下瞼緣切口，在顴部凹陷處皮下松解與周?chē)M織粘連、攣縮畸形的眼輪匝肌，銳性分離斷裂兩側(cè)的眼輪匝肌，形成兩個(gè)肌肉瓣，褥式縫合兩端的眼輪匝肌瓣（圖5、圖6），取患側(cè)眶隔內(nèi)脂肪組織按估計(jì)量平鋪在凹陷區(qū)皮下（即縫合好的眼輪匝肌瓣深面與眶隔之間），并縫合固定在其表面。術(shù)后隨訪6個(gè)月，溝槽凹陷消失，無(wú)明顯瘢痕，顴部豐滿(mǎn)，形態(tài)自然，效果良好，作面部表情時(shí)無(wú)凹陷畸形出現(xiàn)（圖2、圖4）。

4 討論

4.1 目前對(duì)顏面部軟組織凹陷畸形的修復(fù)方法有多種。

4.1.1自體脂肪顆粒注射：優(yōu)點(diǎn)有：來(lái)源豐富，技術(shù)操作簡(jiǎn)單，無(wú)異物排斥反應(yīng)，形態(tài)好，質(zhì)感好，手感好，易于塑形[2]。缺點(diǎn)有：可能會(huì)出現(xiàn)感染、硬結(jié)、液化壞死、脂肪栓塞等，這是最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]；此外術(shù)后面部可能不對(duì)稱(chēng)；脂肪會(huì)被吸收以及成活率不穩(wěn)定[2]。2001年Zuk[4]等的脂肪來(lái)源干細(xì)胞的發(fā)現(xiàn)和2003年Yoshimura[5]等的細(xì)胞輔助脂肪移植術(shù)的提出為面部軟組織凹陷的修復(fù)帶來(lái)了新的技術(shù)，劉曉燕[6]等首先運(yùn)用脂肪源性干細(xì)胞輔助脂肪移植治療顏面部軟組織凹陷畸形。雖然滿(mǎn)意率達(dá)93%，它可能促進(jìn)移植脂肪的存活，突破脂肪移植臨床應(yīng)用的瓶頸，但是仍然存在很多缺點(diǎn)，例如，移植后血運(yùn)的重建，細(xì)胞的存活與增殖等仍然是主要的問(wèn)題，此外樣本量太小，缺乏更為客觀的組織學(xué)證據(jù)，分離提取等存在技術(shù)問(wèn)題。

4.1.2 自體真皮與自體脂肪顆粒結(jié)合真皮瓣：曾東[7]等采用自體真皮組織瓣修復(fù)面中部凹陷，譚章梅[8]等應(yīng)用自體脂肪顆粒結(jié)合真皮瓣修復(fù)面部凹陷，雖然都取得一定效果，但是這兩種方法取材受限，都是以損傷其它部位組織為代價(jià)的。

4.1.3 瘢痕組織瓣：牙祖蒙[9]等采用去上皮的瘢痕組織瓣修復(fù)面部凹陷畸形，缺點(diǎn)：質(zhì)硬，手感不好，取材受限。

4.1.4假體材料主要有硅膠、膨體聚四氟乙烯、玻尿酸等，缺點(diǎn)有費(fèi)用高昂、易發(fā)生排斥反應(yīng)、易感染，質(zhì)地和組織相容性差，手感欠佳[10]。

4.2 眼輪匝肌表面脂肪很少，眼輪匝肌下緣到鼻唇溝的皮膚深方為多脂區(qū)，皮下脂肪豐富，顴脂肪墊位于皮膚和SMAS筋膜之間，外上頂點(diǎn)位于顴突，內(nèi)上頂點(diǎn)位于內(nèi)眥部下方，最下頂點(diǎn)位于口角外上方，上界位于眼輪匝肌眶部與瞼部交界處略下處，與眼眶下緣基本平行，內(nèi)側(cè)界為鼻唇溝，外側(cè)界從顴骨和顴弓交界到達(dá)口角外上方。顴脂肪墊與其淺面的皮膚連接緊密[11]，顴脂墊的解剖結(jié)構(gòu)對(duì)修復(fù)顴部凹陷畸形很重要，對(duì)于顴脂墊以上區(qū)域的凹陷由于眼輪匝肌表面脂肪很少，所以筆者采取眼輪匝肌瓣聯(lián)合眶隔脂肪的方法修復(fù)；對(duì)于凹陷位于顴脂墊區(qū)域的畸形，由于局部有充足的脂肪組織，因此筆者采取局部皮下組織瓣法修復(fù)。

