王雷雨，蔡 明，石炳毅，袁 清，李 響，王 強(qiáng)，韋 星，許 亮，崔瀚文，洪 欣解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 00853；解放軍第309醫(yī)院 全軍器官移植研究所，北京 0009

術(shù)前糖尿病對(duì)移植腎功能恢復(fù)的影響

王雷雨1，蔡 明2，石炳毅2，袁 清2，李 響2，王 強(qiáng)2，韋 星2，許 亮2，崔瀚文2，洪 欣21解放軍醫(yī)學(xué)院，北京 100853；2解放軍第309醫(yī)院 全軍器官移植研究所，北京 100091

目的分析術(shù)前糖尿病對(duì)術(shù)后移植腎功能恢復(fù)的影響。方法回顧性分析我中心2008 - 2012年1 061例腎移植患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)前是否患有糖尿病分為糖尿病組(n=116)和非糖尿病組(n=945)，比較兩組術(shù)后發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed grafted function，DGF)的情況以及移植腎功能恢復(fù)時(shí)間。結(jié)果糖尿病組和非糖尿病組DGF發(fā)生率分別是21.6%、14.1%，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)；糖尿病組和非糖尿病組移植腎功能恢復(fù)時(shí)間分別是(21.28±18.95) d和(16.72±14.08) d，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)；糖尿病組和非糖尿病組DGF失功比例分別是12%、8.3%，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.83)。結(jié)論術(shù)前糖尿病不會(huì)增加急性腎小管壞死、藥物腎毒性等DGF病因的發(fā)生，不會(huì)提高移植腎失功的比例；圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血糖可以促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)。

糖尿??；腎移植；移植腎功能延遲恢復(fù)；移植腎功能恢復(fù)

每年有很多尿毒癥患者進(jìn)行腎移植術(shù)，其中有一部分術(shù)前患有糖尿病。糖尿病是一種具有多種并發(fā)癥的疾病，廣泛影響全身多個(gè)器官，同樣也可以影響移植腎；有研究表明術(shù)前糖尿病會(huì)影響心臟移植受者的生存質(zhì)量[1]，所以術(shù)前存在的糖尿病可能影響移植腎功能的恢復(fù)，而這方面的研究很少。本研究回顧性分析我中心2008 - 2012年1 061例腎移植患者的臨床資料，分析術(shù)前糖尿病對(duì)移植腎功能恢復(fù)的影響。

資料和方法

1 研究對(duì)象 2008 - 2012年在我中心進(jìn)行腎移植的患者共計(jì)1 061例，根據(jù)術(shù)前是否患有糖尿病分為糖尿病組116例，非糖尿病組945例。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)術(shù)后新發(fā)糖尿病的受者；2)胰腎聯(lián)合移植的受者。糖尿病組術(shù)前使用藥物控制血糖在手術(shù)允許范圍，術(shù)后定期監(jiān)測(cè)血糖水平；3例1型糖尿病，113例2型糖尿病，其中24例有糖尿病腎病，其余糖尿病患者沒有終末器官損害。原發(fā)病是糖尿病腎病24例，IgA腎病102例，紫癜性腎病23例，Alport綜合征7例，其余均為腎小球腎炎；供者均為漢族供腎，群體反應(yīng)性抗體(panel reactive antibody，PRA)陰性，人類白細(xì)胞抗原(human leu-kocyte antigen，HLA)配型良好，供受者淋巴細(xì)胞毒試驗(yàn)＜2%；術(shù)后均采用三聯(lián)免疫抑制方案，即環(huán)孢素A軟膠囊(CsA)/他克莫司膠囊(FK506)+嗎替麥考酚酯膠囊(MMF)+激素。

