閆 偉，何昆侖，李偉聰，朱偉紅

解放軍總醫(yī)院 南樓心內(nèi)科，北京 100853

臨床研究

射血分?jǐn)?shù)正常的老年心力衰竭患者臨床特點(diǎn)分析

閆 偉，何昆侖，李偉聰，朱偉紅

解放軍總醫(yī)院 南樓心內(nèi)科，北京 100853

目的分析射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFNEF)老年患者的臨床特點(diǎn)。方法本研究為單中心研究，共收集我院心內(nèi)科2010年1月- 2013年1月住院老年患者583例(≥60歲)，其中心力衰竭(heart failure，HF)者407例，無(wú)心力衰竭對(duì)照者176例，HF組又被分為HFNEF 171例，射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFREF)236例，比較各組基礎(chǔ)疾病、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、超聲指標(biāo)以及藥物治療史等。結(jié)果與HFREF組相比，HFNEF組多為高齡、女性，其收縮壓偏高，血鈉偏高，多合并高血壓病、房顫和腦梗死，而患冠心病、心肌梗死、糖尿病的比例偏低，有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptor blockers，ARB)、鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)用藥史的患者比例偏高，有血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、利尿劑、地高辛、硝酸酯類(lèi)藥物用藥史的比例偏低(P＜0.05)；HFNEF組左心室呈對(duì)稱性肥厚，左心室內(nèi)徑和容積正常。與對(duì)照組比較，N-末端腦鈉肽前體顯著升高(P＜0.01)；左心房?jī)?nèi)徑擴(kuò)大，左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)升高(P＜0.01)。房顫為老年HFNEF患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。結(jié)論在住院老年HF患者中，將近50%為HFNEF患者，房顫是此類(lèi)人群的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

心力衰竭；射血分?jǐn)?shù)；超聲心動(dòng)圖；危險(xiǎn)因素

隨著人口老齡化，心力衰竭(heart failure，HF)成為嚴(yán)重威脅人類(lèi)健康的重要問(wèn)題。HF作為一種進(jìn)展性臨床綜合征，是心血管疾病的終末表現(xiàn)和主要致死原因。其中，射血分?jǐn)?shù)(ejection fraction，EF)正常的心力衰竭(heart failure with normal ejection fraction，HFNEF)是研究的熱點(diǎn)。它是指具有充血性HF的癥狀或體征，左心室(left ventricular，LV)收縮功能正常或輕度異常，LV舒張功能異常的臨床綜合征[1-2]。國(guó)外臨床研究結(jié)果顯示HFNEF在HF中所占比例為40% ～ 71%，在住院病人中為24% ～55%，且隨著年齡增長(zhǎng)其比例上升。目前射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction，HFREF)的生存率已得到明顯改善，而HFNEF卻駐足不前[3]。本研究旨在分析老年人群中HFNEF患者的臨床特點(diǎn)。

資料和方法

1 研究對(duì)象 收集2010年1月- 2013年1月在我院心內(nèi)科住院的60歲以上老年患者共583例，其中HF患者407例，無(wú)HF對(duì)照者176例。HF的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2012年歐洲心臟病協(xié)會(huì)(European Society of Cardiology，ESC)急、慢性HF診斷和治療指南[4]，排除急性心肌梗死、先天性心臟病、肥厚性心肌病、限制性心肌病、嚴(yán)重瓣膜性心臟病(心臟超聲見(jiàn)瓣膜病變程度達(dá)中度以上)、心肌炎、心肌淀粉樣變、縮窄性心包炎、嚴(yán)重心律失常(病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯)、嚴(yán)重慢性阻塞性肺病、嚴(yán)重支氣管哮喘、嚴(yán)重腎功能不全(尿毒癥)、嚴(yán)重貧血或惡性腫瘤等患者。對(duì)照者均經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的臨床檢驗(yàn)及查體篩選，無(wú)HF癥狀及體征，超聲心動(dòng)圖示EF≥50%，排除有高血壓病、冠心病(據(jù)冠脈造影結(jié)果)、擴(kuò)張性心肌病、糖尿病、腎功能不全等心血管病及影響心血管系統(tǒng)疾病者。根據(jù)2007年ESC診斷HFNEF的共識(shí)聲明[5]，將EF 50%作為HFNEF(EF≥50%)與HFREF(EF＜50%)的切點(diǎn)值，即HFNEF的診斷須滿足3個(gè)條件：①有HF的體征或癥狀；②LV收縮功能正常或輕度異常：EF≥50%和LV舒張末期容積指數(shù)(LV end-diastolic volume index，LVEDVI)＜97 ml/m2；③LV舒張功能異常。按照以上標(biāo)準(zhǔn)，407例老年HF患者再分為HFNEF組171例，HFREF組236例。

