敖強(qiáng)國,馬 強(qiáng),程慶礫

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部腎臟病科,北京 100853)

心血管疾病(cardiovascular disease,CVD)是慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)最主要的并發(fā)癥,也是導(dǎo)致CKD患者死亡的首要原因。CKD患者CVD患病率顯著高于普通人群,鈣磷代謝紊亂、血管鈣化是CKD患者發(fā)生CVD的重要的非傳統(tǒng)危險(xiǎn)因素。多層螺旋計(jì)算機(jī)斷層掃描(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)可以定量檢測冠狀動(dòng)脈鈣化,通過鈣化程度預(yù)測心血管事件的發(fā)生[1]。本研究應(yīng)用MSCT檢查,探討高齡CKD患者冠狀動(dòng)脈鈣化程度及其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2011年1月至2012年12月于解放軍總醫(yī)院住院治療的高齡(≥80歲)男性非透析CKD3～5期患者共126例。所有患者符合CKD及透析的臨床實(shí)踐指南[即腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(Kidney Disease Outcomes Quality Initiative,K-DOQI)]CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；采用腎臟病膳食改良研究(Modification of Diet in Renal Disease Study,MDRD)公式計(jì)算腎小球?yàn)V過率(glomerular filtration rate,GFR)。根據(jù)GFR不同分為3組：A組[30≤GFR＜60ml/(min·1.73m2)]共45例,年齡(86.34±4.95)歲,GFR(48.41±8.72)ml/(min·1.73m2)；B組[15≤GFR＜30ml/(min·1.73m2)]共46例,年齡(87.00±5.71)歲,GFR(22.84±4.74)ml/(min·1.73m2)；C組[GFR＜15 ml/(min·1.73m2)]共35例,年齡(88.12±6.32)歲,GFR(11.65±2.24)ml/(min·1.73m2)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重內(nèi)分泌紊亂,原發(fā)性甲狀旁腺亢進(jìn)癥,精神疾患,自身免疫性疾病,嚴(yán)重感染,近1個(gè)月內(nèi)使用激素或免疫抑制劑,近1個(gè)月內(nèi)發(fā)生急性心血管事件,惡性腫瘤,嚴(yán)重營養(yǎng)不良等。

1.2 方法

所有患者完成一般情況采集,包括年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)＝舒張壓＋1/3(收縮壓－舒張壓)、吸煙史(每天吸＞10支并持續(xù)≥5年)以及并發(fā)癥史等。同時(shí)完善血生化檢驗(yàn)和MSCT檢查。MSCT掃描由影像?？漆t(yī)師完成,使用PHILIPS Brilliance 64排螺旋CT機(jī),采用心電門控,于一次屏氣中完成。通過Agatston積分法計(jì)算冠狀動(dòng)脈鈣化積分(coronary artery calcification score,CACS)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 各組患者基線資料比較

C組心肌梗死病史、腦梗死病史顯著高于A、B兩組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；其余臨床資料3組間比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05；表1)。

2.2 各組患者生化及CACS指標(biāo)比較

本研究通過GFR進(jìn)行分組,從A組到C組血清肌酐(serum creatinine,SCr)和血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)均呈逐級上升趨勢,各組間SCr、BUN和GFR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。與A、B組比較,C組血清磷(phosphorus,P)和鈣磷乘積(calcium- phosphorus product,Ca×P)均明顯升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)?；颊呔嬖诠跔顒?dòng)脈鈣化,CACS值隨GFR降低逐級升高,3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)?？偰懝檀?total cholesterol,TC)、三酰甘油(triglycerides,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)和血清校正鈣離子(calcium,Ca)3組間比較則無顯著差異(P＞0.05；表2)。

表1 各組間基線資料比較Table 1 Baseline clinical characteristics of all subjects

表2 各組患者生化及CACS指標(biāo)比較Table 2 Levels of biochemical indices and CACS in each group(±s)

表2 各組患者生化及CACS指標(biāo)比較Table 2 Levels of biochemical indices and CACS in each group(±s)

SCr:serum creatinine;BUN:blood urea nitrogen;GFR:glomerular filtration rate;TC:total cholesterol;TG:triglycerides;LDL-C:low-density lipoprotein cholesterol;HDL-C:high-density lipoprotein cholesterol;Ca:calcium;P:phosphorus;Ca×P:calcium-phosphorus product;CACS:coronary artery calcification score.Compared with group A,*P＜0.05,**P＜0.01;compared with group B,#P＜0.05,##P＜0.01

Index Group A(n＝45)Group B(n＝46)Group C(n＝35)SCr(μmol/L)146.20±30.24 263.55±45.19** 483.75±111.29**##BUN(mmol/L)10.34±2.72 12.48±3.36** 15.90±4.24**##GFR[ml/(min·1.73m2)]48.41±8.72 22.84±4.74** 11.65±2.28**##TC(mmol/L)4.42±1.05 4.34±0.87 4.25±0.92 TG(mmol/L)1.71±0.68 1.64±0.87 1.58±0.62 LDL-C(mmol/L)2.52±0.73 2.41±0.40 2.36±0.73 HDL-C(mmol/L)1.13±0.30 1.16±0.34 1.22±0.41 Ca(mmol/L)2.27±0.26 2.19±0.23 2.22±0.29 P(mmol/L)1.38±0.42 1.52±0.39** 1.74±0.56#Ca×P 38.26±13.28 40.08±10.21* 46.32±14.36#CACS 262.50±81.92 316.82±77.30** 438.56±63.22**##

