袁德品　代濤

[摘要]目的：觀察應用皮膚切削術治療胸背部巨痣的臨床效果，探討治療巨痣較為有效的方式。方法：于巨痣部位以切削方式削除黑色素痣病變組織，繼發(fā)創(chuàng)面以愈邦（納米銀抗菌醫(yī)用敷料）覆蓋，術后逐層揭去外層敷料，直至創(chuàng)面愈合，愈后綜合抗瘢痕治療。結果：胸背部巨痣可一次性手術完成，創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，愈后無明顯瘢痕增生或攣縮，皮膚色澤及彈性可。結論：應用皮膚切削術治療胸背部巨痣手術次數(shù)少，無需植皮。

[關鍵詞]巨痣；切削；植皮；瘢痕；胸背

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0270-03

胸背部巨痣常面積巨大，較普通黑色素痣惡變率明顯提高，甚至發(fā)生在兒童時期[1]，因此巨痣的治療極為必要。胸背部巨痣傳統(tǒng)治療方法中，以分次切除皮片移植術最為常見，然而皮源缺乏、住院費用高、以及供皮區(qū)繼發(fā)瘢痕等后遺癥亦對患者影響巨大。本科室自2010年7月～2013年5月對6例胸背部巨痣患者應用皮膚切削術修復治療，無需植皮，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共6例，男性2例，女性4例，年齡最小3.5歲，最大25歲，平均12歲；所有巨痣患者均符合診斷標準[1]；病變均位于胸背部；面積：12cm×10cm～20cm×24cm；均未接受其它方式的治療，無合并癥；入院時巨痣表面皮膚均無破潰及滲出物。術后病理：皮內痣4例，混合痣2例。

2 治療方法

2.1手術方法

2.2.1 經(jīng)氣管插管全麻后，局部以1：200 000腎上腺素鹽水皮下注射，于巨痣邊緣向正常皮膚外擴約1～2mm以電動取皮刀切削皮膚至真皮乳頭層，以繼發(fā)創(chuàng)面無肉眼可見黑色病變組織殘留為準，黑色病變殘留處以滾軸取皮刀再次局部修整。巨痣切削后創(chuàng)面，抗生素鹽水沖洗，檢查無活動性出血后，以愈邦（納米銀抗菌醫(yī)用敷料）覆蓋于創(chuàng)面，外層以抗生素鹽水紗布及無菌敷料覆蓋，加壓固定。

2.3 術后處理：術后應用抗炎、止血等藥物對癥治療，紅外線照射，同時，注意局部制動。術區(qū)于術后第5天換藥，此后給予半暴露，逐層揭去敷料，內層敷料自然脫落直至創(chuàng)面愈合。創(chuàng)面愈后以膠原美皮護外貼、復方肝素鈉尿囊素凝膠等軟膏外用，同時以彈力繃帶固定6個月以上，綜合抗瘢痕治療，預防瘢痕增生。

3 結果

本組所有巨痣患者創(chuàng)面均Ⅰ期愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。創(chuàng)面均無明顯瘢痕增生或攣縮，皮膚色澤及彈性與創(chuàng)周正常皮膚較接近，外觀較之前明顯改善。典型病例如圖1～4。

4 討論

胸背部巨痣面積巨大，且可合并神經(jīng)纖維瘤[2]、血管瘤[3]等多種疾病，具有較高的惡變率[4]。其治療尤為必要，非手術療法包括液氮冷凍、激光、電解、電烙、高頻電刀以及三氯醋酸、石碳酸等化學腐蝕法，其原理是用各種不同方法使病變局部組織破壞，并逐漸脫落，靠周圍組織再生修復。傳統(tǒng)上仍以分次切除后行皮片移植為主的手術治療[5-6]，因不論色素痣類型和面積大小均可適用，切下組織還可以進一步做病理檢查，療效穩(wěn)定可靠。然而，巨痣常存在皮源選擇困難、住院費用高，以及遺留供皮區(qū)瘢痕等相關并發(fā)癥。胸背部巨痣因面積較大，因出血量及病人耐受性等因素，常需要多次手術。因此，一方面，手術次數(shù)的增多，患者所受創(chuàng)傷便多一層，也必然會使病人花費增加；另一方面，多次手術后病人常遺留多處供皮區(qū)不同程度的瘢痕增生或攣縮，盡管供皮區(qū)可在大腿、背臀部等相對隱蔽部位，仍增加了暴露機會，給患者造成一定程度的心理負擔。

欒杰等[7]及洪帆等[8]探索以滾軸取皮刀切削巨痣，避免了供皮區(qū)的相關并發(fā)癥，臨床效果較好，為巨痣治療提供了一個新的思路。然而，滾軸取皮刀不易控制，切削過淺，常不能徹底切除巨痣，且形成刺激因素，容易復發(fā)，以及可否增加惡變幾率有待觀察；切除過深，創(chuàng)面不易愈合，愈后常有不同程度的瘢痕增生以及有別于周圍皮膚顏色等缺點。電動取皮刀易于操作，調整好刻度后不易在切削過程中改變，其切削層次較均一，繼發(fā)創(chuàng)面相對整齊，而病變部位稍深處以滾軸取皮刀適當修整，便盡可能多的削除病變組織。

筆者以腎上腺素鹽水皮下注射，再行皮膚切削術，出血較少，可一次性削除胸背部全部的巨痣病變組織，減少了患者的手術次數(shù)，患者花費明顯降低。局部病變組織層次較深時，因創(chuàng)面不易愈合，稍許殘留，后期根據(jù)愈合情況必要時可行切除縫合等手術治療，但創(chuàng)傷已較傳統(tǒng)方法明顯減輕。

納米銀抗菌醫(yī)用敷料具有廣譜、強力、長效的殺菌作用，改善微循環(huán)，親水性好，對人體無刺激無不良反應， 且具有極強的滲透性，能較好地促進肉芽組織生長[9]。巨痣切削后的創(chuàng)面滲出液被納米銀抗菌醫(yī)用敷料吸收后，向外滲出，在烤燈等方式作用下，細菌的整體生長環(huán)境破壞，使創(chuàng)面免于感染，創(chuàng)面上皮化速度加快，直至愈合。愈后注意積極綜合抗瘢痕治療[10]。

應用皮膚切削術治療胸背部巨痣，手術次數(shù)少，無需植皮，節(jié)約皮源，避免了多余創(chuàng)面及供皮區(qū)瘢痕等后遺并發(fā)癥，且外觀明顯改善，給整形外科治療巨痣提供了一個新的思路。然而，巨痣切削后皮膚色澤和正常皮膚仍存在一定程度的差異，常需要多次的修整使之與正常皮膚較為接近。同時，創(chuàng)面愈后亦有不同程度的瘢痕增生，皮膚切削的刺激有無增加惡變率及復發(fā)率有待觀察，術前和患者及家屬應做好充分的溝通。因此，應用皮膚切削術治療巨痣亟需進一步探討與研究，促進其治療水平的提高。

[參考文獻]

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[8]洪帆，黃巖，汪麗玲，等.斷層皮片切削法在巨痣治療中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2010，19（10）： 1417-1419.

[9]汪學萍，閔麗平.愈邦治療潰瘍期壓瘡的療效觀察[J].中外醫(yī)學研究，2011，9（16）：108-109.

[10]代濤，袁德品，王肖蓉，等.頭面部巨痣的整形外科治療[J].中國美容醫(yī)學，2011，20（1）：22-24.

[收稿日期]2013-12-13 [修回日期]2014-01-23

編輯/張惠娟