2 觀察指標(biāo) 性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、入院時(shí)血壓和心率、病史、藥物治療史、HF的病因及合并癥、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)、血常規(guī)及血生化指標(biāo)，包括N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)。

3 超聲心動(dòng)圖檢查 入院后24 h內(nèi)，患者左側(cè)臥位取胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面測(cè)量左心房?jī)?nèi)徑(left atrial dimension，LAD)。行二維M型超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)量LV收縮末期內(nèi)徑(LV end- systolic dimension，LVESD)、LV舒張末期內(nèi)徑(LV end-diastolic dimension，LVEDD)、室間隔厚度(intraventricular septum thickness，IVST)和LV后壁厚度(posterior wall thickness，PWT)，并計(jì)算縮短分?jǐn)?shù)(fractional shortening，F(xiàn)S)。用Devereux法計(jì)算左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index，LVMI)[6]。在心尖四腔觀與兩腔觀采用改良的Simpson法測(cè)量EF值、LV收縮末容積(LV end-systolic volume，LVESV)及LV舒張末容積(LV end-diastolic volume，LVEDV)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)(率)表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用±s表示，采用方差分析。若數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，將數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后再檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素采用Logistic多因素回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 3組臨床資料比較 與HFREF組相比，HFNEF組年齡偏大，女性偏多，收縮壓偏高，血鈉偏高，NT-proBNP偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；高血壓病、房顫、腦梗死患者比例偏高，冠心病、心肌梗死、糖尿病患者比例偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；有血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensinⅡreceptor blockers，ARB)、鈣通道阻滯劑(calcium channel blockers，CCB)用藥史的患者比例偏高，血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI)、利尿劑、地高辛、硝酸酯類(lèi)藥物用藥史的患者比例偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與正常對(duì)照組比較，HFNEF組血肌酐水平偏高而血紅蛋白水平顯著偏低，NT-proBNP水平顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

2 3組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較 與HFREF組相比，HFNEF組FS偏高(P＜0.01)；左心室壁顯著增厚(P＜0.01)，為IVST與PWT增厚；LAD、LVESD、LVEDD偏小(P＜0.01)；LVESV、LVESVI、LVEDV、LVEDVI、SV及LVMI明顯偏低(P＜0.01)。與正常對(duì)照組比較，HFNEF組FS偏低(P＜0.01)；LVESD、LVEDD、LVESV、LVEDV偏大，但在正常范圍內(nèi)；LAD顯著擴(kuò)大(P＜0.01)； LVMI升高(P＜0.01)。見(jiàn)表2。

3 Logistic回歸分析HFNEF的危險(xiǎn)因素 與HFREF比較，房顫是老年HFNEF患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

討 論

HF分為舒張性HF(diastolic heart failure，DHF)和收縮性HF(systolic heart failure，SHF)。近年來(lái)HFNEF的提法越來(lái)越多地代替了DHF，因?yàn)長(zhǎng)V舒張功能不全不僅會(huì)出現(xiàn)在DHF患者中，同時(shí)也與收縮功能不全一起出現(xiàn)在SHF患者中[5]。國(guó)外臨床研究顯示，包括所有年齡在內(nèi)，HFNEF占住

