■ 文光慧喬嶺梅沈偉彬崔 壯吳長(zhǎng)利

醫(yī)療保險(xiǎn)

醫(yī)保門診信息共享監(jiān)管應(yīng)用效果分析

■ 文光慧①喬嶺梅②沈偉彬①崔 壯③吳長(zhǎng)利①

醫(yī)保門診信息共享 監(jiān)管

目的：分析醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)信息共享監(jiān)管的應(yīng)用效果，完善醫(yī)保管理。方法：調(diào)取2009年-2012年天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心和天津市6所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院數(shù)據(jù)，對(duì)被調(diào)醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行訪談，將資料整理匯總、對(duì)比分析。結(jié)果：天津市普通門診和門診特殊病就醫(yī)人數(shù)分別增長(zhǎng)了117.20%及65.03%，被調(diào)6所醫(yī)院分別增長(zhǎng)了96.16%及55.09%。藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)發(fā)生額比例被調(diào)6所醫(yī)院普通門診和門特病2012年比2011年分別下降了0.50%和12.46%。結(jié)論：醫(yī)保門診信息共享監(jiān)管能全面監(jiān)控醫(yī)?；鸬暮侠硎褂?，在遏制患者騙保、醫(yī)患合謀違規(guī)等管理應(yīng)用中效果明顯。

Author’s address：The Second Hospital of Tianjin Medical University, No.23, Pingjiang Road, Hexi District, Tianjin, 300211, PRC

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是逐步建立以保證質(zhì)量、控制成本、規(guī)范診療為核心的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)與監(jiān)管體系，控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)，提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障績(jī)效，更好地保障人民群眾基本醫(yī)療權(quán)益，充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)公立醫(yī)院改革等工作的支持和促進(jìn)作用[1]。針對(duì)醫(yī)?；颊唛T診刷卡就醫(yī)人數(shù)的逐年增長(zhǎng)和定點(diǎn)醫(yī)院管理及醫(yī)?；鹂刂频木唧w問題，2012年天津市實(shí)施了醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控及篩查審核系統(tǒng)的試點(diǎn)，應(yīng)用于定點(diǎn)醫(yī)院門診服務(wù)醫(yī)師和就醫(yī)患者的監(jiān)控管理中，分析醫(yī)保門診信息共享管理的應(yīng)用效果，對(duì)全面實(shí)施醫(yī)保信息共享監(jiān)管提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

以天津市普通門診患者和門診特殊病（以下簡(jiǎn)稱門特?。┗颊哚t(yī)療費(fèi)用及醫(yī)保管理為研究重點(diǎn)，分別調(diào)取2009年-2012年天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心和天津市6所三級(jí)甲等綜合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱被調(diào)6所醫(yī)院）醫(yī)保辦相關(guān)數(shù)據(jù)作為研究資料。并采用面對(duì)面問卷調(diào)查和深入訪談的方式，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查天津市三級(jí)甲等綜合醫(yī)院醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人。

1.2 研究?jī)?nèi)容

研究?jī)?nèi)容包括：天津市普通門診和門特病就醫(yī)人次、發(fā)生金額、藥品費(fèi)和醫(yī)?；鹬С鰻顩r；2012年天津市醫(yī)保門診信息共享實(shí)施后被調(diào)6所醫(yī)院應(yīng)用管理現(xiàn)狀；對(duì)完善天津市定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保信息共享管理的建議。

1.3 研究方法

調(diào)取天津市及被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年普通門診和門特病患者的就醫(yī)人次、醫(yī)療費(fèi)用情況數(shù)據(jù)，對(duì)2009年-2011年天津市實(shí)施門診信息共享監(jiān)管前和2012年實(shí)施門診信息共享監(jiān)管后的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理匯總、對(duì)比分析。

1.4 醫(yī)保信息共享監(jiān)管

天津市社保中心在全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院推行門診聯(lián)網(wǎng)信息共享，建立標(biāo)準(zhǔn)化信息數(shù)據(jù)庫，定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理人員按照標(biāo)準(zhǔn)化格式在信息共享預(yù)警平臺(tái)系統(tǒng)內(nèi)維護(hù)醫(yī)師基本信息，完善指標(biāo)管理體系，以藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、材料費(fèi)為重點(diǎn)，建立醫(yī)療費(fèi)用合理性評(píng)價(jià)體系[2]。

