宋朝暉 陸金山

[摘要]目的：探討應(yīng)用顯微外科技術(shù)修復(fù)頭面部缺損的臨床效果和體會(huì)。方法：根據(jù)頭面部皮膚缺損的部位和范圍，分別采用股前外側(cè)皮瓣移植修復(fù)10例，耳前復(fù)合組織皮瓣移植2例，前臂橈動(dòng)脈皮瓣移植5例，局部島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)5例，皮瓣切取最大面積為20cm×15cm，最小為2cm×1.5cm。結(jié)果：22例皮瓣中2例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，其余皮瓣全部成活，患者頭面部容貌有了極大改善。經(jīng)隨訪6～24個(gè)月，平均10個(gè)月，未行去脂修整，無皮膚潰破病例，供區(qū)采用中厚皮片移植均全部成活，無明顯疼痛，患者均較滿意。結(jié)論：對(duì)頭面部較大面積的皮膚缺損，可選擇游離皮瓣進(jìn)行修復(fù)，雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，但效果滿意。

[關(guān)鍵詞]頭面部；皮瓣；移植；顯微外科

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）06-0439-03

Repair the skin defect of the facial with microsurgery

SONG zhao-hui1,LU Jin-shan2

（1.Department of Plastic Surgery,2.Department of Otorhinolaryngology,Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital,Urumqi 830001,Xinjiang,China）

Abstract: ObjectiveTo investigate the clinical effect and experience of application of microsurgical technique for repairing facial defects.MethodsAccording to the location and extent of head and facial skin defect,respectively,we used the anterior lateral flap of the thigh in 10 cases,and transplanted the composite tissue flap of anterior auricular in 2 cases, and transplanted radial forearm flap in 5 cases,local island flap in 5 cases,the maximum area of the flap: 20cm×15cm,and the minimum area of the flap: 2cm×1.5cm.ResultsThe 2 cases skin flap were necrosis in 22 cases, the rest flaps survived,the appearance of head and facial has greatly been improved.The patients were followed up for 6～24 months,10 months in average,there was non case with fat dressing and skin ulceration. For the supply district,we used the middle thickness skin for grafting which were survived,there was no pain,the patients were satisfied with the operation very much.ConclusionFor repairing the skin defect of head and facial,although the operation risk that we can choose the free flap is high, but the effect was the best.

Key words:head and face;flap;transplantation;microsurgery

在臨床上，頭面部外傷并不少見，在頭面部外傷中，皮膚缺損常合并血管、神經(jīng)及骨骼的外露，其修復(fù)方法令外科醫(yī)師比較棘手，以往都采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行修復(fù)（長期換藥，鉆孔引流肉芽植皮，游離植皮，這樣不僅平均住院時(shí)間長，花費(fèi)高，病人痛苦大，效果不滿意）。隨著顯微外科的日益發(fā)展壯大，為臨床修復(fù)提供了多種選擇方法和技術(shù)保障。修復(fù)方法根據(jù)患者具體情況和頭面部美學(xué)單位或亞單位原理遵循由簡至繁的原則，盡可能兼顧缺損區(qū)域外形和功能的恢復(fù)[1]。從2009年1月～2013年10月，筆者應(yīng)用顯微外科技術(shù)對(duì)頭面部皮膚缺損進(jìn)行了多種皮瓣修復(fù)，效果明顯?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組22例，男性17例，女性5例，平均35.7歲。損傷原因有：腫瘤所致8例，車禍傷5例，熱壓傷9例。傷情：頭頂部潰瘍顱骨外露15例，顏面部7例，創(chuàng)面最大為20cm×15cm，最小為2cm×1.5cm。3例患有糖尿病，2例患有高血壓病。修復(fù)方法：股前外側(cè)皮瓣移植12例，耳前復(fù)合組織皮瓣移植2例，橈動(dòng)脈皮瓣移植3例，局部轉(zhuǎn)移皮瓣5例。