2 方法 從我院醫(yī)療工作系統(tǒng)獲取腎移植患者臨床資料，整理研究對(duì)象的基本資料包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、術(shù)前空腹血糖水平、原發(fā)病、冷熱缺血時(shí)間、供受者配型、術(shù)后免疫抑制方案等；記錄術(shù)后出現(xiàn)移植腎功能延遲恢復(fù)(delayed grafted function， DGF)的例數(shù)、原因、處理方法、預(yù)后情況，移植腎功能恢復(fù)至正常的時(shí)間等；需要隨訪的內(nèi)容均通過電話隨訪。

3 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 多飲、多食、多尿、體質(zhì)量減輕、至少2次任意時(shí)間血漿葡萄糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)，或空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)，或口服葡萄糖耐量試驗(yàn)餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)[2]。

4 DGF診斷標(biāo)準(zhǔn) 腎移植術(shù)后臨床表現(xiàn)以少尿、無尿?yàn)橹鞑⑶倚枰和肝鲞^渡治療，2 ～ 3次/周；術(shù)后1周內(nèi)血肌酐仍然＞400 μmol/L，呈進(jìn)行性上升趨勢(shì)，依賴透析治療[3]。

5 急性排斥反應(yīng)(acute rejection，AR)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1)臨床表現(xiàn)：尿量突然減少，對(duì)利尿劑反應(yīng)差或無反應(yīng)，發(fā)熱伴移植腎區(qū)脹痛，移植腎腫大、質(zhì)地變硬，全身乏力、水腫，體質(zhì)量增加，激素沖擊治療有效等[4]。2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血肌酐升高超過原來的25%或連續(xù)2日無其他原因的明顯升高；出現(xiàn)蛋白尿或血尿等[4]。3)超聲檢查：提示腎臟體積增大＞5%，血流量減少，動(dòng)脈收縮期血流速度增加，舒張期血流速度降低或缺如，血流阻力指數(shù)上升＞0.85，皮髓質(zhì)分界模糊，腎竇回聲減弱[5]。4)病理診斷：移植腎穿刺活檢證實(shí)急性排斥反應(yīng)。

6 DGF的處理方法 1)規(guī)律血液透析治療，2 ～ 3次/周；2)調(diào)整免疫抑制劑藥量；3)激素沖擊治療；4)應(yīng)用利尿、改善循環(huán)的藥物；5)對(duì)癥處理。

7 免疫抑制方案 術(shù)前口服嗎替麥考酚酯膠囊(MMF)1g或麥考酚鈉腸溶片(米芙)720 mg，術(shù)中開皮前和血循環(huán)開放前各靜脈滴注注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉500 mg，術(shù)后采用CsA/FK506+MMF+激素；CsA起始用量6 mg/(kg·d)，術(shù)后前3個(gè)月谷濃度維持在250 ～ 300 ng/ml，以后保持在150 ～250 ng/ml；FK506起始用量0.1 mg/(kg·d)，術(shù)后前3個(gè)月谷濃度維持在8 ～ 12 ng/ml，以后保持在5 ～10 ng/ml；MMF起始用量750 mg/次，2次/d；術(shù)后4 d開始口服醋酸潑尼松片，起始劑量40 mg/次，1次/d，之后每3 d減量5 mg，最后保持劑量5 ～10 mg/d。

8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料組間的比較采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料組間的比較采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組一般資料比較 兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、空腹血糖、冷缺血時(shí)間、熱缺血時(shí)間等，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

表1 臨床資料比較Tab. 1 Clinical data about patients included in this study

2 兩組DGF發(fā)生情況比較 DGF發(fā)生率、移植腎功能恢復(fù)時(shí)間，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。引起DGF的腎前性、腎性和腎后性病因，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 DGF的發(fā)生情況Tab. 2 Incidence of delayed function recovery of grafted kidney

表3 DGF的病因Tab. 3 Causes of delayed function recovery of grafted kidney(n,%)

