劉 勝,程慶礫,趙佳慧,敖強國,馬 強,楊 光,杜 婧,王曉華

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部腎臟病科,北京 100853)

在臨床實踐中,人們認識到心臟和腎臟之間存在著密切的聯(lián)系,心腎聯(lián)合損害是臨床上一種常見的疾病組合,心血管事件發(fā)生率和病死率顯著升高,病程進展快,預后兇險。為了更好地認識心腎同時受累的情況,臨床引入了心腎綜合征(cardiorenal syndrome,CRS)的概念。Ronco等[1]將CRS分為5個亞型,而Ⅳ型CRS,又稱為慢性腎心綜合征(renal-cardiac syndrome,RCS),是老年人群常見的疾病之一,其定義為慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD,如慢性腎小球疾病)導致的心功能減退、心臟肥厚以及增加的心血管事件危險性。筆者對近年在解放軍總醫(yī)院老年病房住院的老年CKD患者臨床資料進行了回顧性分析,調(diào)查其并發(fā)RCS的相關(guān)危險因素并進行分析,希望為防止老年人RCS的發(fā)生提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年3月至2013年3月收治的CKD住院患者為研究對象,入選患者符合2009年改善全球腎臟病預后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO)CKD的分期診斷標準[2](表1),均有完整的臨床資料,排除既往心力衰竭病史、左心室輔助裝置治療及惡性腫瘤等。輔助檢查包括血、尿常規(guī)、血生化、肝腎功能、血脂、血清白蛋白和前白蛋白、心肌酶、腦利鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、心電圖、超聲心動圖、胸部X線檢查等。進行長期隨訪,心功能評價采用國際公認的NYHA分級,以輕微活動有癥狀(＞2～3級)為入選標準。根據(jù)隨訪過程中是否發(fā)生心功能不全分為兩組。222例入選患者中,男性159例,女性63例；年齡60～91(78.25±10.36)歲。

表1 KDIGO CKD分期方法Table 1 KDIGO CKD staging

1.2 發(fā)生慢性RCS的相關(guān)因素選擇

根據(jù)臨床引起心血管疾病的常見危險因素,篩選發(fā)生RCS的可能相關(guān)因素,包括(1)一般資料：年齡、性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓病史、腦血管疾病(cerebrovascular disease,CeVD)史、腎功能分期、CKD病程等；(2)病理狀態(tài)：貧血、血脂紊亂、營養(yǎng)不良等。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 慢性RCS發(fā)生的相關(guān)因素分析

本組222例患者中,有56例發(fā)生慢性RCS(25.2%)。單因素分析結(jié)果顯示,年齡、腎功能分期、糖尿病史、高血壓病史、貧血、營養(yǎng)不良與慢性RCS發(fā)生有關(guān),而性別、吸煙史、飲酒史、CeVD、CKD病程、血脂紊亂等因素與慢性RCS發(fā)生無明顯相關(guān)性(P＞0.05；表2)。

表2 慢性腎心綜合征發(fā)生的相關(guān)因素分析Table 2 Relative risk factors for chronic renal-cardiac syndrome

2.2 多因素logistic回歸分析結(jié)果

將以上單因素分析中具有統(tǒng)計學差異的因素納入方程,引入水平為0.05,剔除水平為0.1,經(jīng)多因素非條件logistic回歸分析RCS發(fā)生的高危因素,結(jié)果顯示年齡、腎功能分期、糖尿病、高血壓病史、貧血、營養(yǎng)不良是RCS發(fā)生的獨立危險因素,即年齡越大、腎功能越差、有糖尿病和高血壓病史以及存在貧血和營養(yǎng)不良狀態(tài)的患者發(fā)生RCS風險越大(表3)。

表3 多因素非條件logistic回歸分析結(jié)果Table 3 Multivariate logistic regression analysis

3 討 論

近年來,越來越多的研究表明,CKD患者是心血管疾病的高發(fā)人群,流行病學資料顯示,CeVD同時也是CKD患者的重要死亡原因,CKD伴CeVD患者的病死率是普通人群的10～20倍,心血管疾病病死率占CKD患者總病死率的44%～51%[3]。

CKD患者并發(fā)CeVD是目前臨床稱之為CRS的5種亞型之一,即Ⅳ型CRS,稱為RCS。國外研究發(fā)現(xiàn),CKD患者中隨著年齡的增長,CeVD死亡率增加,同年齡段人群中腎衰竭患者比正常人CeVD死亡率高,且與性別、種族等因素間沒有明顯的相關(guān)性[4]。隨著人口老齡化,RCS在老年病房已成為常見病之一,日益受到臨床醫(yī)師的重視。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn),RCS在老年CKD中的患病率已達到25.2%。

