鄭大偉 黎章燦 許立等

[摘要]目的：總結(jié)橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣在手指創(chuàng)面修復中的應(yīng)用方法及療效。方法：2012年11月～2013年5月，收治9例手指創(chuàng)面患者，其中男5例，女4例；年齡13～68 歲，平均42.5歲。致傷原因：機器擠壓傷4例，壓砸傷4例，熱壓傷1例。致傷部位：均為手指，其中拇指1例，示指4例，中指3例，環(huán)指1例，小指2例，指掌側(cè)創(chuàng)面5例，指背側(cè)創(chuàng)面4例，創(chuàng)面范圍1.5cm×3cm～3.0cm×7cm，單純皮膚軟組織缺損1 例，其余均伴指骨骨折、肌腱損傷、血管神經(jīng)等損傷，急診一期手術(shù)5例，延遲手術(shù)4 例；然后采用大小為2.0cm×3.5cm～3.5cm×7.5cm的橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復缺損；供區(qū)直接縫合。結(jié)果：術(shù)后皮瓣完全成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合；供區(qū)切口Ⅰ期愈合。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.5月。皮瓣不臃腫，顏色及質(zhì)地與周圍正常皮膚相似，手指外形滿意。手指恢復部分淺感覺，術(shù)后6月，按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準中拇、手指再造功能評定試用標準評定，獲優(yōu)7例，良1例，中1例，差0例，優(yōu)良率88.89%。結(jié)論：橈動脈掌淺支腕橫紋游離皮瓣具有術(shù)后功能、外觀良好的優(yōu)點，是修復手指創(chuàng)面的理想方法之一。

[關(guān)鍵詞]橈動脈掌淺支；腕部掌側(cè)橫行皮瓣；游離移植

[中圖分類號]R622 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2014）04-0263-04

手指皮膚軟組織缺損創(chuàng)面在手外科臨床實踐中常見，其修復方法多樣，隨著社會發(fā)展，人們對其修復提出更高要求，要求兼顧功能與美觀。2012年11月-2013年5月筆者設(shè)計以橈動脈掌淺支為血管蒂的腕橫紋皮瓣游離移植修復手指創(chuàng)面9例，獲得了滿意的效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料：本組男5例，女4例；年齡13～68 歲，平均42.5歲。致傷原因：機器擠壓傷4例，壓砸傷4例，熱壓傷1例。致傷部位：均為手指，其中拇指1例，示指4例，中指3例，環(huán)指1例，小指2例，指掌側(cè)創(chuàng)面6例，指背側(cè)創(chuàng)面3例，創(chuàng)面范圍1.5cm×3cm～3.0cm×7cm，單純皮膚軟組織缺損1 例，其余均伴指骨骨折、肌腱損傷、血管神經(jīng)等損傷，急診一期手術(shù)5例，延遲手術(shù)4 例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 受區(qū)處理：患者取平臥位，采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，于氣囊止血帶下手術(shù)。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，伴有指骨骨折或肌腱、血管、神經(jīng)損傷者，根據(jù)傷情予以骨骨折復位克氏針內(nèi)固定，分別以KESSLER法和“8”字縫合法修復屈伸肌腱，外膜縫合法修復指神經(jīng)。根據(jù)創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面較清潔可一期皮瓣修復，繼續(xù)顯露指固有動脈、神經(jīng)，確定動脈搏動通血良好，則可行皮瓣修復；如創(chuàng)面挫傷污染嚴重，則延期手術(shù)。

1.2.2 設(shè)計皮瓣：皮瓣設(shè)計的點、線、面：①點：橈動脈掌淺支在手舟骨結(jié)節(jié)附近有分支進入皮瓣，此為皮瓣設(shè)計的關(guān)鍵點；②線：通過手舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)1cm與腕橫紋的平行線，以此線作皮瓣的縱軸線；③面：以皮瓣縱軸線各旁開1.5～2 cm 左右，視皮膚松緊程度，以供區(qū)能直接閉合為最大切區(qū)面積。橈骨莖突近側(cè)2cm橈動脈搏動處與舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣連線為血管蒂投影線，投影線在舟骨結(jié)節(jié)近側(cè)1cm 處為穿皮點，結(jié)合術(shù)前彩色多普勒定位，以穿皮點為皮瓣中心，按缺損面積放大10%設(shè)計皮瓣。

1.2.3 切取皮瓣：臂叢麻醉下不驅(qū)血上止血帶，先于皮瓣近側(cè)切開，保留足夠長度的皮下靜脈，于近端切斷結(jié)扎，顯露橈動脈，于其尺側(cè)細心分離顯露掌淺支，于掌長肌腱淺層向遠端分離掀起皮瓣，確認其血管皮支入皮，皮瓣可攜帶分布其中的正中神經(jīng)掌淺支或橈神經(jīng)淺支，沿設(shè)計線切口皮瓣周邊，遠近側(cè)皮下靜脈均予保留，松止血帶確定皮瓣血運良好，切斷結(jié)扎血管蒂，切下皮瓣。