討 論

DGF是腎移植術(shù)后常見并發(fā)癥，通常發(fā)生率在10%以上，它會(huì)降低腎移植的遠(yuǎn)期療效[6]；在供腎切取、保存、修腎、移植以及術(shù)后的治療過程中都存在產(chǎn)生DGF的危險(xiǎn)因素，這些危險(xiǎn)因素包括冷熱缺血時(shí)間過長、運(yùn)輸保存腎臟過程中的損傷、缺血再灌注損傷、藥物腎毒性、急性排斥反應(yīng)、腎周積血、圍手術(shù)期低血壓等[7]；冷熱缺血時(shí)間過長、缺血再灌注損傷是主要因素，因?yàn)槠鋵?dǎo)致產(chǎn)生大量的氧自由基，直接損傷移植腎[8]。

本研究中糖尿病組和非糖尿病組DGF發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.03)，糖尿病組移植腎功能恢復(fù)正常的時(shí)間和非糖尿病組移植腎功能恢復(fù)正常的時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.04)，說明術(shù)前糖尿病會(huì)增加術(shù)后DGF發(fā)生率，延長移植腎功能恢復(fù)時(shí)間。

DGF病因分為腎前性、腎性和腎后性三類，我們發(fā)現(xiàn)急性腎小管壞死(acute tubular necrosis，ATN)、藥物腎毒性、低血壓、急性排斥反應(yīng)是最主要的病因。ATN的起始因素是缺血再灌注損傷，藥物腎毒性可以加劇ATN，圍手術(shù)期低血壓進(jìn)一步產(chǎn)生缺血再灌注損傷誘發(fā)DGF，另外腎血管栓塞、狹窄、硬化或腎周血腫壓迫腎臟影響血供都會(huì)損傷腎功能，輸尿管狹窄、梗阻導(dǎo)致尿液積聚損傷腎功能，這些都是產(chǎn)生DGF的重要因素。本研究表明術(shù)前糖尿病不會(huì)增加腎移植術(shù)后ATN、AR、藥物腎毒性、腎血管栓塞狹窄的發(fā)生，術(shù)前糖尿病雖增加術(shù)后DGF發(fā)生率但不會(huì)提高移植腎失功的比例(P＞0.05)。

術(shù)前糖尿病增加術(shù)后DGF發(fā)生率可能的原因：1)糖尿病使氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，氧自由基可以直接損傷移植腎[9]；2)糖尿病引起移植腎微血管病變，導(dǎo)致腎小球基底膜增厚和血管壁的濾過屏障功能受損[10]；3)糖尿病引起移植腎血液流變學(xué)異常，高血糖引起血漿中血管性血友病因子水平升高，在血管損傷處介導(dǎo)血小板黏附、聚集和血栓形成，導(dǎo)致移植腎血液循環(huán)障礙[10]；4)糖尿病引起腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)異常，出現(xiàn)高濾過、高灌注、腎小球毛細(xì)血管內(nèi)高壓，促使蛋白滲漏、系膜基質(zhì)增多、基底膜增厚和足細(xì)胞損傷[11]。圍手術(shù)期控制好血糖十分必要。

綜上所述，術(shù)前糖尿病不會(huì)增加術(shù)后ATN、藥物腎毒性等DGF病因的發(fā)生，糖尿病雖增加DGF發(fā)生率但不會(huì)提高移植腎失功的比例；糖尿病可能通過增強(qiáng)氧化應(yīng)激反應(yīng)，引起移植腎微血管病變、血液流變學(xué)異常和血流動(dòng)力學(xué)異常等途徑延緩移植腎功能恢復(fù)；圍手術(shù)期嚴(yán)格控制血糖可以促進(jìn)移植腎功能恢復(fù)。由于本研究糖尿病組樣本量不大，有些因素還沒有考慮到，關(guān)于這方面還需要更加深入、全面的研究，詳細(xì)的機(jī)制有待于進(jìn)一步闡明。

1 柳青， 胡盛壽， 黃潔， 等. 術(shù)前糖尿病對(duì)心臟移植受者中期存活的影響［J］. 中華器官移植雜志， 2013， 34（3）： 144-147.

