楊曉偉,于曉玲,程志剛,韓治宇,劉方義,于明安
解放軍總醫(yī)院 介入超聲科,北京 100853
超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流在肝膿腫治療中的應(yīng)用
楊曉偉,于曉玲,程志剛,韓治宇,劉方義,于明安
解放軍總醫(yī)院 介入超聲科,北京 100853
目的探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流在肝膿腫治療中的效果。方法回顧性分析我科在2010年1月- 2012年12月超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫患者110例(156個(gè)病灶)治療情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果110例(156個(gè)病灶)均穿刺置管成功,置管成功率100%。其中86例在穿刺置管引流后臨床癥狀及體征消失,超聲檢查肝內(nèi)膿腔消失,血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)正常,痊愈率達(dá)到78.2%(86/110)。本組并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%(5/110)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫臨床療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低,具備較高臨床推廣價(jià)值。
肝膿腫;超聲引導(dǎo);置管引流;介入治療
肝膿腫是臨床較常見的病變,分為3種類型;其中細(xì)菌性肝膿腫常為多種細(xì)菌所致的混合感染,約占肝膿腫的80%;阿米巴性肝膿腫約占10%;真菌性肝膿腫低于10%。若不積極治療,肝膿腫死亡率較高[1]。經(jīng)典治療包括內(nèi)科藥物及外科手術(shù),前者治療時(shí)間較長,費(fèi)用較高,且治愈率較低[2];后者創(chuàng)傷較大、術(shù)后患者比較痛苦、傷口愈合較慢,有較高的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[3]。隨著超聲介入技術(shù)的不斷發(fā)展,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫技術(shù)得到廣泛開展,其具有操作簡便、臨床療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),尤其對(duì)年老體弱、不能耐受手術(shù)的肝膿腫患者有明顯優(yōu)勢(shì)[4-5]。本文回顧性分析我科110例行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫的病例,分析其臨床療效。
1 資料 2010年1月- 2012年12月,本院介入超聲科收治的110例肝膿腫患者(156個(gè)病灶),行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)治療,其中男68例,女42例,年齡26 ~ 72(45.3±8.6)歲。110例中,單發(fā)肝膿腫88例,62例位于右葉,26例位于左葉;多發(fā)肝膿腫22例,局限于肝左右葉各6例,其余10例左右葉均有病灶。肝膿腫病灶直徑3.2 ~16.8(7.2±0.6) cm。主要臨床癥狀表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、乏力、右上腹疼痛、食欲缺乏以及惡心嘔吐等。110例中32例有外科手術(shù)切除史,16例有糖尿病史,23例有高血壓病史,12例有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史,3例有闌尾炎病史。
2 器械與藥品 Acuson Sequoia 512型彩色超聲診斷儀(SIEMENS公司);4V1探頭(配備相應(yīng)穿刺導(dǎo)向器);18G PTC穿刺引導(dǎo)針,長度15 cm;引流導(dǎo)管為8.5 F/10.2 F/12 F COOK管(美國Cook公司)和中心靜脈導(dǎo)管(上海景年醫(yī)療器械有限公司);甲硝唑氯化鈉注射液(福州海王福藥制藥有限公司,100 ml:甲硝唑0.5 g與氯化鈉0.9 g)。
3 適應(yīng)證與禁忌證 適應(yīng)證:直徑>3 cm的肝膿腫,其中感染癥狀較重、年老體弱、合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)者為首選。禁忌證:嚴(yán)重出血性疾病,肝包蟲病,膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎或膿腫合并膽道梗阻、膽道感染等。
4 術(shù)前準(zhǔn)備 患者常規(guī)禁食水8 h以上,檢查血常規(guī)、肝腎功能、出凝血時(shí)間、血清四項(xiàng)及血型等血液指標(biāo),并最好備有CT或MRI等增強(qiáng)影像資料。醫(yī)生應(yīng)與患者及其家屬充分溝通,緩解其緊張情緒,使其了解該治療常見的并發(fā)癥及可能存在的風(fēng)險(xiǎn),并簽署知情同意書。術(shù)前須給患者建立靜脈液體通道。