2.3 與CACS水平升高的相關(guān)因素分析

CACS各組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。Spearman相關(guān)分析顯示,GFR、BUN、SCr與CACS水平密切相關(guān)(P＜0.01)；年齡、BMI、心肌梗死病史、腦梗死病史、血磷和鈣磷乘積與CACS水平相關(guān)(P＜0.05；表3)。

表3 CACS水平升高的相關(guān)因素分析Table 3 Spearman correlation analysis for CACS

3 討 論

CKD患病率在全球范圍內(nèi)呈持續(xù)增長趨勢,己成為嚴(yán)重危害公眾健康的重要問題。CKD患者在進(jìn)展成為終末期腎病階段前,多數(shù)死于相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥。CVD正是導(dǎo)致CKD患者死亡的首位原因,CKD患者并發(fā)CVD死亡率約占總死亡率的44%～51%,而冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病又是最主要的CVD之一。大型流行病學(xué)研究已證實(shí),CKD患者是發(fā)生心血管事件的極高危人群,隨著CKD的進(jìn)展,與CVD和心血管事件有關(guān)的腎特異性危險(xiǎn)因子開始發(fā)揮作用[3]。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為,CKD患者發(fā)生CVD的危險(xiǎn)因素包括性別、年齡、家族史、吸煙、肥胖、高血脂等；但這些并不能完全解釋CKD患者心血管疾病高發(fā)的原因,目前更多研究指出CKD患者發(fā)生CVD與繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、血管鈣化、蛋白尿、營養(yǎng)不良、氧化應(yīng)激等有密切關(guān)系[4,5]。

血管鈣化指磷酸鈣礦物質(zhì)在血管壁中沉積,常見于動(dòng)脈粥樣斑塊鈣化和動(dòng)脈平滑肌層鈣化。冠狀動(dòng)脈鈣化是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病,鈣化與粥樣斑塊密切相關(guān),鈣化的斑塊約占總斑塊的20%,CACS與斑塊面積的總量成線性相關(guān)。冠狀動(dòng)脈鈣化可見于粥樣斑塊發(fā)展的任何階段,并與年齡密切相關(guān),青中年人群冠狀動(dòng)脈鈣化對冠心病預(yù)測的敏感性為50%,特異性高達(dá)100%,說明冠狀動(dòng)脈一旦鈣化,即可能存在冠狀動(dòng)脈狹窄。研究表明,在老年人群中,CACS也是CVD強(qiáng)烈的獨(dú)立預(yù)測因子[6]。CACS對CVD的預(yù)警作用在CKD患者中同樣適用,Shantouf等[7]研究證實(shí)血管鈣化是血液透析患者發(fā)生心血管風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在臨床應(yīng)用上,鈣化積分的進(jìn)展常常預(yù)示了疾病的進(jìn)展程度,合理利用CACS對臨床診療具有非常重要的意義。

本研究通過64排螺旋CT對126例高齡男性非透析CKD3～5期患者冠狀動(dòng)脈鈣化進(jìn)行檢測。結(jié)果顯示,CACS與腎功能水平、年齡、BMI、心肌梗死病史、腦梗死病史、血清磷和鈣磷乘積均相關(guān),與血清鈣離子水平無相關(guān)性。然而,Graland等[8]研究提出,傳統(tǒng)的心血管危險(xiǎn)因素及血鈣水平是CKD患者冠狀動(dòng)脈鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,與GFR無相關(guān)性。考慮研究結(jié)論不一致的原因與研究對象有關(guān),該研究主要入組的是無明確CVD診斷的CKD患者。CKD患者多存在礦物質(zhì)和骨代謝異常,表現(xiàn)為鈣、磷、甲狀旁腺素、維生素D代謝異常。通過補(bǔ)充鈣劑,可迅速糾正低鈣血癥；然而,傳統(tǒng)的高磷血癥治療,如限磷飲食、透析治療,往往不能較好改善高血磷狀態(tài)。高血磷成為引起鈣磷乘積升高的主要原因,是增加CKD患者發(fā)病率、死亡率和住院率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Hruska等[9]研究證實(shí)血磷在血管鈣化中起關(guān)鍵作用,不僅介導(dǎo)異位鈣鹽沉積,而且是刺激CKD血管鈣化的信號分子。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)也證實(shí),高磷血癥可促進(jìn)血管內(nèi)膜表達(dá)具有鋅指結(jié)構(gòu)的成骨細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄因子骨橋接素(osterix),生成骨形成蛋白2等,形成類成骨細(xì)胞,引起血管壁鈣化[10]。并且,隨著GFR不斷下降,腎臟對磷的清除功能不斷受損,使得中晚期的CKD患者容易并發(fā)高磷血癥。在兒童透析病例中的研究也發(fā)現(xiàn)高磷與血管壁增厚、動(dòng)脈彈性減弱、冠狀動(dòng)脈鈣化有關(guān)。高血磷可能導(dǎo)致了過早老化。平穩(wěn)控制血磷已經(jīng)成為CKD礦物質(zhì)和骨代謝異常治療重點(diǎn)[11]。

綜上所述,冠狀動(dòng)脈鈣化在高齡非透析CKD患者中發(fā)生率高,年齡、BMI、腎功能和鈣磷代謝紊亂均與冠狀動(dòng)脈鈣化相關(guān)。但是,GFR與冠狀動(dòng)脈鈣化的相關(guān)性仍有爭議,還需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步探討血管鈣化與CKD的關(guān)系。

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