1.2.3 移植皮瓣：縫合固定皮瓣邊緣與受區(qū)皮緣，顯微鏡下端端吻合皮瓣蒂部掌淺支至指固有動脈近端，皮瓣皮下靜脈與指背皮下靜脈吻合，皮瓣蒂部伴行靜脈較細，視血管條件有時也可吻合。皮瓣可攜帶分布其中的正中神經(jīng)掌淺支或橈神經(jīng)淺支與受區(qū)指固有神經(jīng)或其背側(cè)支吻合。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后患指抬高制動，燈烤保溫，常規(guī)給預防感染、抗凝、解痙、消腫治療1周。積極行患指功能鍛煉。

2 結(jié)果

1例皮瓣遠端部分壞死，換藥后自行愈合；其余皮瓣術(shù)后均順利成活，切口Ⅰ期愈合；供區(qū)植皮均順利成活。術(shù)后患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均8.5月。皮瓣顏色及質(zhì)地與周圍皮膚相似，外觀不臃腫，外形滿意。手指恢復部分淺感覺，術(shù)后6月，按中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準中拇、手指再造功能評定試用標準[1]評定，獲優(yōu)7例，良1例，中1例，差0例，優(yōu)良率88.89%。

3 典型病例

某女，31歲。因機器壓傷致右環(huán)指出血、活動受限2h入院。檢查：右環(huán)指末節(jié)指腹皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，面積約1.5 cm×3.0cm，指骨外露。急診于臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下行創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，缺損大小為1.6cm×3.1cm，采用大小為1.8 cm×3.5cm的橈動脈掌淺支腕橫紋皮瓣游離移植修復創(chuàng)面。供區(qū)直接縫合。術(shù)后2周拆線后進行主、被動功能鍛煉。術(shù)后皮瓣順利成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合；供區(qū)切口Ⅰ期愈合。術(shù)后獲隨訪12個月，患指外形優(yōu)良，外形功能滿意；供區(qū)切口瘢痕輕微，腕關(guān)節(jié)活動正常（圖1）。

4 討論

4.1 手術(shù)方式的選擇：手部組織解剖解剖精細、復雜，是除面部之外另一個暴露部位，具有社交功能，一旦缺損后治療難以復原，加之患者對治療結(jié)果期望值的增高等，都是手外科醫(yī)生面臨的新的挑戰(zhàn)。

手指創(chuàng)面修復方法多樣，傳統(tǒng)的腹部帶蒂皮瓣特別是髂腹股溝皮瓣具有實用、安全的特點[2]，但存在需強制體位，需二期手術(shù)，皮瓣臃腫，無法重建感覺等缺點[3]；局部島狀皮瓣轉(zhuǎn)移，包括以指動脈或指動脈背側(cè)血管鏈為蒂的島狀皮瓣[4-6]，增加手部損傷及瘢痕攣縮，隨著人們生活水平的提高，對此點更加關(guān)注，筆者一般不主張行手局部皮瓣轉(zhuǎn)移。

游離組織移植具有供區(qū)損傷小，術(shù)后外觀好的特點，新近有學者主張其是手部組織缺損的首選方法[7]，筆者贊同此觀點。筆者體會，只要顯微外科技術(shù)過關(guān)，游離移植成活率與帶蒂轉(zhuǎn)移相似甚至更高。結(jié)合患者要求及術(shù)者技術(shù)水平，通過充分的術(shù)前醫(yī)患溝通，游離皮瓣移植可謹慎作為首選術(shù)式。

常用的游離皮瓣供區(qū)可選擇范圍較大，包括趾腹側(cè)方皮瓣、前臂骨間背側(cè)皮瓣、尺動脈腕上支游離皮瓣，但均存在供區(qū)損傷大、供區(qū)遺留顯著瘢痕、易發(fā)生血管危象等不足[8-10]。

2003年Sakai首次報道橈動脈掌淺支皮瓣橫行皮瓣臨床應(yīng)用[11]，因其損傷小、術(shù)后外觀好，臨床應(yīng)用漸多。

4.2 皮瓣解剖學基礎(chǔ)：解剖研究顯示，腕部橈動脈掌淺支恒定出現(xiàn)，自橈動脈主干橈側(cè)發(fā)出，其體表投影點，一般為遠腕橫紋近側(cè)1～2cm ，極少超過3cm，平均為18mm[12]，發(fā)出后斜向舟骨結(jié)節(jié)尺側(cè)緣走行，于大魚際深筋膜下潛行至手掌組成掌淺弓。其起始處的平均外徑為（1.40±0.22）mm，于舟骨結(jié)節(jié)水平平均外徑為（1.10±0.12）mm[13]，平均外徑0.9～1.4mm[12]，與指動脈直徑相匹配。自起始處至舟骨結(jié)節(jié)水平走行過程中發(fā)出2～5 支粗細不等的分支營養(yǎng)腕部掌側(cè)皮膚，分支直徑0.10～0.50mm，平均0.36 mm[14]，該皮支的存在是皮瓣設(shè)計的解剖學基礎(chǔ)。

