李川

十八大以來，“加快政府職能轉(zhuǎn)變，建設(shè)服務(wù)型政府”成為共識，公共服務(wù)市場化無疑是深化改革的重中之重。但現(xiàn)階段，我國在推進公共服務(wù)市場化進程中仍面臨著諸多難題。

其一，傳統(tǒng)觀念。我國現(xiàn)有的公共服務(wù)體制是在計劃經(jīng)濟條件下建立起來的，公共服務(wù)基本上是由政府部門一家獨攬，民眾對于由政府提供公共服務(wù)已經(jīng)習以為常，認為公共服務(wù)就應(yīng)該政府提供，形成了固有的思維定性和行為慣性。

其二，利益博弈。公共服務(wù)市場化涉及到三方利益：政府、社會力量及公眾。公共服務(wù)的生產(chǎn)由政府向社會的轉(zhuǎn)移，意味著政府在某些領(lǐng)域會逐步喪失對原有的人、財、物等各項資源壟斷性的占有權(quán)、支配權(quán)，相關(guān)利益會受損；社會力量進入公共服務(wù)領(lǐng)域，仍是以盈利為目的，而公共服務(wù)這一特殊商品的投資回收期較長，很多社會資本以漲價等多種形式追求短期利益；公眾則遵循成果導(dǎo)向，公共服務(wù)由誰提供不重要，關(guān)鍵是自身的效益能否得到提升。推進公共服務(wù)市場化的本質(zhì)就在于實現(xiàn)政府、社會力量和公眾“三贏”這一終極目標。

其三，市場不成熟。由于市場機制不完善，在提供公共服務(wù)時存在“市場失靈”，甚至某些領(lǐng)域出現(xiàn)過度市場化的現(xiàn)象。究其根本原因，在于現(xiàn)階段政府與市場的關(guān)系沒有擺正，責任不清晰，機制不明確，主要表現(xiàn)在：一是“越位”，政府管了本該市場或企業(yè)管的事情，本來應(yīng)該當“裁判員”，結(jié)果當了“運動員”；二是“缺位”，在部分領(lǐng)域政府將公共服務(wù)市場化變成了“甩包袱”，連同本應(yīng)政府承擔的服務(wù)責任也一并甩了出去；三是“錯位”，例如擴大就業(yè)渠道，創(chuàng)造就業(yè)機會，理應(yīng)是政府的職責，但有的政府部門卻分片包干企業(yè)，直接管理企業(yè)的下崗分流，至于投資主體錯位的現(xiàn)象則更多。

因此，解決公共服務(wù)市場化中政府與市場關(guān)系的最關(guān)鍵一點，就在于設(shè)計出高效的運作機制，以制度規(guī)范明確雙方的責權(quán)利，使公共服務(wù)市場化既能充分利用市場的力量，同時又能充分發(fā)揮政府在政策、公信力等方面的優(yōu)勢，實現(xiàn)政府與社會力量之間利益的均衡分配，實現(xiàn)“三贏”。

如何選擇高效的運作機制？可以從“北京醫(yī)生網(wǎng)”的組建及運營過程中有所啟發(fā)。

探路公共服務(wù)市場化

北京集中了全國最好的醫(yī)療資源，截至2012年，北京擁有協(xié)和、同仁等72家國內(nèi)知名的三級醫(yī)院，100家二級醫(yī)院。事實上北京也承擔著全國醫(yī)療服務(wù)中心的角色，數(shù)據(jù)顯示，每年北京各醫(yī)療機構(gòu)中就診的外地患者超過5000萬人次，部分三甲醫(yī)院外地患者超過70%。如此巨大的就醫(yī)需求使北京市醫(yī)療資源顯得尤為緊張，供需矛盾非常突出。如何探索出一種新型的健康服務(wù)模式，使其能突破時間和空間的限制，最大程度的利用首都優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，解決老百姓“看病難、看病貴”的問題并實現(xiàn)“少得病、晚得病、增健康”，成為一個棘手難題。

在此背景下，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)傳播健康知識、提供健康指導(dǎo)、引導(dǎo)有序就醫(yī)的“北京醫(yī)生網(wǎng)”的構(gòu)思漸漸浮出水面。

“北京醫(yī)生網(wǎng)”將傳統(tǒng)的線下醫(yī)療服務(wù)通過網(wǎng)絡(luò)化、移動化的方式推送到用戶身邊，使用戶通過網(wǎng)站就能進行預(yù)約掛號、了解健康知識以及遠程會診等，實現(xiàn)老百姓輕松問診、簡單就醫(yī)的健康夢。其業(yè)務(wù)板塊中既有公益性質(zhì)的，如預(yù)約掛號、就醫(yī)指南、養(yǎng)生講堂，也有盈利性質(zhì)的，如遠程會診、專業(yè)教育。綜合來看，該網(wǎng)站屬于準公益性的醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)站。

基于網(wǎng)站的“準公益性”，網(wǎng)站必須由政府進行一定程度的扶持。于是，中國醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展基金會、北京市衛(wèi)生局、北京市醫(yī)院管理局、北京市中醫(yī)管理局作為發(fā)起與支持單位，投資北京國際有限公司、國信招標集團股份有限公司、北京國信創(chuàng)新科技有限公司、北京康仁堂藥業(yè)有限公司、北京弘瑞祥和文化傳播有限公司等采用股份制出資成立的“北京醫(yī)生有限責任公司”，作為“北京醫(yī)生網(wǎng)”的運營主體。北京市財政以購買服務(wù)的方式進行支持，即購買“北京醫(yī)生網(wǎng)”提供的預(yù)約掛號、就醫(yī)指南、醫(yī)療咨詢、養(yǎng)生講堂、生活指導(dǎo)、健康管理等6個方面的服務(wù)，免費向廣大群眾提供，并對購買服務(wù)的標準、量化指標、時間節(jié)點等進行具體規(guī)定，對各項服務(wù)內(nèi)容的完成情況進行評估并做出項目考核結(jié)論，且對上一撥款年度資金使用情況進行審計。