4.3 外傷或感染后局部肌肉瘢痕攣縮畸形，粘連牽拉周?chē)M織及皮膚導(dǎo)致顴部凹陷。外傷或感染造成的軟組織凹陷，解決深層的瘢痕粘連很重要，加固修復(fù)周?chē)∪饧敖M織，進(jìn)行脂肪組織充填，這樣既可以治療凹陷畸形，同時(shí)也可以預(yù)防皮膚與深層組織的再次瘢痕粘連； 血供是脂肪顆粒成活的關(guān)鍵，凹陷區(qū)皮下由于瘢痕攣縮粘連，血供往往不是很好，這制約著脂肪顆粒注射的效果。脂肪顆粒注射填充凹陷往往沒(méi)有修復(fù)與加固皮下組織，可能會(huì)造成瘢痕粘連、凹陷的再次發(fā)生，脂肪顆?？赡軙?huì)局部堆積加重凹陷。其它的一些修復(fù)方法存在排斥反應(yīng)、損傷大、易感染、易過(guò)敏等不足之處。皮膚切口的選擇對(duì)手術(shù)效果很關(guān)鍵，與傳統(tǒng)的局部切開(kāi)修復(fù)后遺留術(shù)區(qū)瘢痕不同，筆者選擇的下瞼緣切口很隱蔽，術(shù)后無(wú)顯露性瘢痕，對(duì)患者來(lái)說(shuō)是比較理想且愿意接受的手術(shù)方式，組織損傷少，出血少；對(duì)中老年患者此手術(shù)在矯正顴部軟組織凹陷畸形的同時(shí)也矯正了患者的瞼袋和下瞼皮膚松弛，具有除皺的效果。兩種手術(shù)方法加強(qiáng)了下瞼前壁、顴部的張力，恢復(fù)了眼輪匝肌及顴部周?chē)纳砥琳?。此外這兩種手術(shù)還具有供區(qū)與受區(qū)鄰近，易于轉(zhuǎn)移，供區(qū)無(wú)術(shù)后瘢痕等優(yōu)點(diǎn)。但是，手術(shù)中的脂肪組織來(lái)源于眶隔內(nèi)和顴脂墊的脂肪，量有限，不能修復(fù)大面積的凹陷，只能修復(fù)小面積凹陷畸形；術(shù)后易造成下瞼退縮，下瞼外翻等并發(fā)癥。手術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①避免損傷眶下神經(jīng)和血管；②眶隔內(nèi)的脂肪不可取出過(guò)多，否則易導(dǎo)致出現(xiàn)下瞼凹陷；③青年人下瞼緣可不用去皮。

4.4 下瞼緣切口入路組織瓣聯(lián)合自體脂肪轉(zhuǎn)移法修復(fù)顴部小面積凹陷畸形比傳統(tǒng)的修復(fù)方法有更多的優(yōu)點(diǎn)：不僅能修復(fù)凹陷，還可以修復(fù)與加固下瞼支持結(jié)構(gòu)，預(yù)防粘連凹陷再次發(fā)生，內(nèi)外兼修，對(duì)中老年人還可以祛除瞼袋，具有除皺緊膚的作用，可謂一舉三得，基本達(dá)到無(wú)皮膚切口，無(wú)顯露性瘢痕，動(dòng)態(tài)與靜態(tài)外觀得到最大改善。

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[收稿日期]2013-12-15 [修回日期]2014-02-07

編輯/張惠娟