5 穿刺置管 根據(jù)病灶部位選擇相應(yīng)的體位(患者取仰臥位或左側(cè)臥位),彩超引導(dǎo)下選擇穿刺點(diǎn)、穿刺路徑,確定進(jìn)針深度。常規(guī)碘伏消毒后鋪孔巾,以1%鹽酸利多卡因皮膚及皮下局麻,手術(shù)刀于皮膚進(jìn)針處切2 mm小口。實(shí)時(shí)彩色多普勒超聲顯示下,進(jìn)針時(shí)囑患者屏住呼吸,避開彩色多普勒血流處,將18 G PTC引導(dǎo)針快速刺入,并保持針尖在膿腫中部,抽出膿液后做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn),置入導(dǎo)絲,退出引導(dǎo)針,擴(kuò)張管擴(kuò)張,置入引流導(dǎo)管(8.5 F/10.2 F/12 F COOK管),退出導(dǎo)絲,拉緊引流導(dǎo)管固定線使前端不易脫出,接注射器抽吸。若抽吸通暢,則直接接引流袋固定;若抽吸不通暢,則調(diào)整引流導(dǎo)管位置至抽吸通暢后再接引流袋固定。見圖1、圖2。
6 術(shù)后處理 注意觀察引流物的量及性質(zhì),如膿液較稠難以引流出,可注入適量的糜蛋白酶促進(jìn)液化。必要時(shí)可行床邊超聲檢查,觀察腹腔有無出血和液體滲出。待膿液引流完后,每天用甲硝唑氯化鈉注射液反復(fù)沖洗膿腔2 ~ 3次,且于膿腔內(nèi)留置一定量甲硝唑氯化鈉注射液,并根據(jù)細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果及時(shí)調(diào)整抗生素。
7 療效判定 1)痊愈:臨床癥狀及體征消失,超聲檢查肝內(nèi)膿腔消失,血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)正常;2)有效:臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn),超聲檢查肝內(nèi)膿腔縮??;3)無效:臨床癥狀及體征無改善,超聲檢查肝內(nèi)膿腔無縮小或有增大。
圖 1 肝膿腫聲像圖表現(xiàn)A: 常規(guī)超聲; B: 多普勒超聲Fig. 1 Routine ultrasonography (A) and Doppler ultrasonography (B) of liver abscess
圖 2 超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流過程 A: 穿刺過程; B: 置管過程; C: 術(shù)后聲像圖Fig. 2 Ultrasound-guided percutaneous catheter drainage A: Puncture; B: Catheter Implantation; C: Postoperative ultrasonography
1 療效 110例(156個(gè)病灶)均穿刺置管成功,置管成功率100%。其中86例在穿刺置管引流后臨床癥狀及體征消失,超聲檢查肝內(nèi)膿腔消失,血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)正常,痊愈率達(dá)到78.2%。另外24例在穿刺置管引流后臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn),超聲檢查肝內(nèi)膿腔縮小。超聲隨訪顯示引流導(dǎo)管留管時(shí)間5 ~ 30(12.6±4.3) d,引流液體總量50 ~ 560(230±40) ml,術(shù)后3 ~ 6個(gè)月未見復(fù)發(fā)。
2 并發(fā)癥 本組患者均能較好耐受穿刺置管治療,并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%(5/110)。術(shù)中及術(shù)后未出現(xiàn)膽漏、感染及氣胸等。其中3例術(shù)后即時(shí)超聲檢查發(fā)現(xiàn)少量出血,給予注射用血凝酶1支,彩色多普勒超聲觀察出血停止。2例出現(xiàn)寒戰(zhàn),隨即給予吸氧和5 mg地塞米松注射后好轉(zhuǎn)。
本組病例穿刺置管成功率高,分析原因有以下幾點(diǎn)[6-8]:1)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,對(duì)不能配合及全身情況較差的患者,應(yīng)為絕對(duì)禁忌證;2)術(shù)前準(zhǔn)備充分;3)超聲引導(dǎo)定位準(zhǔn)確,避開胸骨、肋骨、肺及胃腸氣體的干擾,避開大血管和重要膽管等;4)操作時(shí)確保針尖位于膿腫中央,以免針尖刺破膿腔壁,導(dǎo)致出血或感染;5)確保引流導(dǎo)管引流通暢;6)及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并處理。
超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫在臨床上的應(yīng)用使患者的預(yù)后有了明顯的改善[9-10],病死率由原來的70%下降到近年的0 ~ 15%[11]。本組所有患者臨床癥狀和體征均得到明顯改善。
以往文獻(xiàn)報(bào)道[12-14],直徑<5.0 cm的肝膿腫首選超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸治療術(shù);直徑>5.0 cm的肝膿腫,則采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。本組有17個(gè)病灶直徑為3 ~5 cm,均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療,每天以甲硝唑氯化鈉注射液反復(fù)沖洗,起到局部治療的作用;與超聲引導(dǎo)下穿刺抽吸治療術(shù)相比較,減少了多次穿刺抽吸帶來的風(fēng)險(xiǎn),減少了并發(fā)癥的發(fā)生,取得了較好的效果。因此,我們認(rèn)為對(duì)于直徑>3.0 cm的肝膿腫,均可行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)。
