王莉荔，朱海燕，陳 威，賈立靜，王 堅(jiān)，沈 洪，杜捷夫*

(1解放軍總醫(yī)院急診科，北京 100853；2江蘇丹陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科，丹陽(yáng) 212300)

急診醫(yī)學(xué)作為跨?？频呐R床專業(yè)，具有病種復(fù)雜、病情變化快等特點(diǎn)，要求臨床上能在快節(jié)奏的急救過(guò)程中，快速、準(zhǔn)確、有效地判別患者病情。以往主要通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)和部分輔助檢查來(lái)初步判斷病情，因此常出現(xiàn)病情延誤和誤診漏診等現(xiàn)象，甚至對(duì)難以發(fā)現(xiàn)患者潛在的急危重癥，未能降低致殘、致死事件發(fā)生率[1,2]。而老年急診就診患者多合并有多種基礎(chǔ)疾病以及臟器的功能減退，病情常隱匿、但發(fā)展迅速等特點(diǎn)[3]，因此，準(zhǔn)確、快速評(píng)估老年患者急診病情尤為重要。國(guó)家早期預(yù)警評(píng)分(National Early Warning Score，NEWS)系統(tǒng)[4]是英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生局(National Health Service，NHS)新近提出的評(píng)分模式，在我國(guó)對(duì)老年患者的應(yīng)用尚屬空白。本研究對(duì)解放軍總醫(yī)院急診科搶救室收治的老年急危重癥患者進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)其在老年急危重癥患者急診病情評(píng)估中的臨床意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

收集2013年10月至2014年3月解放軍總醫(yī)院急診科搶救室收治的老年急危重癥患者(≥60歲)。排除標(biāo)準(zhǔn)：停留時(shí)間＜6h、因患者或家屬不配合及其他因素所導(dǎo)致正常的醫(yī)療程序無(wú)法繼續(xù)者。實(shí)際納入患者361例，男性208例(57.6%)，女性153例(42.4%)；年齡60～99(75.6±9.4)歲；疾病種類包括，心血管疾病97例(26.9%)，消化系統(tǒng)疾病84例(23.3%)，呼吸系統(tǒng)疾病81例(22.4%)，神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)等其他疾病99例(27.4%)。

1.2 研究方法

入選的老年急危重癥患者根據(jù)其入搶救室時(shí)第一次生命體征監(jiān)測(cè)值進(jìn)行NEWS評(píng)分(表1)[5]，最低評(píng)分為0分，最高評(píng)分為15分(圖1)。專人負(fù)責(zé)跟蹤患者急診停留期間24h內(nèi)病情變化、急診轉(zhuǎn)歸、及30d為終點(diǎn)的預(yù)后情況。24h內(nèi)病情變化包括：心跳呼吸驟停、急性呼吸衰竭、休克、急性心功能不全、意識(shí)改變、急診手術(shù)、急性心肌梗死、心律失常等。如患者原有心律失常，則必須對(duì)新出現(xiàn)的其他類型心律失?；蛟行穆墒С０Y狀的明顯加重進(jìn)行及時(shí)處理；急性呼吸衰竭病情入選者是根據(jù)臨床判斷需機(jī)械通氣的患者；意識(shí)改變判斷采用意識(shí)清醒程度的警覺(jué)/言語(yǔ)/疼痛/無(wú)反應(yīng)(Alert/Verbal/Painful/Unresponsive，AVPU)系統(tǒng)評(píng)估方法。急診轉(zhuǎn)歸包括：急診治愈或好轉(zhuǎn)后直接出院、進(jìn)一步轉(zhuǎn)門(mén)診就診、收入急診或?qū)？破胀ú》?、收入急診或?qū)？票O(jiān)護(hù)病房以及急診停留期間死亡等5種情況。預(yù)后包括：30d內(nèi)死亡或存活。對(duì)上述資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析和總結(jié)。

表1 NEWS評(píng)分系統(tǒng)Table 1 National Early Warning Scoring

圖1 第一次入院時(shí)NEWS評(píng)分分布Figure 1 Distribution of NEWS at first admission

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，計(jì)算ROC曲線下面積(area under ROC curve，AUC)，尋找最佳截?cái)帱c(diǎn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AUC

以24h內(nèi)發(fā)生病情變化作為預(yù)測(cè)指標(biāo)，AUC為(0.776±0.043)，7分為最佳截?cái)帱c(diǎn)，敏感度為76.5%，特異度為72.8%；以入住監(jiān)護(hù)病房及急診停留期間死亡為預(yù)測(cè)指標(biāo)，AUC為(0.970±0.011)，6分為最佳截?cái)帱c(diǎn)，敏感度為95.1%，特異度為87.9%；以30d內(nèi)死亡為預(yù)測(cè)指標(biāo)，AUC為(0.861±0.039)，8分為最佳截?cái)帱c(diǎn)，敏感度為76.3%，特異度為92%。(圖2)。

圖2 NEWS評(píng)分方法預(yù)測(cè)24h內(nèi)病情變化、急診轉(zhuǎn)歸、30d預(yù)后的ROC曲線Figure 2 The receiver operating characteristic curve to predict patients at risk of unanticipated circumstances in 24h, intensive care unit admission (including died during stay in the department of Emergency) or death within 30 days

2.2 評(píng)分比較

根據(jù)最佳截?cái)帱c(diǎn)，將患者分為低分組和高分組。NEWS評(píng)分＜6分為低分組患者，≥6分為高分組患者，比較兩組患者各事件發(fā)生率。其高分組患者24h內(nèi)發(fā)生病情變化、入住監(jiān)護(hù)病房以及30d內(nèi)死亡的發(fā)生率均高于低分組，且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01；表2)。

