馬媛媛，沈建良

(海軍總醫(yī)院血液科，北京 100037)

急性早幼粒細胞白血病(acute promyelocyte leukemia，APL)是急性髓系白血病中比較特殊的一種亞型，有其特殊的分子遺傳學及生物學特點，在早期是一類非常兇險的疾病。患者往往因為該病伴有的凝血、出血異常而早期死亡。隨著我國學者首創(chuàng)全反式維A酸(維甲酸)(all-trans retinoicacid，ATRA)和砷劑治療APL，該病的緩解率有了明顯的提高。有報道ATRA為主并與蒽環(huán)類合用的完全緩解率可達到90%～95%。5年無病生存率為74%。但部分患者在早期誘導治療過程中需要經(jīng)歷嚴重并發(fā)癥，即誘導治療相關分化綜合征(differentiation syndrome，DS)，并且該類綜合征有明顯個體異質性。不同患者雖給予同樣干預，但轉歸不同，嚴重者可出現(xiàn)死亡。既往研究多集中在患者初診臨床特點對DS發(fā)生的影響。對患者影響因素研究不夠全面，缺乏對患者疾病本身生物學特點的相關研究。我們自2005年收治初診92例APL患者，84例接受ATRA聯(lián)合蒽環(huán)類或砷劑(三氧化二砷，ATO)誘導治療，且在初診時患者均接受骨髓細胞形態(tài)學(Morphology)、免疫學(Immunology)、細胞遺傳學(Cytogenetics)和分子生物學(Molecular Biology)，即MICM分型檢查。該研究首次分析了患者疾病MICM中基因、染色體等相關因素對DS發(fā)生的影響，有助于臨床上對DS的早期發(fā)現(xiàn)及治療。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2005年4月至2014年4月間在海軍總醫(yī)院血液科初診為APL患者且資料全面者共92例。所有患者均行MICM分型檢查。所有診斷患者均為融合基因早幼粒細胞白血病?維A酸受體α(PML-RARa)陽性，且均有典型t(15，17)異位染色體。所有患者早期采用維A酸聯(lián)合砷劑或蒽環(huán)類藥物誘導化療。根據(jù)Frankel描述[1,2]診斷其中34例出現(xiàn)DS。

DS診斷標準參照文獻[2]，癥狀體征包括不明原因發(fā)熱、呼吸困難、體質量增加、低血壓、腎功能不全、胸部影像學檢查提示間充質性肺浸潤、胸腔或心包積液，符合以上7項中3項，并排除肺部感染、肺出血、充血性心力衰竭、敗血癥等可能診斷為并發(fā)DS，符合4項或者出現(xiàn)呼吸衰竭需要機械輔助通氣，腎功能衰竭需血液凈化治療者診斷為重癥DS。輕度DS給予停止ARTA治療，根據(jù)白細胞(white blood cell，WBC)計數(shù)增加化療。重度DS治療采用甲潑尼龍40mg靜脈推注，1～2次/d，至少連續(xù)3d。排除標準：(1)入院時即伴有嚴重肺部感染；(2)既往有明確腦出血，大范圍腦血栓病史患者；(3)合并嚴重肝功能不全(丙氨酸氨基轉移酶升高大于正常參考值3倍以上)或者腎功能不全(血肌酐＞265μmol/L)；(4)合并嚴重心功能不全。

1.2 數(shù)據(jù)收集

數(shù)據(jù)收集終點為患者誘導治療達到骨髓緩解[4]，所有患者早期診斷時均行血常規(guī)、生化及骨髓MICM檢查。每周2次化驗血常規(guī)。每天1次檢查體質量、體溫、指血氧飽和度。每周至少1次化驗肝腎功能。誘導治療4周復查骨髓形態(tài)。

1.3 收集內容

(1)患者的性別、年齡。(2)既往病史：是否患自身免疫性疾病，高血壓，肺結核等疾病。(3)入院檢查：初診時外周血WBC計數(shù)，誘導治療時出現(xiàn)DS的治療時間。(4)骨髓相關MICM檢查：患者發(fā)病時骨髓原始幼稚細胞比例，融合基因PML-RARa基因類型，是否有典型t(15，17)染色體及附加染色體。所有患者的數(shù)據(jù)被回顧性收集并統(tǒng)一輸入數(shù)據(jù)庫。

