咸孟飛 馬晉平/編譯

看到光明：多種療法幫助精神病患者擺脫困境

● 對(duì)精神病患者的治療，抗精神病類藥物也許弊大于利。目前的趨勢(shì)是采用溫和的療法，包括特殊的談話治療和利用虛擬環(huán)境的大腦訓(xùn)練方法。

普里特·布利莫爾（Prter Bullimore）說：“我不能剃須，不能洗臉，全身很臟，因?yàn)槲铱偸穷澏吨?，我成為了典型的精神病患者，人們?huì)在我的窗戶上寫著‘精神病患者出去’，我成為公眾嫌棄的一員?！比缃?，布利莫爾生命中的這段陰暗期已經(jīng)過去。目前，他在英國(guó)謝菲爾德城經(jīng)營(yíng)著一家健康咨詢公司，來往于世界各地進(jìn)行這方面的講座。

你也許會(huì)認(rèn)為，布利莫爾的轉(zhuǎn)變應(yīng)歸功于精神分裂癥的神奇藥物。事實(shí)上，正是這些藥物的副作用讓他如此低迷，于是他選擇了看似激進(jìn)的療法：逐漸停止藥物，嘗試一種新的療法。

原因不明

布利莫爾也許是一例個(gè)案。過去，人們認(rèn)為服用藥物后的副作用是必須付出的代價(jià)。現(xiàn)在，這個(gè)觀念值得重新思考。不僅是因?yàn)樗幬锏母弊饔眠h(yuǎn)大于預(yù)期，而且收益也遠(yuǎn)小于預(yù)期。盡管為避免病情復(fù)發(fā)而小心謹(jǐn)慎地服藥，但從長(zhǎng)期來看，維持最小劑量療效似乎最好。如今，人們對(duì)精神分裂癥的安全療法越來越感興趣。

《柳葉刀》雜志目前刊文稱，證實(shí)采用特殊談話治療其療效和藥物相似，包括利用虛擬環(huán)境和特殊形式的大腦訓(xùn)練方法。英國(guó)華威大學(xué)精神病學(xué)專家馬克思·伯奇伍德（Max Birchwood）說，如今人們對(duì)精神分裂癥的看法已經(jīng)大為改變，態(tài)度明顯改善。

19世紀(jì)晚期，歐洲精神病學(xué)家首次描述了精神分裂癥，它被認(rèn)為是最為可怕的精神疾病。這種癥狀常起于青年（10多歲至20歲左右），癥狀表現(xiàn)為：幻聽、幻視并伴隨妄想，比如某些人想要加害于他們。這一時(shí)期的精神錯(cuò)亂無法預(yù)測(cè)，并將持續(xù)多年，他們的生活也因此被摧毀，10%的患者最終自殺。

布利莫爾在29歲那年遭遇到第一次打擊。表面上他的生活看似一切正常：經(jīng)營(yíng)著自己的生意，結(jié)婚并育有3個(gè)孩子。然而他開始覺得有車輛在跟蹤他，會(huì)幻聽到別人叫他變態(tài)，并在鏡子中看到恐怖電影中的惡魔在背后盯著他。按他的說法，那是一段非常可怕的經(jīng)歷。有一次出現(xiàn)了可怕的幻覺后，第二天他將電話朝生意伙伴砸去，然后回到家蜷縮在椅子上。他說他在那兒待了整整3周，周圍充滿嘈雜的聲音，十分糟糕。

令人遺憾的是，導(dǎo)致精神分裂癥的原因至今不明。過去很長(zhǎng)一段時(shí)間認(rèn)為，這種奇怪的癥狀源自患者本人無法分清究竟是他們自己的想法還是從外部獲得的信息，比如，經(jīng)?；寐牭接腥嗽谧h論自己，但又無法解釋這些幻覺或幻想是如何產(chǎn)生的。

目前，已發(fā)現(xiàn)許多基因可增加精神分裂癥的患病風(fēng)險(xiǎn)，這些基因大多參與調(diào)控和影響大腦發(fā)育及功能，或青春期大腦發(fā)育成熟時(shí)出現(xiàn)偏差，致使疾病的出現(xiàn)；或問題出在吸收多巴胺的中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)，依據(jù)是，麥角酸酰二乙胺（搖頭丸）和安非他明等迷幻藥能提高腦內(nèi)多巴胺水平，引起精神錯(cuò)亂的癥狀。

上世紀(jì)50年代前，醫(yī)生對(duì)包括布利莫爾在內(nèi)的患者都無能為力，除了將他們關(guān)進(jìn)收容所或給予巴比妥類強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑，之后，一組新藥可用于治療急性發(fā)作的精神錯(cuò)亂。眾所周知，抗精神病藥物能夠使焦慮或躁狂的患者鎮(zhèn)靜，即這類藥物能夠阻斷多巴胺通路，這也部分證實(shí)多巴胺通路過度激活可以導(dǎo)致精神分裂癥的理論。

