蘭小梅,保 莉,李 晶,鄭亞莉*

(1寧夏醫(yī)科大學(xué)；寧夏人民醫(yī)院：2腎臟內(nèi)科,3病理科,銀川 750001)

IgA腎病(IgA nephropathy,IgAN)是我國常見的腎小球疾病,約占原發(fā)性腎小球疾病的40.0%～47.2%[1],據(jù)統(tǒng)計30%～40%的患者會進展至慢性腎功能衰竭[2,3]。IgAN不是單一的疾病,而是一組以IgA為主的免疫球蛋白顆粒狀彌漫沉積在腎小球系膜區(qū)及毛細血管襻的臨床綜合征[3]。IgAN臨床表現(xiàn)及腎臟病理變化復(fù)雜多樣,其中,腎血管病變在IgAN很常見,腎血管病變是加速腎小球硬化、導(dǎo)致終末期腎功能衰竭的主要原因之一,是IgAN進展及影響預(yù)后的主要因素[4]。研究發(fā)現(xiàn),早期控制血管病變,可延緩IgAN的進展。但目前尚缺乏對腎血管病變的研究,本文通過對寧夏人民醫(yī)院經(jīng)腎活檢確診的100例IgAN患者的臨床及病理資料采用多因素非條件logistic回歸模型分析腎血管病變的危險因素,旨在探索IgAN預(yù)后不良因素與腎血管病變之間的關(guān)系,進一步探討影響腎血管病變的重要因素,對延緩IgAN病情進展及改善預(yù)后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇該院腎臟內(nèi)科2010年10月至2013年7月經(jīng)腎活檢確診的IgAN患者100例,其中男52例,女48例,年齡16～65(31.2±8.6)歲。患者均排除乙肝相關(guān)性腎炎、紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎等全身性疾病繼發(fā)的IgAN,診斷標準符合2009年頒布的IgA腎病牛津分型。根據(jù)腎動脈病理檢查,患者按有無腎動脈病變分為兩組,腎血管病變組70例和無腎血管病變組30例,回顧性對照分析臨床指標及組織病理學(xué)分級。

1.2 臨床指標

臨床指標包括腎穿刺時的年齡,實驗室指標包括血肌酐、血尿酸、24h尿蛋白定量(＞500mg/d)、血清白蛋白、血壓等。

1.3 病理學(xué)檢查

全部患者腎小球數(shù)均在10個以上。腎活檢標本經(jīng)光學(xué)顯微鏡、免疫熒光顯微鏡及透射電子顯微鏡檢查。按IgA腎病牛津分型評估病變的分類和嚴重程度。病理觀察指標包括系膜細胞增生、新月體形成、腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、炎性細胞浸潤、腎血管病變。腎動脈病變包括血管壁增厚及玻璃樣變性。免疫熒光染色包括IgA,C3,IgG,IgM,HBsAg,HBeAg。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

全部統(tǒng)計過程由SPSS13.0統(tǒng)計軟件完成。計量資料采用均數(shù)±標準差表示,兩組間比較采用t檢驗,無序計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗。在單因素分析的基礎(chǔ)上,采用非條件logistic回歸模型進行多因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 腎組織血管病變情況

100例IgAN患者有70例發(fā)生腎小動脈壁增厚或玻璃樣變性,占70%；30例腎小動脈壁無增厚,占30%。

2.2 IgAN腎血管病變與臨床指標的單因素分析

腎血管病變組患者高血壓程度、24h尿蛋白增多、血尿酸和血肌酐升高、血清白蛋白降低等臨床表現(xiàn)均比無腎血管病變組嚴重(P＜0.05；表1,表2)。

表1 IgAN腎血管病變與高血壓的單因素分析Table 1 Univariate analysis of IgAN renal vascular lesions and hypertension [n(%)]

表2 IgAN腎血管病變與臨床指標的單因素分析Table 2 Univariate analysis of IgAN renal vascular lesionsand clinical indices(±s )

