劉 洋，申連成，任 乾，張華森，林淑珍

(佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院 骨科，廣東 佛山 528303)

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可注射骨水泥椎弓根螺釘在老年性骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮性骨折中的臨床應(yīng)用

劉 洋，申連成，任 乾，張華森，林淑珍

(佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院 骨科，廣東 佛山 528303)

目的：探討可注射骨水泥椎弓根螺釘在老年性骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮性骨折中的臨床治療效果。 方法：對27例利用可注射骨水泥椎弓根螺釘進(jìn)行椎弓根螺釘內(nèi)固定治療的老年性骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮性骨折患者的臨床資料進(jìn)行分析，VAS評分、Oswestry功能障礙指數(shù)、Cobb角以及傷椎前緣高度百分比評估手術(shù)前后患者骨折恢復(fù)情況。 結(jié)果：患者術(shù)后2個月和術(shù)后8個月與術(shù)前比較疼痛明顯減輕，生活質(zhì)量逐步提高(P<0.05)；患者Cobb角術(shù)后2個月和術(shù)后8個月與術(shù)前比較均有顯著改善(P<0.05)， 術(shù)后椎體前緣高度較術(shù)前明顯恢復(fù)(P<0.05)。 結(jié)論：利用可注射骨水泥椎弓根螺釘行椎弓根內(nèi)固定手術(shù)能夠有效治療老年性骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮性骨折。

可注射骨水泥椎弓根螺釘; 內(nèi)固定; 老年骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮性骨折

當(dāng)前生活質(zhì)量的提高使人均壽命延長，但是伴隨年齡的增長，骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)以及由骨質(zhì)疏松誘發(fā)的骨折發(fā)生率明顯升高，其中老年性骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮性骨折(osteoporoticvertebral compression fracture, OVCF)是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。目前針對OVCF的治療有較多選擇，包括外科手術(shù)治療、保守治療如抗骨質(zhì)疏松藥物干預(yù)、功能鍛煉等。椎弓根螺釘內(nèi)固定法由于采用三維固定，固定牢靠且能夠穩(wěn)固脊柱序列，操作相對簡單、創(chuàng)傷小而成為脊椎外科手術(shù)中的常用方法[1]。普通的椎弓根螺釘內(nèi)固定法治療老年性O(shè)VCF往往因常規(guī)螺釘容易出現(xiàn)松動，甚至內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥而易導(dǎo)致手術(shù)失敗。椎弓根螺釘?shù)倪x擇是決定手術(shù)效果的關(guān)鍵，尤其在骨質(zhì)疏松的骨折患者中，其選擇將會直接影響手術(shù)效果。因此如何增強螺釘穩(wěn)定性成為脊柱外科研究熱點。單純依靠加大螺釘長度或直徑以及在釘孔道中添加骨水泥等，往往會引起神經(jīng)損傷、螺釘取出困難等問題。臨床急需找到更安全、更有效的灌注方法以加強螺釘注入后的穩(wěn)定性。可注射骨水泥椎弓根螺釘可以使椎弓根螺釘通過結(jié)合骨水泥強化固定骨質(zhì)，成為椎弓根螺釘內(nèi)固定方法的首選材質(zhì)[2]。本研究就可注射骨水泥椎弓根螺釘在老年性骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮性骨折中的臨床應(yīng)用療效進(jìn)行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月—2013年5月入住我院骨科的老年骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮骨折住院患者為研究對象。符合納入標(biāo)準(zhǔn)27例，其中男12例，女15例；年齡60～76歲，平均年齡65.6歲?；颊呔允雒黠@腰背疼痛, 有跌倒或其它誘發(fā)因素。經(jīng)常規(guī)X線片、CT掃描、MRI掃描確診。骨折發(fā)生部位以L1椎體 最多(8例),依次為T12椎體(6例)、L1椎體(5例)、L4椎體(4例)、T11椎體(2例)及L3椎體(2例)。根據(jù)Jikei骨質(zhì)疏松分級標(biāo)準(zhǔn)[3]，患者均有不同程度骨質(zhì)疏松改變：初級3例，Ⅰ級 6例，Ⅱ級15例，Ⅲ級3例。骨折后至手術(shù)時間為12h至8天，平均52h。手術(shù)采用可注射骨水泥椎弓根螺釘進(jìn)行椎弓根系統(tǒng)內(nèi)固定。術(shù)后2個月、術(shù)后8個月進(jìn)行隨訪觀察。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有入選病例均符合中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會發(fā)布的《骨質(zhì)疏松性骨折診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]?；颊吣挲g≥60歲；無心腦肺等器官的嚴(yán)重病變，能夠耐受手術(shù)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除椎間盤病變、椎體腫瘤等占位性病變或椎管狹窄等病變；排除伴有嚴(yán)重心腦肺疾病或出血性疾病的患者。

