李青霖,程慶礫,馬 強(qiáng),敖強(qiáng)國,趙佳慧,杜 婧,王小丹,劉 勝,張曉英

(解放軍總醫(yī)院南樓臨床部腎臟病科,北京 100853)

機(jī)械通氣已廣泛應(yīng)用于呼吸衰竭和其他需要呼吸支持治療的患者。盡管其能挽救眾多危重癥患者的生命,但也有可能導(dǎo)致多種并發(fā)癥,增加患者的病死率。目前臨床上對機(jī)械通氣患者的預(yù)后研究大多集中在中長期[1-3],而高齡老年患者機(jī)械通氣后短期死亡率及其臨床特征的研究尚不多見。本文分別以機(jī)械通氣后28d和3個月為觀察點(diǎn),分析老年患者機(jī)械通氣的病因、死因,以及影響預(yù)后的因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2008年1月至2013年6月,解放軍總醫(yī)院老年病房≥75歲的因各種原因行機(jī)械通氣患者的病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜75歲。觀察起始階段共收集270例,年齡75～104(89.0±4.8)歲。在隨訪期間,機(jī)械通氣后28d內(nèi)死亡86例,3個月內(nèi)共死亡126例,存活144例。分別以機(jī)械通氣后28d及3個月時作為觀察點(diǎn),將患者資料分為死亡組(n＝126)和存活組(n＝144)進(jìn)行分析。

1.2 方法

1.2.1 收集臨床資料 記錄患者一般情況[年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)]、基礎(chǔ)疾病[慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary diseases,COPD)、高血壓、冠心病、糖尿病、慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)]、用藥情況、病因、是否伴隨膿毒癥、低血容量、心血管事件(包括急性冠脈綜合征和急性心力衰竭),死亡患者的死亡原因等。

1.2.2 實驗室指標(biāo) 血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、血清白蛋白(serum albumin,Alb)、前白蛋白(prealbumin,PA)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、氨基端前B型利鈉肽(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)、血清肌酐(serum creatinine,SCr)、血尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、血糖(blood glucose,BG)、血?dú)夥治鯷氧分壓(PO2)、二氧化碳分壓(PCO2)]、吸氧濃度(FiO2)、氧合指數(shù)(PO2/FiO2)結(jié)果等。

1.2.3 CKD的定義和分期標(biāo)準(zhǔn) 采用2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(Kidney Disease：Improving Global Outcomes,KDIGO)制定的CKD標(biāo)準(zhǔn)[4]：腎損傷(血、尿成分異常,或影像學(xué)檢查異常,或病理學(xué)檢查異常)≥3個月,有或無腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)異常；GFR＜60ml/(min·1.73m2)≥3個月,有或無腎損傷證據(jù)。以上2條中有1條肯定存在即能診斷CKD。

1.2.4 膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照Bone等[5]的標(biāo)準(zhǔn)即膿毒癥是機(jī)體對感染的全身反應(yīng),具備以下≥2項：(1)體溫＞38℃或＜36℃；(2)心率＞90次/min；(3)呼吸頻率＞20次/min或PaCO2＜32mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；(4)血白細(xì)胞＞12×109/L或＜4×109/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料用±s 表示,符合正態(tài)分布采用t檢驗,非正態(tài)分布采用秩和檢驗；計數(shù)資料用%表示,采用Pearsonχ2檢驗進(jìn)行單因素分析。多因素分析：將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量納入logistic回歸分析,計算比值比(OR)及95%可信區(qū)間。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 老年患者機(jī)械通氣主要病因

270例老年機(jī)械通氣患者中,肺炎(70.7%)為最常見原因(包括醫(yī)院獲得性肺炎和社區(qū)獲得性肺炎),其次為急性左心衰(10.7%)、慢性阻塞性肺疾病急性加重(chronic obstructive pulmonary disease with acute exacerbation,AECOPD,7.8%)、心搏驟停(5.6%)、蛛網(wǎng)膜下隙出血(2.6%)、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(2.2%)、重癥急性胰腺炎(0.4%)等。

2.2 機(jī)械通氣后28d時患者基線情況和臨床特征分析

兩組患者比較,年齡、BMI差異無統(tǒng)計學(xué)意義,死亡組原有高血壓、CKD、糖尿病比例高于存活組,但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05；表1)。死亡組患者發(fā)生心血管事件比例明顯高于存活組(P＜0.05；表2)。與存活組比較,死亡組患者出現(xiàn)低氧血癥、低血壓、低PA、高血糖、高CRP、高NT-proBNP等情況明顯增多(P＜0.01；表2)。