致死組合？

隨著抗精神病藥物的使用，精神分裂癥患者可以正常生活，或不住在精神病院治療，這類藥物成了非人性化收容所的終結(jié)者。然而，從一開始起，這些藥物也存在一些令人討厭的副作用。

最明顯的副作用是，用藥幾周之后，一些患者面部肌肉開始抽搐和痙攣，直至影響患者的思維?？咕癫∷幬锼坪蹩梢宰屓说乃季S遲鈍、記憶力下降和產(chǎn)生注意力障礙（疾病本身也可以引起這些癥狀）。最近的一項(xiàng)研究證實(shí)了長(zhǎng)期服用抗精神病藥物會(huì)導(dǎo)致大腦萎縮的猜想。

英國(guó)北威爾士精神病學(xué)院的大衛(wèi)·希利（David Healy）說，抗精神病藥物能導(dǎo)致患者產(chǎn)生不愉快和焦慮心情，可能是一種潛在的“致死組合”。他回顧了威爾士精神病院的記錄，發(fā)現(xiàn)100年前精神分裂癥患者并不比一般人群有更高的自殺傾向。他說，可能是現(xiàn)代藥物使精神病患者產(chǎn)生了正常人所沒有的不適感，增加了患者的自殺傾向。

然而，潛在的副作用被認(rèn)為是一種控制疾病所必須要付出的成本。試驗(yàn)表明，如果一個(gè)已控制癥狀的患者停止服藥，其復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高。但這些試驗(yàn)都是短期的，通常是幾個(gè)月到1年，最長(zhǎng)不超過2年。

現(xiàn)在，首次進(jìn)行了一項(xiàng)停藥與繼續(xù)用藥的長(zhǎng)期隨訪對(duì)照試驗(yàn)研究，試驗(yàn)中，停藥組的患者停藥初始階段復(fù)發(fā)率更高；2至3年后，繼續(xù)用藥組患者的數(shù)據(jù)曲線也出現(xiàn)變化；7年后，比較兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。更重要的是，停藥組患者功能恢復(fù)的概率是繼續(xù)用藥組的2倍多 （40%與18%），（JAMA精神病學(xué)雜志第70卷913頁(yè)）。

換句話說，停藥的患者即使有偶發(fā)癥狀，但仍然可以繼續(xù)工作或照顧自己。荷蘭弗里斯蘭精神健康研究所的精神病專家萊克斯·旺德因克（Lex Wunderink）依此推測(cè)，患者的獨(dú)立能力可能被抗精神病藥物多巴胺抑制效應(yīng)所阻礙。

隨著病例的報(bào)道，有人開始懷疑多巴胺理論的正確性。畢竟，從未有強(qiáng)有力的證據(jù)表明精神分裂癥患者有過度活躍的多巴胺信號(hào)。最近，精神病學(xué)家喬安娜·蒙克里夫（Joanna Moncrieff）寫了一本反對(duì)抗精神病藥物的書《最苦的藥》。與其他人一樣，她認(rèn)為抗精神病藥物可能是20世紀(jì)50年代應(yīng)用的鎮(zhèn)靜劑的另一種形式。她說，如果你能抑制精神病患者的思考，就等同于扼殺了他們對(duì)幻想的興趣。

如今，關(guān)于精神分裂癥產(chǎn)生的理論仍存在爭(zhēng)議。研究暗示患者可能其腦細(xì)胞表面蛋白質(zhì)產(chǎn)生了自身免疫反應(yīng)，或大腦某些化學(xué)物質(zhì)，如谷氨酰胺、5-羥色胺等發(fā)生了改變。已有一些早期臨床試驗(yàn)，表明了一些化合物加強(qiáng)了腦內(nèi)的谷氨酰胺信號(hào)通路，但如果要證實(shí)其價(jià)值，似乎尚為時(shí)過早。

替代療法

與此同時(shí)，人們開始對(duì)抗精神病藥物的替代療法產(chǎn)生了興趣。比如，類似于行為認(rèn)知治療（CBT）的談話療法，即通過改變患者思考的治療方式，通常用于克服病人沮喪和焦慮等負(fù)面思想。但精神病學(xué)家對(duì)此存疑，認(rèn)為精神分裂癥是一種原發(fā)性的腦部疾病，CBT都可能無效，談話治療又如何能對(duì)大腦產(chǎn)生影響呢？然而，當(dāng)前的許多研究表明，談話治療聯(lián)合藥物是有效的，比如《柳葉刀》刊文認(rèn)為，這種療法可以作為一種單獨(dú)療法。

至少有兩種解釋說明談話療法是有效的。一是心情壓抑或不愉快時(shí)容易產(chǎn)生精神疾?。ň拖癫祭獱栆粯?，他認(rèn)為精神分裂癥是一種對(duì)壓力敏感的疾?。?。談話治療至少可以舒緩這類可能導(dǎo)致人精神崩潰的壓力。二是盡管不能消除幻聽和幻想，但可以幫助患者減少這方面的困擾。包括CBT，目的之一是讓患者意識(shí)到那些幻聽或幻想不會(huì)對(duì)他們?cè)斐蓚Α?/p>