院HF患者的比例為24% ～ 55%(平均40%)[3]，且隨著年齡的增加，該比例呈上升趨勢(shì)。本研究中，HFNEF患者占所有老年住院HF患者的42.01%，這與之前研究相一致。

表1 三組臨床資料比較Tab. 1 Clinical data about 3 groups(n, %)

表2 三組超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較Tab. 2 Echocardiography parameters of 3 groups

表3 HFNEF危險(xiǎn)因素分析Tab. 3 Logistic multivariate analysis of risk factors for HF with NEF

既往文獻(xiàn)報(bào)道顯示，HFNEF患者多為老年、女性，且存在多種合并癥，如高血壓病、房顫、貧血、腎功能不全等，鈣離子拮抗劑類(lèi)藥物使用率高，而血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑類(lèi)藥物使用率低[7-9]。本研究表明，在老年HFNEF患者中也存在上述情況。另外房顫導(dǎo)致的心源性血栓是腦梗死的常見(jiàn)病因，這可能是此研究中HFNEF患者腦梗死發(fā)生率偏高的原因。HFNEF組老年收縮性高血壓病的患者比例偏高，故其鈣通道阻滯劑類(lèi)藥物使用得更多[10]。德國(guó)Tiller等[11]的研究表明高血壓病是HFNEF發(fā)展的主要原因，適當(dāng)?shù)刂委煾哐獕翰】赡苡行ьA(yù)防HFNEF的發(fā)展。可能是由于高血壓病影響了心室-血管偶合，而這是導(dǎo)致LV肥厚和舒張功能不全的關(guān)鍵因素[12]。HFNEF患者多存在血紅蛋白濃度降低或貧血，且在老年人群中發(fā)生率更高，大多數(shù)研究已經(jīng)證明了HF合并貧血患者存在更高的死亡率[9,13]。腎功能不全在兩組HF患者中均較常見(jiàn)，原因可能是腎功能在兩組患者中都有下降，心腎功能是互相影響、互相惡化的一個(gè)過(guò)程[14]。本研究中HFREF組血鈉水平偏低，可能與HFREF時(shí)心搏量下降，腎血流量減少，進(jìn)而激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)有關(guān)，其激活后可導(dǎo)致水鈉潴留，電解質(zhì)紊亂，而水的潴留更多。

既往研究表明，HFNEF在心臟結(jié)構(gòu)和功能上有其自身特點(diǎn)，包括LV向心性肥厚，即室間隔及LV后壁對(duì)稱性肥厚；正?；驕p低的LV容積；LAD或容積增加；還有最重要的心肌舒張?zhí)匦缘母淖?，表現(xiàn)為舒張延遲和(或)心室僵硬度增加，這與本研究結(jié)果一致[6,15]。LVMI是評(píng)估LV肥厚的一個(gè)指標(biāo)，它的升高是由于LV僵硬度增加和充盈壓升高所致，而這也是左心房(left atrial，LA)擴(kuò)大的原因，因?yàn)樵贚V舒張期，HFNEF時(shí)LV順應(yīng)性降低，LA通過(guò)自身壓力的升高使LV得到足夠的充盈，這樣長(zhǎng)期LA壁的肌緊張最終導(dǎo)致LA擴(kuò)大[16]。LA容積指數(shù)(LA容積/BSA)與LV舒張功能不全的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間密切相關(guān)，它隨LV舒張功能不全由輕至重而逐漸增加，現(xiàn)認(rèn)為L(zhǎng)A容積指數(shù)是一個(gè)能反映HFNEF患者LV充盈壓或舒張功能不全/異常且相對(duì)不受負(fù)荷影響的指標(biāo)[5]。