以機(jī)械通氣后28d時的預(yù)后為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示,PO2/FiO2低、PA低、BUN高、SCr高(＞165.2μmol/L)、使用PEEP進(jìn)入回歸模型(P＜0.05；表3)。

表1 機(jī)械通氣后28d時患者的基線情況Table 1 Baseline characteristics of patients at 28 days after MV

表2 機(jī)械通氣后28d時患者的臨床特征Table 2 Clinical characteristics of patients at 28 days after MV

2.3 機(jī)械通氣后29d至3個月時患者的基線情況和臨床特征分析

兩組間年齡、BMI等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),合并CKD比例,兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05；表4)。與存活組比較,死亡組患者PA低、CRP高等情況明顯較多(P＜0.05；表5)。

以機(jī)械通氣后29d至3個月時的預(yù)后為因變量,以單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的變量為自變量,進(jìn)行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示合并CKD、CRP高進(jìn)入回歸模型(P＜0.05；表6)。

2.4 死亡患者的死亡原因分析

死亡的126例患者中,主要死于老年多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome in the elderly,MODSE)[6]60例(47.6%)和肺部感染42例(33.3%)。其中機(jī)械通氣后28d時,死于MODSE 40例(46.5%),死于肺部感染28例(32.6%),MODSE為首要死亡原因；機(jī)械通氣后29d至3個月時,死于MODSE 20例(50%),死于肺部感染14例(35%),MODSE仍為首要死亡原因(圖1)。

圖1 機(jī)械通氣后28d時、29d至3個月時死亡患者病死原因Figure 1 The cause of death at 28 days and within from 29 days to 3 months after MV

3 討 論

對于機(jī)械通氣患者的預(yù)后研究,國內(nèi)已有學(xué)者進(jìn)行了報道[1-3,7],然而其研究對象是多種原因所致的呼吸衰竭,且他們的平均年齡均＜75歲。本組資料顯示,高齡老年患者機(jī)械通氣后3個月內(nèi)的病死率高達(dá)46.7%。

表3 機(jī)械通氣后28d時影響預(yù)后的多因素logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of prognostic factors in patients at 28 days after MV

表4 機(jī)械通氣后29d至3個月時患者的基線情況Table 4 Baseline characteristics of patients within from 29 days to 3 months after MV

本研究顯示,引起老年患者機(jī)械通氣常見的病因有肺炎、急性左心衰、AECOPD等。其特點(diǎn)如下：(1)肺炎是引起老年機(jī)械通氣的首要發(fā)病原因。在高齡老年人,基礎(chǔ)疾病多是老年人肺炎發(fā)病率高、難治和加重的重要原因[8]。據(jù)統(tǒng)計,我國每年老年人肺炎患病率達(dá)70%[9],多為嚴(yán)重的院內(nèi)感染并且多種抗生素治療效果不佳,很容易并發(fā)呼吸衰竭、感染性休克,行機(jī)械通氣治療。(2)急性左心衰是引起老年患者機(jī)械通氣的第2位原因。老年人常伴有多種基礎(chǔ)疾病,常因血壓控制欠佳、心律失常、心肌缺血、肺部感染以及對所服用藥物或液體控制依從性差、輸液過多、過快等引起心功能不全甚至心力衰竭,應(yīng)用機(jī)械通氣能快速糾正低氧血癥,酸中毒,減輕呼吸功耗,減少腎上腺的反饋刺激,最終減輕心肌缺血、提高患者存活率[10]。(3)COPD多發(fā)于老年人,發(fā)病率和病死率較高[11-13]。AECOPD患者肺功能的顯著惡化,可并發(fā)呼吸衰竭,是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一[14,15]。因此,積極糾正呼吸衰竭至關(guān)重要。機(jī)械通氣是治療COPD并發(fā)呼吸衰竭的首選方法。

