羅翠文 徐福平

（廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

指導(dǎo)：楊志敏

楊志敏臨床辨治運(yùn)用“一氣周流”理論經(jīng)驗(yàn)探析

羅翠文 徐福平

（廣東省中醫(yī)院、廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

指導(dǎo)：楊志敏

清代名醫(yī)黃元御的“一氣周流”理論非常重視臟腑氣機(jī)升降運(yùn)動(dòng)，以“左路木火升發(fā)，右路金水?dāng)拷担薪雇翚馕有睘榛舅悸分笇?dǎo)辨證施治。楊志敏教授在臨床辨治過程中靈活運(yùn)用“一氣周流”思想，將運(yùn)氣學(xué)說、體質(zhì)學(xué)說、心身理念等與“一氣周流”密切結(jié)合，調(diào)動(dòng)人身之一氣的調(diào)節(jié)能力來對(duì)抗病邪，旨在恢復(fù)“一氣周流”圓運(yùn)動(dòng)，達(dá)到機(jī)體與自然的穩(wěn)態(tài)平衡。

一氣周流 天人合一 圓運(yùn)動(dòng)

楊志敏教授師從鄧鐵濤、顏德馨、張學(xué)文等國醫(yī)大師，是“第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作”繼承人，通《內(nèi)經(jīng)》之理，曉《傷寒》之用，尤其重視天人一體觀及人身氣機(jī)之圓運(yùn)動(dòng)，將“一氣周流”思想貫穿于教學(xué)及臨床診治的方方面面。楊教授運(yùn)用“一氣周流”理論辨治疑難雜病，臨床療效顯著，現(xiàn)介紹歸納如下。

1 “一氣周流”的理論認(rèn)識(shí)

“一氣周流”理論源于傳統(tǒng)的氣化學(xué)說及天人一體觀，最初由清代醫(yī)家黃元御所提出，是從最本質(zhì)的氣的層次來闡述天地之氣、人身之氣的運(yùn)行。人之一氣與天地一氣同質(zhì)同源，陰陽之間是謂中氣，為氣機(jī)升降之樞軸，木、火、金、水為四維。土分己土、戊土，分別與脾、胃相對(duì)應(yīng)，己土左旋，陰升而化陽，以助左路肝木升發(fā)化為心火，戊土右轉(zhuǎn)，陽降而化陰，右路沉降為氣涼肺金，下潛入腎水之中[1-2]。

一氣周流是一個(gè)整體過程，必陰能升而后陽能降，陽降已則陰自升。而關(guān)于軸輪的認(rèn)識(shí)，楊志敏教授認(rèn)為在陰升陽降、陰陽轉(zhuǎn)換的過程中，中焦脾胃之樞是氣機(jī)運(yùn)化的關(guān)鍵動(dòng)力，脾升胃降，樞轉(zhuǎn)中焦氣機(jī)，使得升降協(xié)調(diào)，四維輪轉(zhuǎn)才能和緩有序[3-4]?！捌⑸齽t腎肝亦升，故水木不郁，胃降則心肺亦降，故金火不滯?；鸾祫t水不下寒，水升則火不上熱，平人下溫而上清者，以中氣之善運(yùn)也”[2]（見圖1）。

2 楊志敏臨床辨治運(yùn)用“一氣周流”特點(diǎn)

臨證辨治當(dāng)中，楊教授擅用經(jīng)方，常將“一氣周流”理論與運(yùn)氣學(xué)說、體質(zhì)學(xué)說、心身理念相結(jié)合，綜合天、地、人因素，因時(shí)、因地、因人靈活化裁。