1.4 手術(shù)方法[5]

患者術(shù)前保持俯臥位，給予持續(xù)硬膜外麻醉。抬高胸部上方和髂部，使胸部下方和腹部處于懸空狀態(tài)。手術(shù)切口取后正中線切口，以損傷椎體為中心，充分暴露傷椎及上下位椎板小關(guān)節(jié)及橫突。通過Weinstein解剖定位結(jié)合C型臂X線機透視，將可注射骨水泥椎弓根螺釘置入椎體。使用骨水泥推桿和灌注筒通過可注射骨水泥椎弓根螺釘向椎體內(nèi)灌注骨水泥，正側(cè)位透視骨水泥填充適度即停止注射，透視下軸向撐開椎體復(fù)位，使損傷椎體前后高度及椎間盤高度恢復(fù)，留置引流管，縫合切口。觀察10min，待雙下肢活動正常，生命體征平穩(wěn)后可送返病房。術(shù)后常規(guī)抗菌藥物治療3天。

1.5 療效評估

1.5.1 VAS評估 用痛覺視覺類比評分法(Visual Analog Scale，VAS)評估患者手術(shù)治療前后，術(shù)后隨訪(術(shù)后2個月、術(shù)后8個月)的疼痛程度[6]，分值0～10分，分別代表從無痛到劇痛。

1.5.2 Oswestry功能障礙指數(shù) 用Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表評估患者手術(shù)治療前后，術(shù)后隨訪(術(shù)后2個月、術(shù)后8個月)生活質(zhì)量情況。

1.5.3 Cobb角和傷椎前緣高度百分比評估 根據(jù)X線片計算Cobb角和椎體前緣高度百分比評估患者手術(shù)治療前后、術(shù)后隨訪(術(shù)后2個月、術(shù)后8個月)的椎體高度恢復(fù)及后凸畸形的改善情況。椎體前緣高度百分比=(傷椎前緣高度÷傷椎上下位椎體前緣平均高度)×100%。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

27例患者平均手術(shù)時間為75min，無術(shù)中不良反應(yīng)發(fā)生。住院時間為5～12天， 平均8天。術(shù)后隨訪均未出現(xiàn)感染，未發(fā)生螺釘斷裂或脫出以及螺釘松動等情況。術(shù)后患者腰背疼痛完全緩解17例，明顯減輕10例。所有患者術(shù)后無并發(fā)癥或其它不適癥狀出現(xiàn)。

利用VAS及Oswestry功能障礙指數(shù)分別評估患者手術(shù)前后疼痛情況變化及生活質(zhì)量情況，術(shù)后患者疼痛明顯減輕(P<0.05)，生活質(zhì)量顯著提高(P<0.05)，且隨著愈合時間的延長，疼痛緩解以及生活質(zhì)量提高程度更加顯著(P<0.05)(見表1)。術(shù)前及術(shù)后隨訪中評估患者Cobb角和椎體前緣高度百分比變化，結(jié)果顯示二者與術(shù)前比較有統(tǒng)計學(xué)差異(見表2)。Cobb角在術(shù)后2個月比術(shù)前有所改善(P<0.05)，而術(shù)后8個月較術(shù)后2個月得以進(jìn)一步恢復(fù)(P<0.05)。椎體前緣高度百分比術(shù)后與術(shù)前比較顯示有明顯統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，但術(shù)后8個月與術(shù)后2個月比較沒有明顯變化(P>0.05)。X片顯示多數(shù)患者(n=19)胸腰段骨折線模糊，出現(xiàn)連續(xù)性骨痂。術(shù)后8個月X片顯示所有患者均有連續(xù)性骨痂通過骨折線，提示經(jīng)治療及恢復(fù)后，所有患者均已經(jīng)達(dá)到臨床骨折愈合。

表1 術(shù)前及術(shù)后疼痛及生活質(zhì)量變化 ±s)

注：與術(shù)前比較，＊P<0.05；與術(shù)后2個月比較，△P<0.05。

表2 術(shù)前及術(shù)后Cobb角和椎體前緣高度百分比變化 ±s)