CKD患者并發(fā)CeVD受多種因素的影響。一般將危險因素分為傳統(tǒng)因素和非傳統(tǒng)因素兩個方面。傳統(tǒng)因素如高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙等；非傳統(tǒng)因素即繼發(fā)于尿毒癥的危險因素,如貧血、蛋白尿、鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進及營養(yǎng)不良等。

侯凡凡等[5]認為,性別、貧血、收縮期高血壓是CKD患者發(fā)生CeVD的危險因素,糖尿病增加CKD患者CeVD、充血性心力衰竭(congestive heart-failure,CHF)的危險性。眾所周知,腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(renin angiotensin aldosterone system,RAAS)在CKD、高血壓以及糖尿病的發(fā)病機制中都起著非常重要的作用。CKD和糖尿病可激發(fā)RAAS,通過一系列調(diào)節(jié)反應(yīng),血管緊張素Ⅱ(angiotensinⅡ,AngⅡ)分泌增加。RAAS長期過度激活,高濃度AngⅡ可引起血壓升高,直接作用于心肌組織,引起細胞增殖、損傷和死亡,間質(zhì)纖維化,導致心功能受損。AngⅡ還作用于血管平滑肌,促使周圍血管收縮,血壓升高,增加心臟負荷,導致心肌肥厚、心功能損害[6]。本研究顯示,老年CKD患者中,高血壓、糖尿病是Ⅳ型CRS的獨立危險因素。

CKD時腎臟分泌紅細胞生成素減少,血紅蛋白合成減少,使心肌缺氧,降低心肌舒縮功能,甚至使心肌發(fā)生變性、壞死。心力衰竭和貧血的關(guān)系近來受到重視,貧血的發(fā)生率隨著CKD和心血管疾病的嚴重性而增加,貧血又可加速CKD和心血管疾病的進展,形成惡性循環(huán),有人稱之為心腎貧血綜合征[7]。營養(yǎng)不良在CKD患者中發(fā)生率很高,是慢性腎衰竭患者再發(fā)生心力衰竭的獨立危險因素。老年CKD患者低蛋白血癥與多種因素有關(guān),近來研究表明炎癥在其中起著重要作用,而炎癥反應(yīng)狀態(tài)是連接低蛋白血癥與缺血性心臟病的環(huán)節(jié)[8]。本研究中,43%的老年CKD患者存在貧血,69.4%的患者存在營養(yǎng)不良,兩者都是發(fā)生RCS的獨立危險因素。

CKD患者并發(fā)CRS與腎功能水平密切相關(guān)。雖然不同研究資料所調(diào)查的人群不同,但結(jié)果都顯示出CKD人群中CeVD的患病率明顯升高,并隨腎功能的減退,CeVD的患病率呈增高趨勢。國外一項研究證實,估算腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)每降低10ml/(min·1.73m2),患CeVD的危險性增加5%[9]。研究發(fā)現(xiàn),CKD患者早期即可觀察到CeVD發(fā)生率增高,CKD第2,3期輕度腎功能減退的患者,其冠狀動脈病變發(fā)生率達到5.9%,腦卒中的發(fā)生率為1.0%,左心室肥厚占41.2%,心力衰竭發(fā)生率達到13.8%,明顯高于相同地區(qū)一般人群同種心血管疾病的發(fā)病率。隨著腎功能損害加重,CeVD發(fā)生率逐漸增加,維持性透析階段達到高峰[5]。另一項調(diào)查發(fā)現(xiàn),CKD1,2,3,4,5期患者的CeVD總患病率分別為5.13%,17.24%,27.86%,26.92%和47.49%[10]。本調(diào)查中,老年CKD患者RCS的發(fā)病率,腎功能＜3A期者為8%,＞3B期者上升到48%。

雖然人們很長時間以來就認識到心腎疾病之間關(guān)系密切,RCS的概念也已經(jīng)出現(xiàn)5年多,但迄今對RCS的發(fā)病機制仍然所知甚少,其發(fā)生率高,是臨床難題之一。尤其是老年患者并發(fā)RCS,治療矛盾多,預后差。目前認為,在CKD早期發(fā)生RCS的危險因素以傳統(tǒng)因素為主,隨著腎衰竭加重,非傳統(tǒng)因素作用加強,危險因素逐漸以非傳統(tǒng)因素為主導因素。

總之,CKD患者存在發(fā)生RCS的多種危險因素,臨床醫(yī)師應(yīng)針對患者的個體化情況及時識別、有效地采取相應(yīng)治療措施,盡快控制危險因素至安全范圍,這樣才能夠減少心血管事件的發(fā)生率及病死率,改善CKD患者的生活質(zhì)量和預后。

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