1.4 分組

根據(jù)患者誘導化療期間是否發(fā)生DS分為DS組和非DS(正常)組。

1.5 患者誘導治療過程中DS發(fā)生、發(fā)展多因素分析賦值方法

(1)年齡：＜60歲＝0，≥60歲＝1；(2)性別：男性＝0，女性＝1；(3)外周血WBC計數(shù)：≥10×109/L＝1，＜10×109/L＝0；(4)融合基因PML-RARa基因長亞型(L)＝1，短亞型(S)＝0；(5)除典型t(15，17)染色體外，有附加染色體異常＝1，無附加染色體異常＝0；(6)DS：有＝1，無＝0。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結果

本研究共收集樣本92例，其中5例患者在接受治療前死亡，3例患者為復發(fā)患者未接受維A酸誘導治療。84例接受維A酸聯(lián)合砷劑或蒽環(huán)類藥物誘導化療。其中發(fā)生DS者34例，發(fā)病率為40.5%。APL患者誘導化療期間出現(xiàn)DS的單因素分析結果：經(jīng)單因素分析可見初診時WBC計數(shù)、融合基因PML-RARa分型有統(tǒng)計學意義(P＜0.05；表1)，可進入多因素分析。另外，DS組與正常組早幼粒細胞比率分別為(63.38±3.22)%和(53.13±2.79)%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＝0.498)。在多因素回歸分析中可見WBC計數(shù)和融合基因PML-RARa分型可作為判斷DS發(fā)生的相對獨立因素(表2)。并且L亞型PML-RARa融合基因是DS發(fā)生的危險因素(表3)。

表1 APL患者誘導分化治療期間出現(xiàn)DS的單變量分析Table 1 Univariate analysis of risk factors of DS for APL patients[n(%)]

表2 DS影響因素多變量分析Table 2 Multivariate analysis of risk factors of DS

表3 融合基因PML-RARa的分型對DS發(fā)生的影響Table 3 Influences on the DS by PML-RARa fusion gene’s isoforms

3 討論

APL是一類具有特殊生物遺傳學特點的急性髓系白血病，以t(15，17)為特征，17號染色體上的RARα基因易位到第15號染色體的APL基因PML上，形成PML-RARa融合基因，PML-RARa融合基因使原始髓細胞分化阻滯在早幼粒細胞階段[3,6]。ATRA及亞砷酸可以通過靶向作用于融合基因中不同部位使白血病細胞走向分化，繼而凋亡[7,8,16]。從而使APL成為急性白血病中唯一可以用藥物達到治愈的一種類型。但是部分患者在早期誘導治療中都會經(jīng)歷上述靶向治療相關并發(fā)癥，主要并發(fā)癥為DS，早期稱為維A酸綜合征。故文獻報道的DS發(fā)生率不確定，為5%～30%[5,12]，病死率為5%～35%。而本文中DS發(fā)病率為40.5%，高于國外資料報道。在維A酸對APL誘導治療中出現(xiàn)DS的機制尚不明確，多數(shù)研究表明在維A酸誘導APL細胞分化成熟時，伴隨有炎癥因子CD11b等的高表達及肺組織中趨化因子的高表達，促進APL細胞與內皮細胞的黏附及在肺組織中的浸潤[9,10,13,14]。目前，多數(shù)研究都顯示DS發(fā)生與患者在初診時WBC計數(shù)相關[11,15]。WBC＞10×109/L時DS發(fā)生風險較大。這與本文的結果是一致的。APL有其獨特的分子生物學特點，即RARa基因的重排，有5種類型，但98%的重排為PML-RARa融合基因，為15、17號染色體易位形成。PML-RARa融合基因根據(jù)PML的斷裂點不同，又分為bcr1，bcr2，bcr3三種。前兩種為L亞型，bcr3為S亞型。目前研究顯示S亞型患者預后較差。但尚沒有研究顯示PML-RARa融合基因及染色體對患者DS發(fā)生的相關性。本文首次回顧性地研究了84例初診患者，均為PML-RARa融合基因陽性。通過單因素分析及多因素分析結果提升PML-RARa融合基因對DS發(fā)生有統(tǒng)計學意義，且L亞型PML-RARa融合基因陽性患者在維A酸聯(lián)合誘導治療中更容易出現(xiàn)DS。因為患者初診及治療時外周WBC計數(shù)會因患者接受診治的時間而出現(xiàn)變化，相比之下融合基因的分型則更客觀。故該文為臨床醫(yī)師對患者DS發(fā)病提供了相對穩(wěn)定的預測指標。有利于臨床醫(yī)師在APL患者誘導治療中是否出現(xiàn)DS給予早期預測，提早預防。

【參考文獻】

[1]Montesinos P,Bergua JM,Vellenga E,et al.Differentiation syndrome in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and anthracycline chemotherapy:characteristics,outcome and prognostic factors[J].Blood,2009,113(4):775?783.