楊教授重視調(diào)暢“一氣”升、浮、降、沉的同時(shí)，認(rèn)為醫(yī)者在臨床施治中還應(yīng)當(dāng)兼顧當(dāng)下的運(yùn)氣特點(diǎn)、患者的體質(zhì)稟賦、心理性格特征。認(rèn)為運(yùn)氣規(guī)律對(duì)機(jī)體生理、病理變化能產(chǎn)生潛在影響，體質(zhì)差異關(guān)系到發(fā)生疾病的特征，心理因素與疾病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，因而在治法上楊教授根據(jù)病人具體情況或重左路升發(fā)，或重右路降沉，或建運(yùn)中州，或結(jié)合運(yùn)氣施治，或重調(diào)養(yǎng)體質(zhì)、或心身同調(diào)，旨在調(diào)動(dòng)人身一氣的調(diào)節(jié)能力來對(duì)抗病邪，以恢復(fù)一身之氣左升右降、中焦斡旋的正常運(yùn)動(dòng)模式。氣正、氣順則人身自和，亦即《內(nèi)經(jīng)》所言“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

圖1 “一氣周流”模型

關(guān)于“一氣周流”的運(yùn)轉(zhuǎn)模型，楊教授尤其重視人身一氣的中軸作用。脾胃之土立中守位，土載萬物，土生萬物，中土一轉(zhuǎn)則四維輪轉(zhuǎn)啟動(dòng)。中土作為軸心，把控四維，使升者升，降者降，調(diào)節(jié)外圍輪轉(zhuǎn)和緩有序。于臨床中楊教授常以補(bǔ)中益氣湯升己土、理中湯運(yùn)中土、四君子湯厚中土、半夏厚樸湯降戊土、四逆湯補(bǔ)火暖土等。至于調(diào)四維方面，常用當(dāng)歸四逆湯溫養(yǎng)、升達(dá)肝木，四逆散疏肝解郁，吳茱萸湯散肝木之寒；烏梅湯溫水降火，麥味地黃湯、腎四味補(bǔ)腎藏納，溫氏奔豚湯溫潛真陽，破格救心湯溫固火土、兼收藏潛降之功。

同時(shí)楊教授常根據(jù)辨證輔以藥對(duì)如紫菀、桃仁通調(diào)肺與大腸，常用于咳嗽兼見便秘；細(xì)辛配五味子一散一收、一升一降，平衡東西方氣機(jī)；夏枯草于陽分收斂浮陽，半夏引陽入陰，二者相配順應(yīng)天時(shí)、調(diào)整陰陽，多用于失眠癥；柴胡、香附、烏藥同作用東方調(diào)肝達(dá)木郁，配牡蠣從西方降斂，尤多用于情緒抑郁等情志??；熟地降西方以滋腎水，當(dāng)歸柔肝體順木氣升發(fā)，兩者相配多用于久咳痰黏之癥。用藥方面，常用柴胡、桂枝達(dá)木氣，當(dāng)歸榮升肝木，烏梅斂相火補(bǔ)木氣，芍藥疏泄膽木，麥冬、五味子斂降肺金，山萸肉降西方調(diào)東方，麥芽、谷芽升己土、疏導(dǎo)中焦，半夏、沉香、降香降戊土，姜桂附溫火土兩本，龍骨、牡蠣、磁石鎮(zhèn)潛陽氣、導(dǎo)龍入海，血肉有情之品培補(bǔ)元陽等。

3 驗(yàn)案舉隅

案1.黎某，女，42歲。2013年10月8日初診。

患者以“惡風(fēng)畏寒5年余”為主訴前來就診?；颊咦?995年起因工作環(huán)境大量飲用綠豆湯10余年，2008年開始出現(xiàn)怕冷，逐漸加重，現(xiàn)常年身著羽絨服，四季均蓋棉被，自覺寒從內(nèi)出，受風(fēng)后頭痛汗多，平素精神倦怠，動(dòng)則汗出，納差，食少腹脹，口干喜熱飲，寐差，常因腹脹難以入睡，小便量少，大便秘結(jié)，舌淡嫩、邊有齒痕、苔薄白，脈沉無力。近5年來月經(jīng)量多色淡，十余天方凈。相關(guān)檢查提示中度胃下垂伴慢性淺表性胃炎、輕度甲亢。以升舉中陽，溫補(bǔ)先后天為法，用補(bǔ)中益氣湯合四逆湯加減。處方：