本組資料顯示,MODSE是老年機(jī)械通氣患者隨訪期間死亡的首要原因,占47.6%。國內(nèi)多數(shù)研究[16-18]表明,肺部感染是MODSE發(fā)生的主要誘因。由于老年人各器官生理功能衰退、免疫功能低下、營養(yǎng)不良,又患有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病,對感染的易感性增高,細(xì)菌易侵入下呼吸道而產(chǎn)生肺炎[19]。當(dāng)老年人發(fā)生呼吸道感染時,易引起“炎癥瀑布效應(yīng)”,最終導(dǎo)致MODSE[20]。本組資料中,患者死亡的第2位原因是肺部感染,占33.3%,提示肺部感染既是老年患者機(jī)械通氣的最主要誘因,又是進(jìn)展至MODSE,導(dǎo)致死亡的主要原因。

表5 機(jī)械通氣后29d至3個月時患者的臨床特征Table 5 Clinical characteristics of patients within from 29 days to 3 months after MV

文獻(xiàn)報道的機(jī)械通氣患者長期生存的影響因素包括：年齡、氣管切開、基礎(chǔ)肺功能、低白蛋白血癥等[1-3],但對短期預(yù)后尚無相關(guān)研究。本組資料顯示,低PO2/FiO2、低PA、高BUN、高SCr(＞165.2μmol/L)、使用PEEP是影響老年患者機(jī)械通氣后28d時死亡的獨(dú)立危險因素。CKD、CRP是影響老年患者機(jī)械通氣后29d至3個月時死亡的獨(dú)立危險因素。

表6 機(jī)械通氣后29d至3個月時影響預(yù)后的多因素logistic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis of prognostic factors in patients at from 29 days to 3 months after MV

PO2/FiO2的高低是提示患者肺換氣及肺通氣功能的指標(biāo),可較好地反映患者的缺氧程度和肺損傷情況。本組資料顯示,存活組PO2/FiO2均明顯高于死亡組,提示PO2/FiO2可作為評估老年氣管插管患者短期預(yù)后的參考指標(biāo)。

PA是由肝細(xì)胞合成的一種血清蛋白質(zhì),常用于評價肝細(xì)胞的合成功能及患者營養(yǎng)狀態(tài)。高齡老年患者由于攝入減少,機(jī)體感染、應(yīng)激、缺氧、發(fā)熱等原因使機(jī)體處于高分解、負(fù)氮平衡狀態(tài),蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良,免疫功能下降,使PA合成不足及分解增加導(dǎo)致其水平下降。本組資料也證明,機(jī)械通氣患者前PA降低,提示患者預(yù)后不良。

既往研究顯示,機(jī)械通氣影響全身和腎臟血流[21],可引起低血壓和液體反應(yīng)性休克(fluid responsive shock),在應(yīng)用機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上,再應(yīng)用PEEP,則更加容易對心輸出量、血壓和腎功能產(chǎn)生不利影響。理論上PEEP的水平越高,低血壓及腎損傷越嚴(yán)重。本組資料顯示,對于高齡老年人,基礎(chǔ)疾病多,一般情況差,在機(jī)械通氣的基礎(chǔ)上,只要加用PEEP(不論P(yáng)EEP大小),都會對患者的短期預(yù)后產(chǎn)生影響。

CRP是肝臟合成的正性急性時相蛋白,機(jī)體感染時CRP會迅速升高,感染一旦控制病情穩(wěn)定后,CRP可下降至正常范圍,且不受抗炎藥、免疫抑制劑和激素等影響,因此CRP在觀察肺部感染治療反應(yīng)、指導(dǎo)抗菌藥物和停藥方面具有重要意義。本研究中,死亡組患者的血清CRP維持在一個相對高的水平(＞100mg/L),與患者病情重、炎癥反應(yīng)持續(xù)有關(guān)；存活組患者的血清CRP呈下降趨勢,與患者的炎癥反應(yīng)得到控制、抗生素治療有效有關(guān),表明CRP可作為評估氣管插管患者炎癥嚴(yán)重程度及短期預(yù)后的指標(biāo)。

值得注意的是,本研究發(fā)現(xiàn)CKD與機(jī)械通氣后29d至3個月的預(yù)后呈負(fù)相關(guān),相關(guān)原因有待進(jìn)一步研究。

作為單中心的回顧性隊列研究,本研究尚存在一些局限性,如觀察時間只有3個月,且觀察對象為平均近89歲的高齡老年人,只能代表部分老年機(jī)械通氣患者的發(fā)生情況。此外,影響機(jī)械通氣的預(yù)后因素復(fù)雜,尤其對于年齡≥75歲的老年人,基礎(chǔ)疾病多,一般情況差,多種綜合因素會影響對預(yù)后分析的精準(zhǔn)性。

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