錢(qián)高楓 單興堯 沈 靚

（紹興市柯橋區(qū)公安司法鑒定中心 浙江 紹興 312030）

原發(fā)性腦干損傷的回顧分析

錢(qián)高楓 單興堯 沈 靚

（紹興市柯橋區(qū)公安司法鑒定中心 浙江 紹興 312030）

通過(guò)對(duì)14例原發(fā)性腦干傷致死案例的法醫(yī)學(xué)尸體檢驗(yàn)，分析其損傷原理、致傷方式等特點(diǎn)，探討其在法醫(yī)學(xué)鑒定中的意義。

原發(fā)性腦干損傷 腦干損傷 法醫(yī)病理學(xué) 死因

原發(fā)性腦干損傷(Primary brain stem injury，PBSI)較少見(jiàn)，約占顱腦損傷2%～5%，占重型顱腦損傷的10%～20%。由于其死亡迅速，死亡率較高，頗受法醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)工作者的重視。本文通過(guò)14例原發(fā)性腦干損傷致死案例的法醫(yī)病理學(xué)回顧分析，以期為法醫(yī)學(xué)鑒定實(shí)踐提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從紹興市柯橋區(qū)公安司法鑒定中心2010—2014年間鑒定的顱腦損傷致死案例中，挑選了死因符合原發(fā)性腦干損傷的案例共計(jì)14例進(jìn)行回顧性分析。每個(gè)案例均經(jīng)過(guò)了系統(tǒng)尸體檢驗(yàn)，組病理學(xué)檢查及毒物化驗(yàn)分析，排除了顱內(nèi)腫瘤、病理性出血等其它疾病死亡、中毒死亡及顱腦以外其它器官損傷致死的可能，并且保存有詳細(xì)的案情調(diào)查及臨床資料。

1.2 分析方法

結(jié)合案情、臨床資料、尸體解剖及組織學(xué)檢查，按照性別、年齡分布、致傷方式、生存時(shí)間等項(xiàng)目進(jìn)行逐項(xiàng)登記后，進(jìn)行系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 性別年齡與致傷方式

14案例中，男性 10例 （71%），女性 4例（29%）；年齡為17～65歲，平均36歲。致傷方式有車(chē)禍損傷、鈍器打擊損傷（包括拳擊）、推拉摔跌損傷、墜落損傷等（詳見(jiàn)表）。

可見(jiàn)，原發(fā)性腦干損傷各年齡段均有發(fā)生，以中青年居多，但男性多于女性；損傷方式以車(chē)禍和鈍器打擊傷多見(jiàn)。

表 性別、年齡與致傷方式統(tǒng)計(jì)

2.2 傷后癥狀及死亡時(shí)間

14案例中，12例受傷當(dāng)時(shí)立即發(fā)生昏迷，10min內(nèi)昏迷1例，且均無(wú)中間清醒期，1例昏迷情況記錄不詳。受傷到死亡的時(shí)間0min～3h，平均27min，其中＜30min的11例，30min～＜1h的2例，1h～＜3h的1例。

2.3 損傷情況

14案例中檢見(jiàn)頭皮擦挫傷7人，頭皮挫裂創(chuàng)4例，同時(shí)有頭皮擦挫傷和挫裂傷者3人，未見(jiàn)明顯頭皮損傷者3人。解剖肉眼觀，僅2例有局灶性蛛網(wǎng)膜下腔出血，其余均未見(jiàn)明顯顱骨骨折、腦挫裂傷，腦內(nèi)出血、硬膜外血腫、硬膜下血腫、及腦疝等。病理學(xué)鏡下檢見(jiàn)，14例中均可見(jiàn)腦干小灶性挫傷、腦干實(shí)質(zhì)內(nèi)出血12人，主要位于橋腦、延腦等部位，腦干水腫3人，軸索損傷2人。

3 討論

腦干損傷是指中腦、腦橋和延髓的損傷，是一種嚴(yán)重的顱腦損傷，常分為兩種：原發(fā)性腦干損傷，外界暴力直接作用下造成的腦干損傷；繼發(fā)性腦干損傷，繼發(fā)于其他嚴(yán)重的腦損傷之后，因腦疝或腦水腫而引起腦干損傷。原發(fā)性腦干損傷是一種獨(dú)立的顱腦損傷類(lèi)型，較少單獨(dú)存在。