與一般的醫(yī)藥健康網(wǎng)站相比，“北京醫(yī)生網(wǎng)”具備三大特色：一是由政府主導(dǎo)，政府將優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源導(dǎo)入網(wǎng)站，并作為發(fā)起與支持單位，以增強網(wǎng)站的公信力；二是網(wǎng)站具備展示北京市優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院形象的功能，成為塑造北京醫(yī)療形象的重要窗口；三是網(wǎng)站公益性項目與盈利性項目共存，政府以購買服務(wù)的方式采購公益性服務(wù)內(nèi)容。

當前，“北京醫(yī)生網(wǎng)”的信息數(shù)據(jù)庫已經(jīng)整合了北京164家公立醫(yī)院（132家西醫(yī)醫(yī)院和32家中醫(yī)醫(yī)院）、4048個科室、29452位醫(yī)生的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，為網(wǎng)站運營提供了堅實后盾支持。

“北京醫(yī)生網(wǎng)”的啟示

“北京醫(yī)生網(wǎng)”作為北京市政府深化醫(yī)改工作的創(chuàng)新舉措之一，其成功組建及運營過程表明，選擇一個高效的運營機制是實現(xiàn)“提供優(yōu)質(zhì)公共服務(wù)”與“充分利用社會資本”緊密結(jié)合的關(guān)鍵點。

“北京醫(yī)生網(wǎng)”運營機制的可取之處在于：

一是符合國家政策導(dǎo)向。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于政府向社會力量購買服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確要求“在公共服務(wù)領(lǐng)域更多利用社會力量，加大政府購買服務(wù)力度”。以政府購買服務(wù)的方式實現(xiàn)政府職能的調(diào)整和市場價值的回歸，只要機制明確，市場同樣能夠提供良好的公共服務(wù)。

二是實現(xiàn)了“三贏”。衛(wèi)生主管部門將重心轉(zhuǎn)移到醫(yī)療資源的整合、購買服務(wù)內(nèi)容的質(zhì)量監(jiān)管上，避免直接進行市場經(jīng)營活動；市場主體充分利用自身的資本、技術(shù)以及市場優(yōu)勢，開展專業(yè)化服務(wù)，實現(xiàn)項目運營效益的最大化；民眾則是直接受益者，方便了就醫(yī)。

三是有分寸地把握了公共服務(wù)市場化“度”的問題。既沒有將該項目做成完全市場化的形式，提供了大量公益性醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容；同時也沒有完全依賴政府財政，自身具備較強的造血能力。

“北京醫(yī)生網(wǎng)”的組建也對公共服務(wù)市場化在其他領(lǐng)域的推進有重要啟示：

政府與市場如何確定界限？

必須認識到，經(jīng)濟發(fā)展的主體力量在市場，企業(yè)和老百姓才是創(chuàng)造財富的主體，政府應(yīng)該是創(chuàng)造環(huán)境的主體，政府的職能要轉(zhuǎn)到為市場主體服務(wù)、創(chuàng)造良好的環(huán)境上來。解決政府“越位”、“缺位”、“錯位”的出路是什么？在于“讓位”。市場和企業(yè)能做而且政府不容易做好的事情，政府應(yīng)該讓位于市場，要樹立“非禁即入”的理念，成為有限政府、服務(wù)型政府。

公共服務(wù)市場化的投資主體應(yīng)如何選擇？

首先，若政府直接投資或者委托其代理人（包括事業(yè)單位、國有企業(yè)等）投資，雖然能確保政府意圖得以較好實現(xiàn)、政府扶持機制易于操作、資源整合方式相對簡便，但存在著政府負全部責任、市場化及專業(yè)化難以保證、財政負擔長期化的弊端。其次，若以民營企業(yè)單獨投資，雖然實現(xiàn)了市場化運營，但民營企業(yè)大多僅以盈利為目標，在社會責任方面投入度不夠，不符合公共服務(wù)產(chǎn)品的公益屬性。綜合來看，采取PPP（公私合營）的模式組建股份公司則更有生命力，一來由于有國企參與，具備公益性服務(wù)的基因，便于實施政府的意圖；同時因民營企業(yè)參與、采取市場化方式建立，易于形成長效激勵機制、確保專業(yè)化服務(wù)。

建立什么樣的機制？

首先，需要建立資源導(dǎo)入機制。政府在導(dǎo)入資源時不可僅依靠行政命令強制導(dǎo)入，這樣不能長久化，效果也大打折扣?？稍谫Y源導(dǎo)入時通過品牌宣傳、互利合作等市場化的模式，使資源在導(dǎo)入過程中符合價值規(guī)律。其次，需要建立扶持機制。在市場化運作初期，項目處于摸索階段時，政府可以根據(jù)實際情況進行適度補貼，以幫助項目迅速展開。后期則需要項目本身建立造血機制，依靠市場實現(xiàn)正常運營，政府財政補貼慢慢減少直到取消。

公共服務(wù)市場化是大勢所趨，但其頭上始終高懸的是政府責任。不同種類的公共服務(wù)在市場化過程中需要找到一個適合該行業(yè)特性的運營機制，政府再輔以完善的配套支持政策。由此，公共服務(wù)市場化或許將不再讓人一籌莫展，政府職能也將順利由“劃槳”向“舵手”轉(zhuǎn)變，公眾也能享受到更高質(zhì)量的公共服務(wù)產(chǎn)品。

（作者單位：投資北京發(fā)展研究院）