超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫并發(fā)癥有出血、感染、膿胸、膽漏、肝破裂、注藥外滲或膿液外漏至腹腔等[15-17]。本組并發(fā)癥發(fā)生率為4.55%(5/110),3例少量出血可能是由于患者凝血功能較差、使用的穿刺針或引流導(dǎo)管較粗或者進(jìn)針路徑中穿破大血管等引起;2例出現(xiàn)寒戰(zhàn),考慮為膿液進(jìn)入血液引起感染可能性大[18]。
綜上所述,超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流治療肝膿腫具有操作簡便、臨床療效可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn),是一種安全、經(jīng)濟(jì)、有效的治療方法,值得臨床推廣應(yīng)用。
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Application of ultrasound-guided percutaneous catheter drainage in treatment of liver abscess
YANG Xiao-wei, YU Xiao-ling, CHENG Zhi-gang, HAN Zhi-yu, LIU Fang-yi, YU Ming-an
Department of Interventional Ultrasonography, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: YU Xiao-ling. Email: dyuxl301@aliyun.com
ObjectiveTo study the effect of ultrasound-guided percutaneous catheter drainage on liver abscess. MethodsClinical data (treatment outcome and complication) about 110 patients with liver abscess (156 lesions) who underwent ultrasound-guided percutaneous catheter drainage in our department from January 2010 to December 2012 were retrospectively analyzed. ResultsAmong the 110 patients who underwent ultrasound- guided percutaneous catheter drainage (with a success rate of 100%), the clinical symptoms and signs and liver abscess disappeared, the white blood cells and neutrophils became normal in 86, with a curative rate of 78.2% (86/110)and a complication rate of 4.55% (5/110). ConclusionUltrasound-guided percutaneous catheter drainage is a safe treatment modality for liver abscess with minimal invasiveness, low complication and recurrence rate, and is thus worthy of wide application in clinical practice.
liver abscess; ultrasound-guided; catheter drainage; interventional therapy
R 445.1
A
2095-5227(2014)02-0109-03
10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.003
2013-10-14 10:59
http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131014.1059.003.html
2013-08-05
國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81171358)
Supported by the National Natural Science Foundation of China(81171358)作者簡介:楊曉偉,男,在讀碩士。研究方向:介入性超聲。Email: yangxw301@126.com
于曉玲,女,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師。Email: dy uxl301@aliyun.com