表2 IgAN腎血管病變與臨床指標的單因素分析Table 2 Univariate analysis of IgAN renal vascular lesionsand clinical indices(±s )

IgAN:IgA nephropathy;RVLs:renal vascular lesions.Compared with non-RVLs group,*P＜0.05,**P＜0.01

Index RVLs group(n＝70)Non-RVLs group(n＝30)Urine protein excretion(mg/d)2713.23±341.27** 796.57±112.95 Serum uric acid(μmol/L)0300.89±21.76* 208.77±21.24 Serum creatinine(μmol/L)0113.76±9.39** 067.54±3.14 Serum albumin(g/L)0032.91±0.93* 036.35±0.69

2.3 IgAN腎血管病變與病理表現(xiàn)之間的關(guān)系

腎血管病變組患者新月體病變、腎小球硬化性病變、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、炎性細胞浸潤等嚴重病理改變的發(fā)生率明顯高于無腎血管病變組(P＜0.01；表3)。

表3 IgAN血管病變與病理指標的單因素分析Table 3 Univariate analysis of IgAN vascular lesions and pathological indices [n(%)]

2.4 多因素分析

以單變量統(tǒng)計分析得到有統(tǒng)計意義的變量,即24h尿蛋白定量、血尿酸、血白蛋白、血肌酐、高血壓、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化、新月體病變、炎性細胞浸潤、腎小管萎縮為自變量,以有無腎血管病變?yōu)橐蜃兞?進行非條件logistic回歸分析(表4)。結(jié)果顯示,24h尿蛋白定量、高血壓、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化進入非條件logistic回歸模型。回歸模型有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2＝15.076,P＝0.000),提示與IgAN腎血管病變密切相關(guān)的主要危險因素是24h尿蛋白定量、高血壓、腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化(表5)。

表4 非條件logistic回歸分析變量定義及賦值法Table 4 Regression analysis of variable definition and assignment method

表5 腎血管病變危險因素的非條件logistic分析結(jié)果Table 5 Logistic analysis of renal vascular lesions disease risk factors

3 討 論

IgAN以系膜區(qū)IgA為主的免疫復(fù)合物沉積為特征,腎血管病變定義為：腎小球外的小動脈出現(xiàn)不同程度的血管壁增厚和(或)血管透明變性[5]。腎血管病變是影響IgAN病理改變及預(yù)后的重要標志之一。目前影響IgAN腎血管病變發(fā)病和進展的危險因素尚不清楚,為此,筆者對100例IgAN的臨床資料及病理指標進行統(tǒng)計學(xué)分析。

3.1 高血壓促進腎血管病變的發(fā)生和進展

IgAN并發(fā)高血壓很常見,約1/5的IgAN患者會有不同程度的血壓增高,尤其在年輕的IgAN患者常常出現(xiàn)惡性高血壓導(dǎo)致腎功能快速下降,短期內(nèi)進入終末期腎衰竭的發(fā)生率高[6,7]。本文對IgAN患者的研究發(fā)現(xiàn),高血壓發(fā)生率在有腎血管病變組明顯高于無腎血管病變組(P＜0.001),非條件logistic回歸模型結(jié)果顯示高血壓是IgAN腎血管病變加重的危險因素之一。高血壓容易引起腎小球內(nèi)高壓,促進腎小球病變加重,出現(xiàn)輕到中度的腎小動脈硬化、腎實質(zhì)缺血,加重腎實質(zhì)病變和腎功能損害。高血壓持續(xù)一段時間后,出現(xiàn)腎功能下降,尿微量白蛋白排出增加,病理切片中可見小動脈損害,缺血性小球皺縮和硬化[8]。當(dāng)原發(fā)性IgAN以高血壓為突出表現(xiàn)時,往往提示預(yù)后不良。故治療上降壓和血壓達標尤為重要。