有研究已證明HFNEF危險(xiǎn)因素有高齡、女性、高血壓病、肥胖、LV肥厚、貧血、腎功能不全、房顫、糖尿病等[11-12,17]。本研究顯示，與HFREF相比，房顫是老年HFNEF住院患者的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，流行病學(xué)調(diào)查顯示HFNEF患者房顫發(fā)生率為30% ～40%，隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)為20% ～ 30%[3]。它可以使血流動(dòng)力學(xué)紊亂并通過(guò)多種機(jī)制惡化HF，包括LA收縮性消失、心室率加快和長(zhǎng)期LV充盈時(shí)間縮短。房顫降低了患者的生活質(zhì)量，縮短了6 min步行距離，并使LA內(nèi)徑進(jìn)一步擴(kuò)大，且不論基礎(chǔ)狀態(tài)下的EF如何，房顫與HF的不良預(yù)后有關(guān)[5,9]。

本研究為較短期的單中心研究，觀察老年住院患者，樣本量較小，結(jié)果可能存在選擇偏倚?；颊叩臋z查都是住院期間某一時(shí)間點(diǎn)的結(jié)果，難以反映長(zhǎng)期的狀態(tài)變化。另外，由于不同超聲心動(dòng)圖操作者水平及圖像質(zhì)量的差異，難以精確反映部分患者的EF，造成少數(shù)患者的誤分類(lèi)。

總之，HFNEF是一個(gè)復(fù)雜的臨床綜合征，房顫是老年HFNEF住院患者重要的危險(xiǎn)因素。目前人們對(duì)HFNEF病理生理及治療等方面還知之甚少，故更多的基礎(chǔ)及臨床研究還有待進(jìn)一步開(kāi)展。

1 Owan TE， Hodge DO， Herges RM， et al. Trends in prevalence and outcome of heart failure with preserved ejection fraction［J］. N Engl J Med， 2006， 355（3）： 251-259.

2 Yancy CW， Lopatin M， Stevenson LW， et al. Clinical presentation，management， and in-hospital outcomes of patients admitted with acute decompensated heart failure with preserved systolic function： a report from the Acute Decompensated Heart Failure National Registry（ADHERE） Database［J］. Journal of the American College of Cardiology， 2006， 47（1）： 76-84.

3 2010年8月19日大連第二屆中國(guó)心力衰竭論壇. 射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭診治的中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)［J］. 中國(guó)醫(yī)刊，2010，45（11）：63-67.

4 McMurray JJ， Adamopoulos S， Anker SD， et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012：The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association （HFA） of the ESC［J］. Eur Heart J， 2012， 33（14）：1787-1847.

5 Paulus WJ， Tsch?pe C， Sanderson JE， et al. How to diagnose diastolic heart failure： a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associations of the European Society of Cardiology［J］. Eur Heart J， 2007， 28（20）： 2539-2550.

6 Meluzin J， Gregorova Z， Podrouzkova H， et al. Do we always consistently define the clinically important echocardiographic parameters?［J］. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub， 2012. ［Epub ahead of print］

7 Fontes-Carvalho R， Leite-Moreira A. Heart failure with preserved ejection fraction： fighting misconceptions for a new approach［J］. Arq Bras Cardiol， 2011， 96（6）： 504-514.

8 Little WC， Zile MR. HFpEF： cardiovascular abnormalities not just comorbidities［J］. Circ Heart Fail， 2012， 5（6）：669-671.

9 Tsutsui H， Tsuchihashi-Makaya M， Kinugawa S. Clinical characteristics and outcomes of heart failure with preserved ejection fraction： lessons from epidemiological studies［J］. J Cardiol，2010， 55（1）： 13-22.

10 He KL， Burkhoff D， Leng WX， et al. Comparison of ventricular structure and function in Chinese patients with heart failure and ejection fractions ＞55% versus 40% to 55% versus ＜40%［J］. Am J Cardiol， 2009， 103（6）： 845-851.