皮瓣靜脈回流有橈動脈掌淺支伴行靜脈及真皮下淺靜脈2 套系統(tǒng)。橈動脈掌淺支有2條伴行靜脈，直徑0.70～1.20mm，平均1.04 mm。皮瓣淺表靜脈豐富（2～5支），平均4.00cm；直徑1.10～2.50mm，平均1.39 mm[14]。

4.3 手術(shù)注意事項

4.3.1 術(shù)前行彩色多普勒超聲檢查，了解蒂部血管及穿支情況，并檢查受區(qū)血管通暢情況，有學者認為對于直徑1mm以下穿支血管的檢查，彩色多普勒是最準確、有效的方法[15]，筆者體會對于有經(jīng)驗的超聲專業(yè)醫(yī)生對直徑1mm的小動脈多可準確測到，凡彩超測到的穿支經(jīng)術(shù)中探查驗證多存在，但由于血流方向等原因會遺漏部分穿支，有一定的假陰性存在，需外科醫(yī)生正確解讀彩超結(jié)果。

4.3.2 橈動脈掌淺支有一定的血管變異率，術(shù)中應(yīng)仔細甄別。部分橈動脈深支缺如，掌淺支為橈動脈直接延續(xù)時，切取皮瓣后對手部血供影響較大，應(yīng)放棄手術(shù)或取對側(cè)。部分在橈動脈掌淺支起始點以近存在橈動脈高位獨立分支[16-17]，部分高位分支不到達皮瓣遠端，不能完全供應(yīng)皮瓣血運，術(shù)中分辨不清，誤采用此血管會造成皮瓣血運障礙，本組中早期1例皮瓣部分壞死，即屬于此情況，應(yīng)引以為戒。術(shù)中應(yīng)辨清血管皮支分布情況，確認皮支入皮后方可切取皮瓣。

4.3.3 血管徹底清創(chuàng)，高質(zhì)量吻合是保證皮瓣成活的關(guān)鍵。動脈搭配方式可靈活選擇，皮瓣血管蒂動脈遠近端均可吻合，根據(jù)受區(qū)指固有動脈口徑選擇合適口徑者吻合；受區(qū)靜脈選擇皮下靜脈，供區(qū)皮瓣的皮下靜脈較粗大，適宜吻合，橈動脈掌淺支伴行靜脈，因管徑細壁薄，吻合難度大，有學者認為不適合吻合[18]，但筆者體會修復指腹缺損時，皮下靜脈有時難以找到匹配的受區(qū)靜脈，此時吻合伴行靜脈會減輕術(shù)后靜脈回流障礙，可大大提高皮瓣成活率。

4.3.4 修復手指皮膚缺損時，應(yīng)重視神經(jīng)修復以恢復手指感覺，該皮瓣可攜帶橈神經(jīng)淺支、正中神經(jīng)掌皮支，以攜帶正中神經(jīng)掌皮支的效果最佳[19]，筆者一般攜帶其部分束支與指神經(jīng)吻合，避免造成手掌感覺喪失。

4.3.5 術(shù)中注意微創(chuàng)操作，避免損傷正中神經(jīng)掌淺支、返支，減輕對大魚際肌損傷。

4.3.6 供區(qū)分層精細縫合，術(shù)后石膏托制動，早期功能鍛煉。

4.4 本術(shù)式的優(yōu)缺點

4.4.1 優(yōu)點：①皮瓣血管口徑粗大，有伴行靜脈，皮瓣皮下可吻合靜脈數(shù)量豐富，血管口徑與指動脈匹配，易于吻合，術(shù)后血管通暢率高；②皮瓣皮下脂肪組織菲薄，術(shù)后不臃腫，不需二期皮瓣整形，皮瓣質(zhì)地、顏色與受區(qū)接近，術(shù)后外觀好；③皮瓣內(nèi)可攜帶正中神經(jīng)掌皮支與受區(qū)吻合，重建感覺；④供區(qū)位于腕橫紋，瘢痕隱蔽，無功能影響；⑤與受區(qū)同一術(shù)野，麻醉、手術(shù)操作方便。

4.4.2 缺點：①供區(qū)面積有限，只適于小面積皮膚缺損修復；②對術(shù)者顯微外科血管吻合技術(shù)要求高。

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[收稿日期]2013-12-19 [修回日期]2014-02-08

編輯/張惠娟