3.2 24h尿蛋白定量與腎血管病變

尿蛋白的程度與血肌酐水平關(guān)系密切,血清白蛋白在腎小球系膜沉積,引起系膜細胞損傷、炎性細胞浸潤以及系膜基質(zhì)增加,從而引起腎小球硬化,導(dǎo)致腎小球濾過率下降,血肌酐增高[5]。蛋白尿程度越重,引起小管間質(zhì)缺氧加重,高血壓發(fā)生率增加,腎功能受損害的程度越重,則腎血管病變程度越重。本研究中,24h尿蛋白定量在有腎血管病變組明顯高于無腎血管病變組(P＜0.01),非條件logistic回歸模型結(jié)果顯示24h尿蛋白OR＝20.022,提示尿蛋白在加重IgAN腎血管病變中的作用尤為突出。本研究結(jié)果顯示,IgAN腎血管病變重與24h尿蛋白定量密切相關(guān)。有研究報道,尿蛋白排出率＞3.5g/d,腎小球濾過率每年下降9ml/min；24h尿蛋白定量在1.0～3.5g/d,腎小球濾過率每年下降6～7ml/min[9-11]。因此,嚴重尿蛋白通過加重血管病變而加速腎小球硬化過程可能是其中的機制之一。無論患者接受何種治療方案,1年后應(yīng)重新評估蛋白尿程度,積極有效地控制蛋白尿。

3.3 腎功能與腎血管病變

血肌酐是眾所周知的判斷腎臟疾病嚴重程度的重要指標,肌酐升高者提示預(yù)后不佳。在IgAN病程中,一旦血肌酐超過某一特定值(265μmol/L),患者將無可避免地進展到終末期腎衰竭[10],如不治療在10個月內(nèi)血肌酐常可加倍。本研究中,血肌酐值在腎血管病變組明顯高于無腎血管病變組(P＜0.01),說明腎血管病變與血肌酐密切相關(guān)。但本文經(jīng)多因素分析發(fā)現(xiàn)血肌酐未進入非條件logistic回歸模型,可能與本研究選取的樣本量少且入組患者就診時病情重有關(guān)。但不能排除腎功能進展是促進IgAN腎血管病變加重的危險因素之一。

3.4 腎小球硬化、腎間充質(zhì)纖維化變與腎血管病變關(guān)系密切

由于腎小動脈病變可引起的腎小管間質(zhì)缺血、缺氧,進一步引起間充質(zhì)炎性細胞浸潤,釋放炎癥細胞因子及炎性介質(zhì),纖維細胞增生,引起腎小管上皮細胞的活化、凋亡、腎小管萎縮、小球硬化,加快腎間充質(zhì)纖維化的進展[5,8],本研究多因素分析結(jié)果顯示腎小球硬化OR＝12.093、P＝0.002,提示腎血管病變與腎小球硬化密切相關(guān),單因素分析腎間充質(zhì)纖維化及炎性細胞浸潤均P＜0.01,提示差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但多因素分析中腎間充質(zhì)炎性細胞浸潤未進入非條件logistic回歸模型,可能與本研究樣本量少或部分患者已接受糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療,間充質(zhì)炎性細胞浸潤已得到緩解或消失有關(guān)[12-15]。腎血管病變重者多間充質(zhì)纖維化和腎小球硬化程度加重。

綜上所述,IgAN腎血管病變具有發(fā)生率高,病變程度輕重不一,部分患者有腎功能進行性進展,腎小球硬化的比率高等特點。腎血管病變的發(fā)生主要與起病時是否伴有高血壓、大量蛋白尿、血肌酐增高、血尿酸增高、腎小球硬化、腎小管萎縮和間充質(zhì)纖維化有關(guān)[16]。由于上述臨床和病理指標大多是公認的IgAN預(yù)后不良因素,腎血管病變與這些因素密切相關(guān),因此IgAN血管病變可以作為反映疾病程度和預(yù)后的一項指標,這些因素不僅可能是引起和加重腎臟血管病變的原因,也可能是腎血管病變的結(jié)果。因此腎血管病變與IgAN的不良預(yù)后密切相關(guān)。

【參考文獻】

[1]Wang HY.Nephrology[M].3rd ed.Beijing:People’s Medical Publishing House,2008:993.[王海燕.腎臟病學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2008:993.]

