馬 強(qiáng),敖強(qiáng)國(guó),程慶礫

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部腎臟病科,北京 100853)

腎硬化是老年人群腎功能進(jìn)行性下降的主要原因,而腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損是腎纖維化重要的啟動(dòng)和加速因素[1]。血栓調(diào)節(jié)蛋白(thrombomodulin,TM)是普遍存在于血管內(nèi)皮細(xì)胞膜的一種糖蛋白,血漿中可溶性血栓調(diào)節(jié)蛋白(soluble thrombomodulin,sTM)是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志[2]。本研究旨在探討老年人群血漿sTM與腎功能的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象選擇

采用整群隨機(jī)抽樣的方法對(duì)北京市9個(gè)社區(qū)1 024名自評(píng)健康常住人口進(jìn)行調(diào)查,經(jīng)體格檢查及健康問卷調(diào)查除外高血壓、糖尿病、冠心病、家族性高脂血癥、慢性腎衰竭、惡性腫瘤患者后納入465例,進(jìn)一步進(jìn)行血尿常規(guī)和生化檢查,納入283例＞65歲健康人為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)收縮壓(systolic blood pressure,SBP)＜140mmHg(1mmHg＝0.133kPa)和舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)＜90mmHg；(2)膽固醇(cholesterol,CH)≤5.7mmol/L；(3)三酰甘油(triglycerides,TG)≤1.7mmol/L；(4)血糖(glucose,GLU)＜7.0mmol/L。所有參與者簽署書面知情同意書,研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)通過,采用面對(duì)面的方式由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)師實(shí)施問卷調(diào)查。

1.2 測(cè)定指標(biāo)

人體測(cè)量學(xué)指標(biāo)包括身高、體質(zhì)量、血壓,生化指標(biāo)包括白蛋白(albumin,ALB)、GLU、CH、TG、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)、尿酸(uric acid,UA)、肌酐(creatinine,Cr)、尿素氮(urea nitrogen,UN)、血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、TM。赤腳穿貼身內(nèi)衣測(cè)定身高、體質(zhì)量。血壓的測(cè)定：被測(cè)試者休息5min后采用臺(tái)式血壓計(jì)測(cè)定坐位右臂血壓,連續(xù)測(cè)量2次,間隔＞1min,記錄兩次結(jié)果的平均值。以Korotkoff Ⅰ期為SBP,Ⅴ期為DBP。采集清晨空腹12h靜脈血,普通生化指標(biāo)的檢測(cè)采用HITACHI7600-110大型自動(dòng)生化分析儀完成。血常規(guī)采用SYMAX-3000檢測(cè),CRP、ALB的測(cè)定采用BN PROSPEC特種蛋白分析儀測(cè)定,所有測(cè)定的指標(biāo)均經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理。

1.3 血漿sTM檢測(cè)

抽取全血1.8ml與枸櫞酸抗凝劑0.2ml按1∶9比例混合抗凝,留取血漿,-70℃凍存待測(cè)。sTM的測(cè)定采用ELISA法,試劑盒購(gòu)自法國(guó)Diaclone公司,具體方法按說明書進(jìn)行,每份標(biāo)本均同時(shí)測(cè)定2次,取均值。

1.4 腎功能的評(píng)估

采用CKD-EPI公式估算腎小球?yàn)V過率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EXCEL2003錄入并核對(duì),應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,應(yīng)用Pearson相關(guān)和Spearman相關(guān)和多元線性回歸分析觀察eGFR和sTM各指標(biāo)的關(guān)系。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 eGFR與sTM的相關(guān)性

283名健康老年人,男性132名,女性151名,年齡(73.48±5.84)歲,eGFR為(88.07±17.84)ml/(min·1.73m2),sTM為(3.92±1.36)μg/L。單因素分析顯示,eGFR水平與sTM、年齡、UN、肌酐、CRP及SBP呈負(fù)相關(guān),與ALB、HDL-C、LDL-C水平呈正相關(guān)(表1)。

表1 健康老人eGFR與sTM的相關(guān)性Table 1 Correlation analysis between eGFR and sTM in healthy elderly

2.2 多元線性回歸分析健康老年人eGFR和sTM的相關(guān)性

多元線性回歸分析顯示,在校正了年齡、血壓、GLU、CRP、血脂、UA等指標(biāo)后健康老年人血漿sTM仍然和eGFR呈負(fù)相關(guān)(B＝-3.340,P＝0.000；表2)。

表2 健康老年人eGFR和sTM的多元線性回歸分析Table 2 Multivariate linear regression of the related factors on eGFR in healthy elderly