[2]Frankel SR,Eardley A,Lauwers G,et al.The “retinoic acid syndrome” in acute promyelocytic leukemia[J].Ann Intern Med,1992,117(4):292?296.

[3]Wang ZY,Chen Z.Acute promyelocytlc leukemia:from highly fatal to highly curable[J].Blood,2008,111(5):2505?2515.

[4]Hematological Society of Chinese Medcial Association.Chinese Guidelines for dDiagnosis and Treatment of Acute Promyelocytic Leukemia[J].Chin J Hematol,2011,32(12):885?886.[中華醫(yī)學會血液學分會.急性早幼粒細胞白血病中國診療指南(2011年版)[J].中華血液學雜志,2011,32(12):885?886.]

[5]Luesink M,Jansen JH.Advances in understanding the pulmonary infiltration in acute promyelocytic leukaemia[J].Br J Haematol,2010,151(3):209?220.

[6]Liu SX,Hu LH.Prevention and treatment progress in acute promyelocytic leukemia combined with differentiation syndrome[J].Med Recapitulate,2012,18(20):3450?3453.[劉雙霞,胡龍虎.急性早幼粒細胞白血病合并分化綜合征的防治進展[J].醫(yī)學綜述,2012,18(20):3450?3453.]

[7]Hu J,Liu YF,Wu CF,et al.Long-term efficacy and safety of all-trans retinoic acid/arsenic trioxide-based therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia[J].Proc Natl Acad Sci USA,2009,106(9):3342?3347.

[8]Zhang XW,Yan XJ,Zhou ZR,et al.Arsenic trioxide controls the fate of the PML-RARalpha oncoprotein by directly binding PML[J].Science,2010,328(5975):240?243.

[9]Tsai WH,Hsu HC,Lin CC,et al.Role of interleukin-8 and growth-regulated oncogene-α in the chemotactic migration of all-trans retinoic acid-treated promyelocytic leukemic cells toward alveolar epithelial cells[J].Crit Care Med,2007,35(3):879?885.

[10]Tsai WH,Shih CH,Lin CC,et al.Monocyte chemotactic protein-1 in the migration of differentiated leukaemic cells toward alveolar epithelial cells[J].Eur Respir J,2008,31(5):957?962.

[11]De Botton S,Chevret S,Coiteux V,et al.Early onset of chemotherapy can reduce the incidence of ATRA syndrome in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia(APL)with low white blood cell counts:results from APL 93 trial[J].Leukemia,2003,17(2):339?342.

[12]De la Serna J,Montesinos P,Vellenga E,et al.Causes and prognostic factors of remission induction failure in patients with acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid and idarubicin[J].Blood,2008,111(7):3395?3402.

[13]Wiley JS,Firkin FC.Reduction of pulmonary toxicity by prednisolone prophylaxis during all-trans retinoic acid treatment of acute promyelocytic leukemia:Australian Leukaemia Study Group[J].Leukemia,1995,9(5):774?778.

[14]Larson RS,Tallman MS.Retinoic acid syndrome:manifestations,pathogenesis,and treatment[J].Best Pract Res Clin Haematol,2003,16(3):453?461.

[15]Luesink M,Jansen JH.Advances in understanding the pulmonary infiltration in acute promyelocytic leukaemia[J].Br J Haematol,2010,151(3):209?220.

[16]Cunha De Santis G,Tamarozzi MB,Sousa RB,et al.Adhesion molecules and differentiation syndrome:phenotypic and functional analysis of the effect of ATRA,As2O3, phenylbutyrate, and G-CSF in acute promyelocytic leukaemia[J]. Haematologica, 2007,92(12):1615?1622.