柴胡10g，黃芪90g，黨參20g，白術(shù)30g，炙甘草30g，廣升麻10g，當(dāng)歸15g，陳皮15g，炮天雄15g（先煎），干姜15g，五味子10g，淮山藥45g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2013年10月29日二診：服藥后精神狀態(tài)明顯改善，但惡風(fēng)畏寒仍明顯，腹脹，納眠差，舌象同前，脈較前有力。原方加入桂枝、白芍、大棗各30g，7劑。

2013年11月5日三診：痛經(jīng)減，血色較前鮮紅，畏寒緩解，仍時(shí)有腹脹，飲后、飯后明顯，胃納欠佳，眠改善，小便可，大便已通，質(zhì)偏爛，舌脈象大致同前，處方于上方基礎(chǔ)上，易黨參為紅參15g，淮山藥減量為30g，加入雞內(nèi)金10g。續(xù)服7劑。

2013年12月3日四診：諸癥改善明顯，畏寒基本消失，納轉(zhuǎn)佳，舌淡紅、齒痕較前消，脈細(xì)，沉取有力，于上方基礎(chǔ)上，減少桂枝、白芍、大棗用量為各15g。

后電話隨訪中訴服用上方后諸癥基本消失，已停藥。

按：患者起病于女子“五七”之后，陽明脈已衰，加之長期飲用寒涼之綠豆湯，留下中陽挫損之弊，今已為“六七”之年，三陽脈衰，寒自內(nèi)生，故常年穿多蓋厚。惡風(fēng)怕冷、倦怠汗出乃中陽不足、衛(wèi)陽失固之象；納差腹脹因中土虛弱不運(yùn)之故；大便秘結(jié)實(shí)為陽氣無力推動(dòng)；舌淡嫩邊有齒痕、脈沉無力亦是陽虛之征。中土之樞軸失運(yùn)，己土不升，則戊土不降，命門火衰又致中陽虛損益甚，形成惡性循環(huán)。故此證為：中土虧虛，后天累及先天。處方以補(bǔ)中益氣湯合四逆湯方加減，取補(bǔ)中益氣湯大補(bǔ)中氣，使中土之樞軸復(fù)轉(zhuǎn)，己土得升，陽明可降，合用四逆湯溫固兩本。方中重用黃芪大補(bǔ)中氣，與升麻、柴胡并用功主恢復(fù)己土，帶動(dòng)肝木順升以益表氣而衛(wèi)外；黨參、白術(shù)、甘草以健運(yùn)脾胃、強(qiáng)壯中軸，使土厚而真火能安潛于下，取“少火生氣”之意；淮山補(bǔ)脾土、滋腎水，既入中土，又入右路，培土生金而固表，并能助陽明自西而降入坎中；干姜守而不走、溫中散寒，炮附子溫補(bǔ)下元，從釜底鼓動(dòng)元陽，使坎中一陽升發(fā)，并配合當(dāng)歸從東方榮升，而成為溫暖柔順之木氣；陳皮、柴胡健脾疏肝理氣，五味子收斂固澀，使得氣機(jī)通暢，整個(gè)復(fù)方升降有序，陽氣周流有度，五臟相安而一氣周流。二診來診時(shí)患者脈象已較前有力，表明正氣漸充，合用桂枝湯之意調(diào)和營衛(wèi)，助邪氣托透。三診時(shí)，減少淮山藥用量，加入雞內(nèi)金助消導(dǎo)，并改用紅參益氣以行氣。四診時(shí)諸癥改善明顯，微調(diào)方藥以固護(hù)正氣。