注：與術(shù)前比較，＊P<0.05；與術(shù)后2個月比較，△P<0.05。

3 討論

隨著社會發(fā)展和人口增長緩慢導(dǎo)致人口老齡化社會的形成，老年人因原發(fā)性骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨量減少，骨強度下降，脆性增加等，高度易發(fā)OVCF。老年性O(shè)VCF具有復(fù)位難、固定難、易復(fù)發(fā)等特點，主要癥狀為腰背痛、進(jìn)行性脊柱凹陷、后凸畸形，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和心理健康。

椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)通過解剖復(fù)位，固定病變處的最短節(jié)段，操作簡便，避免因長節(jié)段固定導(dǎo)致的脊柱功能過多喪失而成為優(yōu)選的手術(shù)方法之一[7]。 但是在老年性O(shè)VCF患者中進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定手術(shù)中，普通椎弓根螺釘對椎體的固定強度差，把持力不足，易導(dǎo)致螺釘松動，因而存在較多爭議[8]。對于嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折，使用增強劑能明顯提高螺釘穩(wěn)定性。而骨水泥PMMA增強效果最好。有研究證實，在骨質(zhì)疏松患者中使用骨水泥椎弓根螺釘，螺釘拔出阻力增加一倍[9]。近期研究表明，利用可注射骨水泥椎弓根螺釘可顯著增加骨質(zhì)疏松椎體的穩(wěn)定性?？勺⑸涔撬嘧倒葆斝凶倒鶅?nèi)固定手術(shù)之所以能夠具有較強的優(yōu)勢，是由于它可在推桿的幫助下，通過加壓推注骨水泥入螺釘中空部分，使骨水泥充分進(jìn)入已經(jīng)置入的椎弓根螺釘，并從側(cè)孔彌散入周圍骨質(zhì)，使螺釘、骨水泥以及椎體周圍骨質(zhì)三者錨定緊密，從而增加了螺釘?shù)姆€(wěn)定性。而加壓灌注骨水泥使螺釘周圍骨密度明顯高于外周，進(jìn)一步加強了螺釘?shù)姆€(wěn)定性并可有效防止松動或斷裂[2]，該新型手術(shù)成為骨質(zhì)疏松骨折患者的臨床治療方案之一。但可注射骨水泥椎弓根螺釘用于老年性O(shè)VCF椎弓根內(nèi)固定手術(shù)的臨床效果有待研究。因此本研究對27例老年性O(shè)VCF患者利用可注射骨水泥椎弓根螺釘進(jìn)行椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療效果分析。結(jié)果顯示：術(shù)后2個月以后，患者Cobb角較術(shù)前有顯著改善(P<0.05)，術(shù)后8個月Cobb角與術(shù)后2個月比較，Cobb角進(jìn)一步改善(P<0.05)。椎體前緣高度百分比術(shù)后2個月即得以較大恢復(fù)(P<0.05)，與術(shù)后8個月比較變化無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果證實經(jīng)可注射骨水泥椎弓根螺釘治療后，脊柱生理彎曲重建較好。根據(jù)VAS及Oswestry功能障礙指數(shù)分別評估患者手術(shù)前后疼痛情況變化及生活質(zhì)量情況，術(shù)后疼痛得以顯著緩解，患者生活質(zhì)量明顯提高，且隨著術(shù)后時間的延長而恢復(fù)更好(P<0.05)。

本研究結(jié)果表明，利用可注射骨水泥椎弓根螺釘行椎弓根內(nèi)固定手術(shù)治療老年性O(shè)VGF的臨床效果，可減少螺釘斷裂或松動等并發(fā)癥的出現(xiàn)，安全有效，具有復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢固、恢復(fù)迅速、良好等優(yōu)點，臨床效果優(yōu)于普通的椎弓根內(nèi)固定手術(shù)，可作為老年性骨質(zhì)疏松型胸腰椎壓縮性骨折患者優(yōu)選治療方式之一。但此項研究開展時間較短，存在一定局限性，目前病例數(shù)較少，隨訪時間較短， 還需進(jìn)一步增加研究病例數(shù)并延長隨訪時間，以期對可注射骨水泥椎弓根螺釘行椎弓根內(nèi)固定手術(shù)的遠(yuǎn)期療效進(jìn)一步評估。

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(責(zé)任編輯：宋勇剛)

2014-02-16

劉洋(1975-)，男，廣東省佛山市順德區(qū)新容奇醫(yī)院主治醫(yī)師，研究方向為脊柱外科。

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1673-2197(2014)09-0071-02