1.2 手術(shù)方法：手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，受區(qū)徹底清創(chuàng)后，按創(chuàng)面大小及部位選用不同皮瓣進(jìn)行修復(fù)，本組根據(jù)創(chuàng)面的大小、部位設(shè)計(jì)選用游離皮瓣，及局部帶蒂皮瓣兩類方法進(jìn)行修復(fù)。前臂橈動(dòng)脈皮瓣：在肘窩中點(diǎn)與腕部橈動(dòng)脈搏動(dòng)點(diǎn)作縱軸線，由于橈動(dòng)脈在顯露部的分支明顯多于掩蓋部，因此前臂皮瓣移植時(shí)，應(yīng)以橈動(dòng)脈下段為皮瓣縱軸，皮瓣切取范圍根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小可以包括整個(gè)前臂皮膚，并可延至肘上。股前外側(cè)皮瓣：目前該皮瓣移植應(yīng)用臨床最多，由于該皮瓣解剖容易，切取面積可大可小，被外科醫(yī)生稱為萬能皮瓣，適應(yīng)證非常寬廣[2]。以髂前上棘至髕骨外上緣作一連線，在連線中點(diǎn)即旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的第一肌皮穿支，穿出點(diǎn)為關(guān)鍵點(diǎn)，軸心線為關(guān)鍵點(diǎn)至腹股溝韌帶中點(diǎn)連線，以關(guān)鍵點(diǎn)為軸點(diǎn)，軸心線為蒂在股前外側(cè)中下部設(shè)計(jì)皮瓣，皮瓣切取范圍，上界為闊筋膜張肌遠(yuǎn)端，下界為髕骨上5cm，內(nèi)側(cè)為股內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)至外側(cè)肌間隔。局部帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣根據(jù)皮瓣設(shè)計(jì)的點(diǎn)、線、面和弧，以皮支血管為蒂，切取后轉(zhuǎn)移至受區(qū)[3]。術(shù)后常規(guī)三抗（抗感染,抗凝,抗血管痙攣）治療[4]，供區(qū)較小的創(chuàng)面給予直接縫合閉合創(chuàng)面，供區(qū)較大無法直接縫合，取中厚皮片植皮覆蓋創(chuàng)面。皮瓣切取后移植受區(qū)后，在顯微鏡下給予吻合供受區(qū)血管，皮瓣得以成活。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。應(yīng)用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較不同皮膚缺損面積，痊愈時(shí)間、并發(fā)癥有無差異，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1 本組22例患者術(shù)后皮瓣均腫脹，其中除2例皮瓣遠(yuǎn)端壞死，經(jīng)換藥后創(chuàng)面痊愈，其余均全部成活良好，經(jīng)隨訪6～24個(gè)月，皮瓣外形及功能恢復(fù)較好，無皮膚破潰病例。同時(shí)就22例患者創(chuàng)傷面積不同，將痊愈時(shí)間和并發(fā)癥多少進(jìn)行了比較，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

2.2 典型病例1：某男，37歲，車禍外傷，右側(cè)顱面部皮膚連同耳廓缺損，外傷后清創(chuàng)，換藥，待肉芽生長，全身情況允許時(shí)取左大腿股前外側(cè)游離皮瓣修復(fù)面部骨外露創(chuàng)面，術(shù)后無感染，壞死，皮瓣生長良好，患者對(duì)手術(shù)較滿意。見圖1。

·告作者·2012年以來在本刊發(fā)表的文稿，有獲獎(jiǎng)?wù)撸?qǐng)反饋獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件，再次投稿時(shí)，本刊將予以優(yōu)先處理。本刊編輯部

2.3 典型病例2：某女，51歲，左側(cè)下瞼基底細(xì)胞癌，大小約2cm×2cm,局部擴(kuò)大切除，將腫物切除后送快速冰凍，報(bào)告示切除干凈，行前臂橈動(dòng)脈皮瓣移植修復(fù)創(chuàng)面，術(shù)后無感染，壞死，皮瓣生長良好，手術(shù)效果較滿意。見圖2。

3討論

由于本組頭面部皮膚缺損面積較大，嚴(yán)重影響了患者的外形及功能，因此選擇游離皮瓣為主，雖然風(fēng)險(xiǎn)較高，但效果較好，次之選局部帶蒂皮瓣[5]。筆者認(rèn)為，股前外側(cè)皮瓣血管蒂長，利用吻合；血管口徑粗，變異少，吻合成功率高，皮瓣可切取面積大，可以修復(fù)大面積皮膚缺損，患者住院時(shí)間短，供區(qū)隱蔽及影響小，同時(shí)皮瓣可以吻合股前外側(cè)皮神經(jīng)，重建感覺。耳前復(fù)合組織瓣切取簡單，可攜帶顳淺動(dòng)靜脈，血管口徑可靠，修復(fù)鼻翼缺損效果較好，同時(shí)就皮膚不同缺損面積，筆者做了愈合時(shí)間長短和并發(fā)癥發(fā)生與否的比較，結(jié)果提示不同面積的皮膚缺損三組間愈合時(shí)間差異無顯著性，三組的并發(fā)癥差異也無顯著性。由此筆者可以推斷頭面部皮膚缺損的皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，愈合時(shí)間無明顯差異，可能與本次病例皮瓣類型有關(guān)。