3 討論

臨床上使用的危重癥患者評(píng)分系統(tǒng)APACHE Ⅱ評(píng)分、多器官功能衰竭綜合征評(píng)分、膿毒癥死亡率評(píng)分等[6,7]，多因評(píng)分步驟復(fù)雜，耗時(shí)較長(zhǎng)，在急救的實(shí)際運(yùn)用中受到限制。近年來(lái)興起的新的評(píng)分預(yù)測(cè)工具——早期預(yù)警評(píng)分(Early Warning Score，EWS)及改良早期預(yù)警評(píng)分(Modified Early Warning Score，MEWS)系統(tǒng)，因其用時(shí)短、操作性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)被廣泛用于急診和急救系統(tǒng)以及重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit，ICU)[8?10]，也逐漸被應(yīng)用于老年患者的病情評(píng)估中[11,12]。2012年另一重要評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)NEWS[13,14]一問(wèn)世即成為英聯(lián)邦國(guó)家急診、院前急救的預(yù)警評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，并在及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在危重患者、縮短急診停留時(shí)間、減少醫(yī)療糾紛等方面收效良好，但目前我國(guó)尚未將NEWS應(yīng)用于老年急診危重患者的病情評(píng)估。本研究首次利用NEWS評(píng)分方法，從24h內(nèi)病情變化、急診轉(zhuǎn)歸和30d內(nèi)預(yù)后三個(gè)方面對(duì)老年急危重癥患者進(jìn)行急診病情評(píng)估。

表2 高分組與低分組患者各事件發(fā)生率的比較Table 2 Comparison of incidence of different events between high and low NEWS groups [n(%)]

一般認(rèn)為AUC是衡量評(píng)價(jià)系統(tǒng)優(yōu)劣性的重要指標(biāo)，其值越大說(shuō)明評(píng)分系統(tǒng)的分辨度越高，評(píng)價(jià)性能越好。當(dāng)AUC＝0.5時(shí)，評(píng)分系統(tǒng)完全不起作用；0.7＜AUC＜0.9則說(shuō)明其具有中等分辨率；AUC≥0.9則表明該系統(tǒng)具有高分辨率；而AUC＝1則是完全理想的評(píng)分系統(tǒng)。本研究中患者24h內(nèi)病情變化、急診轉(zhuǎn)歸、預(yù)后的AUC均＞0.7，其中對(duì)于老年急危重癥患者24h病情變化及30d內(nèi)預(yù)后的預(yù)測(cè)，NEWS具有中等分辨率，而對(duì)入住監(jiān)護(hù)病房的評(píng)估，其值高達(dá)0.970，更是具有很高的分辨率。老年危重癥患者常常存在病情隱匿，病情變化較大、較快，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，以及早期給予適當(dāng)和足夠的處理，可改善患者預(yù)后，提高存活率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)NEWS對(duì)判斷老年急危重癥患者24h病情變化、入住監(jiān)護(hù)病房及30d內(nèi)死亡的風(fēng)險(xiǎn)均具有較強(qiáng)分辨率，且其操作簡(jiǎn)單，費(fèi)時(shí)較短，有利于快速評(píng)估患者病情。由此我們認(rèn)為NEWS可以有效評(píng)估老年急危重癥患者病情，提示臨床工作者對(duì)高分患者加強(qiáng)管理，為臨床治療提供可靠參考意見(jiàn)。

此外，本研究根據(jù)ROC曲線計(jì)算最佳截?cái)帱c(diǎn)，發(fā)現(xiàn)NEWS預(yù)測(cè)老年急危重癥患者24h病情變化、入住監(jiān)護(hù)病房以及30d內(nèi)死亡的最佳截?cái)帱c(diǎn)分別是7分、6分、8分，且均具有良好的特異性和靈敏度，可用于指導(dǎo)臨床工作。我們以6分為界分為高分組和低分組，比較兩組患者各事件發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且隨著分值的增加，各事件發(fā)生率也隨之增高。因此，我們認(rèn)為對(duì)于NEWS分值≥6的患者都應(yīng)加強(qiáng)管理，注意其病情變化，積極治療干預(yù)。而國(guó)外有相關(guān)研究認(rèn)為4分可作為其24h內(nèi)任何預(yù)后的最佳截?cái)帱c(diǎn)[15]，考慮可能與本研究入選對(duì)象為老年急危重癥患者、基礎(chǔ)評(píng)分較高相關(guān)。

本研究存在一定局限性，因?yàn)槿脒x患者病情較重，僅對(duì)其進(jìn)行了入院時(shí)第一次NEWS評(píng)分，未能重復(fù)評(píng)分，可能存在一定偏差。且對(duì)于NEWS是否優(yōu)于其他評(píng)分系統(tǒng)，以及利用NEWS為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)臨床診治工作，是否可以達(dá)到資源優(yōu)化和事半功倍的效果，仍需進(jìn)一步的研究和實(shí)踐。

4 結(jié)論

NEWS能達(dá)到有效預(yù)測(cè)老年急危重癥患者病情變化的效果，甚至在預(yù)測(cè)患者急診轉(zhuǎn)歸方面更具有特效性，此法可用于指導(dǎo)患者急診處理和轉(zhuǎn)歸，使患者能及時(shí)獲得有效臨床干預(yù)、盡早收入相應(yīng)科室進(jìn)行專科治療和提高預(yù)后。

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