案2.丁某，男，45歲。2013年10月29日初診。

患者以“咳嗽咳痰3年余”為主訴前來就診?；颊哂兄夤軘U(kuò)張病史3年。8月初因感受風(fēng)寒，咳嗽咯痰癥狀加重，并出現(xiàn)咯血，住院治療后已無咯血，但反復(fù)咳嗽，痰黃質(zhì)黏難咯，以中午痰多為甚、較易咳出，頭昏沉，汗多，納寐可，二便尚調(diào)，舌淡紅、苔薄白，脈弦細(xì)。法以運(yùn)中土固下元，補(bǔ)土生金。方用附子理中湯、金水六君煎加減。處方：

炮天雄20g（先煎），炙甘草30g，云苓30g，白術(shù)30g，生曬參30g，山萸肉30g，烏梅炭15g，炮姜10g，煅牡蠣30g（先煎），熟地20g，當(dāng)歸15g，陳皮5g。14劑。每日1劑，水煎，分2次服。

2013年11月5日二診：服藥后咯痰較前順利，可咯出大量痰液，黏痰逐漸變稀，頭目較前清利，舌象同前，脈細(xì)稍弦。

2013年11月19日三診：咳嗽明顯減少，痰少能咯出，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)，予膏方固本培元，并囑患者日常注意避風(fēng)寒，規(guī)律飲食，患者未再來診，電話隨訪訴一般情況可。

按：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”，此為《素問·經(jīng)脈別論》中講述人體水液代謝的生理過程。中土失運(yùn)則痰濁變生，肺為水之上源，中土不能升清降濁，則反將痰濁上承，壅滯肺氣，使肺氣失于宣降，痰濁堆積，腎陽不能溫煦脾土，淤于土中之水濕不能蒸騰氣化，中軸更滯。此人因本氣虛損，中軸不穩(wěn)使得四維失控，痰濁亦隨氣機(jī)失調(diào)而竄動(dòng)。左升太過，右降不及，痰濁上泛，故見頭部昏沉、咳嗽痰逆加重。中午為一日陽氣最旺之時(shí)，人身之正氣受鼓舞而外排濁邪，故而中午痰多益甚，且更易咯出，本患者反復(fù)咳嗽咯痰，遷延難愈，根在脾腎兩本虛損，中土不運(yùn)，火不暖土。方中取理中湯溫運(yùn)中土，合四逆湯以少火生氣，溫化痰濁并蒸騰輕清；陳皮入中土理氣化痰；牡蠣主潛降，使真陽溫潛于下；烏梅、山萸肉收斂固澀，味酸又補(bǔ)肝體之用，故能調(diào)節(jié)左、右路之升降；熟地滋陰填髓沉降肺氣，降而為水，當(dāng)歸柔潤肝體助其升發(fā)，此二者取金水相生、滋水涵木之意。全方共奏溫運(yùn)中軸，固潛下元，平調(diào)四維之功。西方降則氣不逆，且下元得溫；東方升則濁能排，且清氣溫升；中軸穩(wěn)則火土相生，兩本得固，加之土金相生，標(biāo)本兼顧，故咳嗽、咯痰投方輒效。

[1]劉志梅，肖長國.《四圣心源》“一氣周流”理論探討.山東中醫(yī)雜志，2011，30（6）：365

[2]黃元御.四圣心源.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：3

[3]黃春華，范宇鵬，張錦祥，等.楊志敏從圓運(yùn)動(dòng)理論解析失眠病機(jī).江西中醫(yī)藥，2013，44（355）：18

[4]傅文錄.彭子益“陽氣降升圓運(yùn)動(dòng)”學(xué)術(shù)思想發(fā)微.河南中醫(yī)，30 （1）：33

R242文獻(xiàn)識(shí)別碼A

1672-397X（2014）09-0016-02

羅翠文（1989-），女，碩士研究生，中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)。544281488@qq.com

2014-05-13

編輯：陳誠傅如海

國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目（2011CB505400）；廣東省中醫(yī)院中醫(yī)藥科學(xué)技術(shù)研究專項(xiàng)（YK2013B1N03）