2.3 老年和高齡老年組eGFR和sTM的相關(guān)性的比較

在進(jìn)一步的研究中,將入組的北京社區(qū)健康老年人分為老年(65～80歲)和高齡老年(＞80歲)兩組,兩組之間eGFR和sTM水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),老年組和高齡老年組eGFR均與sTM水平呈負(fù)相關(guān)(r＝-0.229,P＝0.000；r＝-0.3613,P＝0.02；圖1),校正了年齡、血壓、GLU、CRP、血脂、UA等指標(biāo)后仍有意義(B＝-3.26,P＝0.000；B＝-4.45,P＝0.013)。

圖1 老年組和高齡老年組eGFR和sTM的相關(guān)性Figure 1 Relationship of eGFR with sTM between elderly and very elderly groups

3 討 論

TM是血管內(nèi)皮細(xì)胞的膜表面發(fā)現(xiàn)的一種跨膜糖蛋白,主要表達(dá)于內(nèi)皮細(xì)胞表面,在調(diào)節(jié)血管內(nèi)凝血以及纖溶、炎癥、細(xì)胞增殖等方面起重要作用[2]。生理狀態(tài)下可少量從內(nèi)皮細(xì)胞表面水解脫落,游離于血漿中。當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損時(shí),TM大量釋放入血,參與調(diào)節(jié)血管緊張度與免疫反應(yīng)[3,4]。在房顫、燒傷、急性肺損傷等[5,6]各種內(nèi)皮細(xì)胞損傷性疾病中,可在血漿、尿液、關(guān)節(jié)滑液中檢測(cè)到sTM的升高,提示血漿中sTM是血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷重要的指示分子[7,8]。TM在腎臟血管內(nèi)皮細(xì)胞也有分布,并且在一定程度上反映腎損傷的程度。研究發(fā)現(xiàn),過敏性紫癜合并紫癜性腎炎的患者血漿中sTM明顯升高[9],系膜增生性腎炎患者血漿中sTM水平也有明顯升高,其升高程度和蛋白尿程度呈正比[10]。糖尿病性腎病患者在正常蛋白尿期,就可觀察到血漿sTM水平的升高,其升高程度與尿白蛋白排泄率成正比[11]。

目前尚沒有腎臟衰老人群血漿sTM水平升高的報(bào)道,由于腎臟是最早出現(xiàn)衰老的器官之一,正常人在＞40歲以后,腎功能以每年0.8%～1.0%的速度減退,腎臟衰老的組織學(xué)改變主要包括腎小球硬化、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和動(dòng)脈內(nèi)膜纖維性增厚[12,13],其中腎纖維化是導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降和慢性腎衰竭的主要原因。腎小球毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞受損被激活是腎纖維化的重要啟動(dòng)因素,血管內(nèi)皮細(xì)胞是覆蓋在血管內(nèi)膜表面的單層或多角型細(xì)胞,通過維持血管內(nèi)膜光滑防止血小板和白細(xì)胞黏附和侵入血管壁。由于受脂質(zhì)物質(zhì)堆積和氧化應(yīng)激的影響,以及腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常與血管活性物質(zhì)等的作用,往往容易導(dǎo)致老年人群腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷和激活[14]。內(nèi)皮細(xì)胞激活后,通過自分泌與旁分泌,促使腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活化,同時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞合成分泌體液因子、血管活性物質(zhì)異常,破壞了內(nèi)皮細(xì)胞維持腎小球血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài),是腎小球硬化的重要啟動(dòng)因素。隨著血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷的加重,內(nèi)皮細(xì)胞膜的通透性增加,蛋白漏出,并刺激系膜細(xì)胞和基質(zhì)生成,誘使凝血酶活化,使腎小球內(nèi)易形成微血栓、微動(dòng)脈瘤以及一系列的炎癥反應(yīng)等,進(jìn)一步加重腎小球的損傷和腎硬化[15]。

本研究發(fā)現(xiàn),北京社區(qū)健康老年人群eGFR水平與sTM呈負(fù)相關(guān),在校正了年齡、血壓、GLU、CRP、血脂、UA等因素后相關(guān)性仍有意義,高齡老年組(＞80歲)相關(guān)性更強(qiáng)。提示sTM可作為判斷老年人群腎功能下降的一項(xiàng)指標(biāo)。

本研究觀察到sTM水平升高是社區(qū)健康老年人群eGFR下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,由于是橫斷面研究,其臨床意義及可能的機(jī)制有待進(jìn)一步縱向研究及臨床試驗(yàn)確定。

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