[2]Ikee R,Kobayashi S,Saigusa T,et al.Impact of hypertension and hypertension-related vascular lesion in IgA nephropathy[J].Hypertens Res,2006,29(1):15-22.

[3]World MJ.Review of cases of IgA nephropathy[J].JR Army Med Corps,2013,159(2):90-93.

[4]Walsh M,Sar A,Lee D,et al.Histopathologic features aid in predicting risk for progression of IgA nephropathy[J].Clin J Am Soc Nephrol,2010,5(3):425-430.

[5]Fu BB,Wan JX.The relationships between renal vascular lesions and clinicopathologic features in patients with IgA nephropathy[J].Chin Modern Med,2009,16(24):75-76.[傅檳檳,萬建新.IgA腎病腎血管病變與臨床病理之間的關(guān)系[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(24):75-76.]

[6]Yang CQ.Clinical and pathological analysis of 28 cases of IgA nephropathy secondary to malignant hypertensive renal damage[J].Zhejiang Pract Med,2010,15(3):184-186.[楊春琴.IgA腎病繼發(fā)惡性高血壓腎損害28例臨床病理分析[J].浙江實用醫(yī)學(xué)雜志,2010,15(3):184-186.]

[7]Li GF,Liu T,Bao BY,et al.Analysis of clinical manifestation and pathological characteristics of IgA nephropathy with hypertension patients[J].Modern Pract Med,2011,23(9):1041-1043.[李國富,劉 婷,包蓓艷,等.IgA腎病伴高血壓患者的臨床表現(xiàn)與病理特點分析[J].現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué),2011,23(9):1041-1043.]

[8]Guan X,Zheng HG.IgA nephropathy renal vascular lesions unconditional logistic regression analysis of risk factors[J].West China Med J,2011,26(8):1121-1124.[關(guān) 欣,鄭紅光.IgA腎病腎血管病變危險因素的非條件Logistic回歸分析[J].華西醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(8):1121-1124.]

[9]Reich HN,Troyanov S,Scholey JW,et al.Remission of proteinuria improves prognosis in IgA nephropathy[J].J Am Soc Nephrol,2007,18(12):3177-3183.

[10]Descamps-Latscha B,Witko-Sarsat V,Nguyen-Khoa T,et al.Early prediction of IgA nephropathy progression:proteinuria and AOPP are strong prognostic markers[J].Kidney Int,2004,66(4):1606-1612.

[11]Liu W,Liu D,Sun TW,et al.Ordinal regression analysis of influence factors of the prognosis of IgA nephropathy [J].Guangdong Med J,2010,31(18):2382-2385.[劉 雯,劉 棟,孫同文,等.影響IgA腎病預(yù)后因素的有序回歸分析[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(18):2382-2385.]

[12]Shimizu A,Takei T,Moriyama T,et al.Clinical and pathological studies of IgA nephropathy presenting as a rapidly progressive form of glomerulonephritis[J].Intern Med,2013,52(22):2489-2494.

[13]Cheng GY,Liu DW,Zhang N,et al.Clinical and prognostic implications of serum uric acid levels on IgA nephropathy:a cohort study of 348 cases with a mean 5-year follow-up[J].Clin Nephrol,2013,80(1):40-46.

[14]Huang L,Guo FL,Zhou J,et al.IgA nephropathy factors that predict and accelerate progression to end-stage renal disease[J].Cell Biochem Biophys,2013 Sep18.[Epub ahead of print]

[15]Tabata T,Ohbuchi T,Kitamura T,et al.Prognostic factors of IgA nephropathy after tonsillectomy[J].Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho,2012,115(9):836-841.

[16]Xie YS,Chen XM.The progression of IgA nephropathy and prognosis of noninvasive biomarkers[J].Chin J Integr Tradit Western Nephrol,2010,11(5):377-380.[謝院生,陳香美.IgA腎病病情評估及預(yù)后判斷的無創(chuàng)生物標志[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2010,11(5):377-380.]