3.1 PBSI損傷的特點(diǎn)

本文14案例分析表明，PBSI的共同特點(diǎn)為：①均有明確的頭面部外傷史，尤其是車(chē)禍傷、鈍器打擊傷等；②頭部遭受外力后均立即或短時(shí)內(nèi)昏迷，無(wú)中間清醒期；③死亡迅速，多數(shù)在傷后30min內(nèi)死亡，一般3h內(nèi)死亡；④損傷集中在腦干，肉眼檢查顱腦損傷輕微或缺損，鏡下可見(jiàn)腦干實(shí)質(zhì)挫傷、出血等；⑤排除其他疾病、中毒及腦干以外器官損傷致死的可能性，確定腦干損傷為唯一的死亡原因，此具有重要的法醫(yī)學(xué)意義。上述特點(diǎn)也符合國(guó)內(nèi)姚青松、張益鵠等學(xué)者的報(bào)道的PBSI案例特征。

3.2 PBSI損傷機(jī)理

原發(fā)性腦干損傷的發(fā)生機(jī)理比較復(fù)雜，目前一般認(rèn)為有下列幾種：①頭部的鈍性暴力可導(dǎo)致腦干直接撞擊天幕游離緣。引起腦干挫傷、牽拉和扭轉(zhuǎn)；②加速或減速性損傷導(dǎo)致的剪切力可引起包括腦干在內(nèi)的彌漫性軸索損傷；③腦干被顱底骨折片或外來(lái)異物直接損傷；④頸椎過(guò)伸或過(guò)屈導(dǎo)致下腦干或上頸髓的部分或完全撕裂傷。

腦干存在著控制和調(diào)節(jié)人體呼吸和心跳等基本生命活動(dòng)的中樞，且腦干位于狹窄的頸椎骨管中，可塑空間極小，所以在某些外傷（如車(chē)禍、鈍器打擊）的擠壓、牽拉或剪切作用下，可使腦干單獨(dú)受傷，使生命中樞受損導(dǎo)致迅速死亡。有時(shí)引起這類(lèi)腦干損傷的外部作用力不一定大，頭皮、顱骨、顱內(nèi)血腫和其他部位的腦損傷可輕或無(wú)，往往在死因鑒定中被忽視。

3.3 PBSI病理特征

原發(fā)性腦干損傷的一般病理特征：①腦干出血，多在中腦、腦橋的邊緣或被蓋部及第四腦室室管膜下。出血灶局限，境界清楚，大者肉眼即可見(jiàn)，小者須在光鏡下才能發(fā)現(xiàn)；②腦干軟化，腦干由于局限性缺血缺氧，而導(dǎo)致細(xì)胞壞死、軟化；③腦干局限性水腫，多發(fā)生在損傷部位；④腦干內(nèi)神經(jīng)組織損傷，包括神經(jīng)細(xì)胞、軸索、膠質(zhì)細(xì)胞等的損傷。

在尸檢時(shí)，如果肉眼觀察能見(jiàn)到腦干橫斷、血腫、挫裂、挫傷出血等明顯的損傷，一般即能將其作為死因診斷。如果肉眼觀察時(shí)腦干挫傷出血、彌散性軸索損傷（DAI）和水腫等形態(tài)學(xué)改變不明顯，僅在顯微鏡下檢見(jiàn)腦干出血、腦干的DAI或顯著的水腫，在排除其他可能的死因后，也可將其鑒定為死因。任何有明確頭部外傷史者，如傷后立即或短時(shí)發(fā)生昏迷繼而死亡者，都必須想到腦干損傷的可能性，應(yīng)對(duì)腦干做仔細(xì)的檢查。

綜上，在分析原發(fā)性腦干損傷案例的死亡原因時(shí)，應(yīng)在系統(tǒng)的法醫(yī)病理學(xué)檢驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合案情和臨床資料，排除其他可能的死因后，通過(guò)綜合分析加以確定。查明顱腦損傷后短時(shí)間內(nèi)死亡與腦干損傷的關(guān)系，掌握原發(fā)性腦干損傷特點(diǎn)，在法醫(yī)實(shí)踐中具有重要意義。

[1]江基堯，朱誠(chéng)．現(xiàn)代顱腦損傷學(xué)[M]．上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，1999．

[2]姚青松，宋一漩，黃正光，等．原發(fā)性腦干損傷組織學(xué)診斷要點(diǎn)[J]．中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2004，19 (3)．

[3]馮相平，林刻智，張益鵠．238例單純型腦干損傷法醫(yī)學(xué)尸檢的回顧性研究[J]．中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2007，22(3)．

[4]祝家鎮(zhèn)．法醫(yī)病理學(xué)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1999．

[5]張益鵠．法醫(yī)顱腦損傷的研究進(jìn)展[J]．中國(guó)法醫(yī)學(xué)雜志，2002，17(1)．

（責(zé)任編輯：于 萍）

D919.1

A

2014-8-12

錢(qián)高楓（1977-），男，浙江上虞人，紹興市柯橋區(qū)公安司法鑒定中心主檢法醫(yī)師，學(xué)士，主要從事法醫(yī)病理學(xué)與臨床法醫(yī)研究。