布利莫爾并有沒進(jìn)行過CBT，而是得到一個(gè)非正式團(tuán)體的幫助——主要是探究其心理疾病產(chǎn)生的原因——布利莫爾5歲時(shí)曾受到性侵害。他說，施暴者的話總是在他耳邊一遍一遍的重復(fù)，這是我一生無法擺脫的困擾。

從一些初步的實(shí)驗(yàn)結(jié)果來看，一項(xiàng)針對(duì)幻聽的電腦技術(shù)或能鞏固談話治療的效果。利用電腦模擬那些“創(chuàng)傷”患者的聲音，即治療師將這些對(duì)話進(jìn)行數(shù)字化改變，并通過電腦顯示器讓患者聽到這些聲音。該技術(shù)的設(shè)計(jì)者、倫敦精神病協(xié)會(huì)的朱利安·萊夫（Julian Leff）說：“我們把患者帶入他們的地獄”。

幾個(gè)療程過后，患者已經(jīng)有勇氣面對(duì)這些模擬聲音（治療過程中，治療師逐漸將聲音調(diào)至最低）。在接受治療的16位患者中，15位的幻聽強(qiáng)度和頻率減少了，甚至有3人幻聽消失(英國(guó)精神病學(xué)雜志，vol 202,p 428)。萊夫說，這些治療方法也可以在治療結(jié)束后繼續(xù)使用。

另一種方法是針對(duì)困擾患者記憶和注意力障礙的問題。一旦電腦完成了相關(guān)記錄，就會(huì)生成幾項(xiàng)專為精神分裂癥設(shè)定的“大腦訓(xùn)練”程序。通常包括一系列旨在提高患者心智技能的技巧，尤其是記憶力、注意力以及邏輯推理能力。

減少?gòu)?fù)發(fā)

目前看來，這些方法可以讓患者能夠正常工作或接受教育，其中也許還有更多潛在的好處。一些人認(rèn)為，精神病背后隱藏的主要是認(rèn)知問題，或許是他們混淆了外部感覺與自己的想法。“如果病情發(fā)現(xiàn)的早，”舊金山醫(yī)學(xué)中心的索非亞·維諾格拉多夫（Sophia Vinogradov）說，“針對(duì)大腦的訓(xùn)練計(jì)劃可以扭轉(zhuǎn)精神病的一些主要癥狀?！彼谶M(jìn)行的一項(xiàng)小型研究表明（未公開），在精神分裂癥早期進(jìn)行大腦訓(xùn)練，可以減輕部分癥狀。

談話治療加藥物或可降低精神病患者的幻聽和幻覺

如果說，大腦訓(xùn)練計(jì)劃能扭轉(zhuǎn)精神錯(cuò)亂還為時(shí)過早，但談話治療確實(shí)在某種程度上可以減少?gòu)?fù)發(fā)。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系（NHS）臨床指南建議，對(duì)所有精神分裂癥患者除了給予抗精神病藥物治療外，還應(yīng)該進(jìn)行談話治療。遺憾的是，大約只有1/10的患者進(jìn)行了行為認(rèn)知治療，大多數(shù)健康機(jī)構(gòu)沒有投入足夠的資金來實(shí)現(xiàn)這一治療。

英國(guó)最大的精神病教學(xué)醫(yī)院、倫敦莫斯里醫(yī)院的大衛(wèi)·泰勒（David Taylor）說：“沒有人說抗精神病藥物是完美的，但至少它可以有效預(yù)防復(fù)發(fā)?！倍L(zhǎng)達(dá)七年的荷蘭研究表明，長(zhǎng)期不服藥的患者情況或更好。然而，對(duì)這一論斷應(yīng)謹(jǐn)慎并需反復(fù)驗(yàn)證。以泰勒的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為可以通過更換藥物來避免副作用，“總能找到一種可以耐受的藥物?！?/p>

當(dāng)精神病患者面臨精神崩潰時(shí)，藥物是唯一的選擇。事實(shí)上，主張?zhí)娲煼ǖ娜艘操澇稍诰皴e(cuò)亂期進(jìn)行藥物治療——讓患者終生服用藥物的觀點(diǎn)似乎已經(jīng)過時(shí)。在部分地區(qū)，這種趨勢(shì)已經(jīng)轉(zhuǎn)向，芬蘭開始對(duì)精神病患者實(shí)行最小劑量用藥，紐約也在嘗試出臺(tái)相關(guān)政策。許多國(guó)家開始關(guān)注芬蘭的這一計(jì)劃，或可能爭(zhēng)相效仿。

布利莫爾非常欣慰，盡管這些天還不時(shí)會(huì)出現(xiàn)幻聽現(xiàn)象，但這些“聲音”似乎很友善，至少?zèng)]有敵意，包括他死去的母親的聲音和指導(dǎo)他寫書的聲音?！斑@是我富有創(chuàng)造性的一面，”他說，“我和聲音的關(guān)系已經(jīng)發(fā)生了變化。它喚醒了我，將我?guī)胍粋€(gè)新的世界?！?/p>