并發(fā)癥的比較也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），影響并發(fā)癥的原因很多，皮瓣選擇是否合適，術(shù)中血管吻合成功與否，術(shù)后感染等均會(huì)導(dǎo)致皮瓣壞死，手術(shù)失敗可能。筆者深刻認(rèn)識(shí)到股前外側(cè)皮瓣的血供是以旋股外側(cè)動(dòng)脈降支的肌皮穿支血管和肌間隙皮瓣為主，時(shí)常遇到血管皮支細(xì)小或缺乏，給手術(shù)操作帶來困難，甚至放棄手術(shù)，筆者認(rèn)為在操作中若發(fā)現(xiàn)變異，可以向上追尋高位皮支，由升支發(fā)出的高位皮支營養(yǎng)皮瓣，同樣可以切取該皮瓣，獲得成功。術(shù)前一定先用血管多普勒探聽皮支分布情況，再設(shè)計(jì)皮瓣[6-7]。另外切取耳前復(fù)合組織瓣時(shí)，必須先解剖出受區(qū)的動(dòng)靜脈，待血管受區(qū)解剖完成后，再切取該復(fù)合組織瓣，確保成功率。皮瓣移植過程中，最主要的是高質(zhì)量的小血管吻合技術(shù)，良好的團(tuán)隊(duì)配合及術(shù)后的抗感染,抗凝,抗血管痙攣治療。

[參考文獻(xiàn)]

[1]宋維銘,王佳琦,郭鑫,等.頭面部皮膚惡性腫瘤手術(shù)切除及組織缺損修復(fù)探討[J].中國美容醫(yī)學(xué),2010,5(1):1-4.

[2]蔡錦芳,丁自海,陳中偉.顯微足外科學(xué)[M],2版.濟(jì)南：山東科技出版社,2002,16:363-364.

[3]侯春林,顧玉東.皮瓣外科學(xué)[M],2版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2006,9:596-597.

[4]劉宣民,高向勇,孫鋒.斷指再植術(shù)后應(yīng)用PCA泵與“三抗”治療的比較[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志.2012,9(12):456-457.

[5]閆合德,高偉陽,李志杰.大面積游離皮瓣移植術(shù)失敗原因分析及對(duì)策[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2006,20(9):954-955.

[6]王增濤,王一兵,丁自海.顯微外科臨床解剖學(xué)圖譜[M].山東：山東科學(xué)技術(shù)出版社,2009,3:502-505.

[7]劉鳴江,夏曉丹,謝松林.背闊肌皮瓣修復(fù)四肢軟組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2013,2:52-55.

[8]鄭曉菊，張忠，李海軍.旋股外側(cè)動(dòng)脈穿支嵌合皮瓣在修復(fù)四肢復(fù)雜創(chuàng)傷中的應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2013,2:115-118.

[9]黃偉雄，王明月，楊月麗.腓骨復(fù)合組織瓣移植修復(fù)前臂骨與軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2013,6:237-240.

[10]王海文，顧榮，江新民.足底內(nèi)測動(dòng)脈穿支皮瓣修復(fù)手部掌側(cè)皮膚軟組織缺損［J］.中華顯微外科雜志，2013,10:486-487.

[11]王劍利，王根，趙剛.游離股后側(cè)穿支皮瓣的解剖學(xué)研究及臨床應(yīng)用［J］.中華顯微外科雜志，2013,36:7-10

[收稿日期]2014-01-15[修回日期]2014-03-04

編輯/張惠娟

·告作者·2012年以來在本刊發(fā)表的文稿，有獲獎(jiǎng)?wù)?，?qǐng)反饋獲獎(jiǎng)證書復(fù)印件，再次投稿時(shí)，本刊將予以優(yōu)先處理。本刊編輯部