11 Tiller D， Russ M， Greiser KH， et al. Prevalence of symptomatic heart failure with reduced and with normal ejection fraction in an elderly general population-the CARLA study［J］. PLoS One， 2013， 8（3）：e59225.

12 Edelmann F， Stahrenberg R， Gelbrich G， et al. Contribution of comorbidities to functional impairment is higher in heart failure with preserved than with reduced ejection fraction［J］. Clin Res Cardiol，2011， 100（9）： 755-764.

13 Satomura H， Wada H， Sakakura K， et al. Congestive heart failure in the elderly： comparison between reduced ejection fraction and preserved ejection fraction［J］. J Cardiol， 2012， 59（2）： 215-219.

14 Shah BN， Greaves K. The cardiorenal syndrome： a review［J］. Int J Nephrol， 2010：920195.

15 Bhuiyan T， Maurer MS. Heart failure with preserved ejection fraction： persistent diagnosis， therapeutic enigma［J］. Curr Cardiovasc Risk Rep， 2011， 5（5）： 440-449.

16 Liu DP， Wang F， Zeng XZ， et al. Clinical characteristics and prognosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction in elderly patients［J］. Chin Med J， 2012， 125（16）： 2853-2857.

17 Liu Y， Haddad T， Dwivedi G. Heart failure with preserved ejection fraction： current understanding and emerging concepts［J］. Curr Opin Cardiol， 2013， 28（2）： 187-196.

Clinical characteristics of heart failure with normal ejection fraction in elderly patients

YAN Wei, HE Kun-lun, LI Wei-cong, ZHU Wei-hong
Department of Cardiology in South Building, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China Corresponding author: HE Kun-lun. Email: hekunlun2002@yahoo.com

ObjectiveTo analyze the clinical characteristics of heart failure with normal ejection fraction (HFNEF) in elderly patients. MethodsFive hundred and eighty-three elderly patients with their age≥60 years admitted to our hospital from January 2010 to January 2013 were divided into HF group (n=407) and control group (n=176). Patients in HF group were further divided into HFNEF group (n=171) and heart failure with reduced ejection fraction (HFREF) group (n=236). Their laboratory data, basic diseases, echocardiography parameters and drug treatment history were analyzed. ResultsThe age was older, the number of female patients was greater, the systolic blood pressure and serum sodium level were higher, and the incidence of hypertension, atrial fbrillation (AF) and cerebral infarction was higher whereas the incidence of coronary heart disease (CHD), myocardiac infarction and diabetes mellitus (DM) was lower, the number of patients with a drug use history of angiotensin II receptor blockers (ARB) was greater, the number of patients with a drug use history of angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI), diuretics, digoxin and nitric lipids was lower in HFNEF group than in HFREF group (P＜0.05). Left ventricular symmetric hypertrophy was detected in HFNEF group with a normal left ventricular diameter and volume. The serum NT-proBNP level and left ventricular mass index (LVMI) were higher whereas the left atrial diameter was longer in HFNEF group than in control group (P＜0.01). AF was the independent risk factor for HFNEF in elderly patients (P＜0.05). ConclusionAbout 50% of elderly HF patients suffer from HFNEF. AF is the independent risk factor for such patients.

heart failure; ejection fraction; echocardiography; risk factor

R 541.3

A

2095-5227(2014)02-0101-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2014.02.001

2013-10-12 09:17

http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20131012.0917.002.html

2013-08-30

國(guó)家國(guó)際科技合作專(zhuān)項(xiàng)項(xiàng)目(2013DFA31170)

Supported by the Project for International S&T Cooperation Program of China (2013DFA31170)

閆偉，女，在讀碩士。研究方向：心力衰竭的臨床診治。Email: yanweikaoyan@163.com

何昆侖，男，博士生導(dǎo)師，主任醫(yī)師，副主任。Email: hekunlun2002@yahoo.com