2 陸再英，鐘南山. 內(nèi)科學(xué)［M］. 7版. 北京： 人民衛(wèi)生出版社，2008：778.

3 李聰然，蔡明，李州利，等. 不同免疫誘導(dǎo)方案對(duì)腎移植術(shù)后移植腎功能延遲恢復(fù)的影響［J］. 軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào)， 2012， 33（10）： 1048-1050.

4 周敬敏. 腎移植急性排斥反應(yīng)的早期診斷［J］. 國際移植與血液凈化雜志， 2006， 4（4）： 16-20.

5 嚴(yán)春寅， 王亮良. 腎移植急性排斥反應(yīng)的早期診斷［J］. 臨床外科雜志， 2007， 15（2）： 85-86.

6 Sola R， Alarcón A， Jiménez C， et al. The influence of delayed graft function［J］. Nephrol Dial Transplant， 2004， 19（S3）：iii32-iii37.

7 李金雨， 謝慶祥， 范禮佩， 等. 腎移植功能延遲恢復(fù)治療（附16例報(bào)告）［J］. 中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志， 2004， 14（24）： 123-125.

8 Chen CC， Zhou Y， Liu ZM， et al. Effects of ulinastatin on renal ultrastructure after ischemia-reperfusion in rats［J］. Zhonghua Wai Ke Za Zhi， 2004， 42（14）： 877-880.

9 Brownlee M. The pathobiology of diabetic complications： a unifying mechanism［J］. Diabetes， 2005， 54（6）： 1615-1625.

10 丁志珍， 陳衛(wèi)東. 糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］. 中華全科醫(yī)學(xué)， 2011， 9（2）： 284-285.

11 廖鈺. 糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展［J］. 醫(yī)學(xué)綜述， 2011， 17（22）： 3453-3455.

Effect of preoperative diabetes mellitus on recovery of grafted kidney function

WANG Lei-yu1, CAI Ming2, SHI Bing-yi2, YUAN Qing2, LI Xiang2, WANG Qiang2, WEI Xing2, XU Liang2, CUI Han-wen2, HONG Xin21Chinese PLA Medical School, Beijing 100853, China;2Chinese PLA Organ Transplantation Institute, Chinese PLA 309 Hospital, Beijing 100091, China Corresponding author: CAI Ming. Email: caiming@medmail.com

ObjectiveTo analyze the effect of preoperative diabetes mellitus (DM) on function recovery of grafted kidney. MethodsClinical data about 1061 patients who underwent kidney transplantation in our center from 2008 to 2012 were retrospectively analyzed. The patients were divided into DM group (n=116) and non-DM group (n=945). The delayed function recovery and the function recovery time of grafted kidney were compared between the two groups. ResultsThe incidence of delayed function recovery of grafted kidney was 21.6% and 14.1%, respectively, in DM group and non-DM group (P=0.03). The function recovery time of grafted kidney was 21.28±18.95 d and 16.72±14.08 d, respectively, in DM group and non-DM group (P=0.04). The function loss rate of grafted kidney was 12% and 8.3%, respectively, in DM group and non-DM group (P=0.83). ConclusionPreoperative DM does not increase the incidence of acute renal tubule necrosis, drug toxicity to kidney, function loss of grafted kidney, and can promote the function recovery of grafted kidney if the blood glucose level is well controlled in peri-operative period.

diabetes mellitus; kidney transplantation; delayed grafted function; grafted function recovery

R 692

A

2095-5227(2014)02-0134-03

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.010

2013-10-24 15:32

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131024.1532.004.html

2013-09-09

王雷雨，男，碩士。研究方向：器官移植與泌尿外科。Email: wangleiyu19870@sina.com

蔡明，男，博士，主任醫(yī)師。Email: caiming@medmail. com