在醫(yī)院端的醫(yī)師工作站，醫(yī)師使用電子密鑰（UKey）調(diào)取就診患者掛號(hào)信息，系統(tǒng)顯示患者既往3個(gè)月內(nèi)在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院就診信息。醫(yī)院管理人員每天從中心端下載本院門診醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院每月協(xié)議指標(biāo)運(yùn)行情況、月份內(nèi)日趨勢(shì)等項(xiàng)目以及超指標(biāo)做重點(diǎn)提示。各區(qū)分中心端結(jié)合篩查審核、信息共享及智能審核系統(tǒng)，完成門診聯(lián)網(wǎng)的三步審核，包括自動(dòng)審核、篩查審核及預(yù)警平臺(tái)審核匯總，對(duì)預(yù)警提示信息每天重點(diǎn)審核。

2 結(jié)果與分析

對(duì)2009年-2012年被調(diào)6所醫(yī)院門診、門特病醫(yī)療費(fèi)數(shù)據(jù)分析，醫(yī)保信息共享監(jiān)管實(shí)施前后，就醫(yī)人數(shù)、發(fā)生金額、醫(yī)?；鹬С黾八幤焚M(fèi)有明顯變化，檢查費(fèi)、治療費(fèi)及材料費(fèi)占比均無明顯變化，分析如下。

2.1 門診就醫(yī)人數(shù)情況

2.1.1 普通門診。2009年-2012年天津市普通門診總就醫(yī)人數(shù)為127.50萬人、193.40萬人、241.80萬人、276.93萬人，4年間增長(zhǎng)了117.20%，一級(jí)醫(yī)院所占比重較大。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年普通門診就醫(yī)人數(shù)分別為57.30萬人、81.81萬人、99.50萬人、112.40萬人，增長(zhǎng)了96.16%，每年度增長(zhǎng)比例分別為42.78%、21.62%、12.96%，2012年醫(yī)保信息共享實(shí)施后，增長(zhǎng)幅度最小，重復(fù)就醫(yī)問題得到了一定的控制。

2.1.2 門特病。2009年-2012年天津市門特病就醫(yī)人數(shù)分別為15.10萬人、19.40萬人、22.60萬人、24.92萬人，4年間就醫(yī)人數(shù)增長(zhǎng)了65.03%，三級(jí)醫(yī)院所占比重最大，且逐年增長(zhǎng)。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年門特病就醫(yī)人數(shù)分別為4.52萬人、5.97萬人、6.53萬人、7.01萬人，4年間增長(zhǎng)了55.09%，每年度增長(zhǎng)比例分別為32.08%、9.38%、7.35%，2012年醫(yī)保信息共享后就醫(yī)人數(shù)增長(zhǎng)的幅度最小。

2.2 門診就醫(yī)發(fā)生金額

2.2.1 普通門診。2009年-2012年天津市普通門診發(fā)生金額分別為32.40億元、45.90億元、61.80億元、76.22億元。4年間增長(zhǎng)了43.82億元，增長(zhǎng)比例為135.25%，其中一級(jí)醫(yī)院與三級(jí)醫(yī)院所占比重大致相當(dāng)，二者占到當(dāng)年普通門診發(fā)生金額的76%以上。但三級(jí)醫(yī)院的每人次普通門診發(fā)生金額遠(yuǎn)高于一級(jí)醫(yī)院，2009年-2012年一級(jí)醫(yī)院平均每人次普通門診發(fā)生金額為164.33元，而三級(jí)醫(yī)院為254.51元。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年分別為4.84億元、6.84億元、8.68億元、9.98億元，4年間增長(zhǎng)了106.20%，2012年信息共享后增長(zhǎng)幅度最小。

2.2.2 門特病。2009年-2012年天津市門特病發(fā)生金額分別為21.80 億元、29.70億元、38.90億元、37.86億元。4年間增長(zhǎng)了16.06億元（73.67%），2009年-2011年醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)信息共享前，門特病發(fā)生金額總量增長(zhǎng)了近一倍，主要集中在三級(jí)醫(yī)院，且逐年增長(zhǎng)，數(shù)據(jù)顯示，每人次門特病發(fā)生金額二級(jí)醫(yī)院高于一級(jí)醫(yī)院，三級(jí)醫(yī)院高于二級(jí)醫(yī)院。2011年一、二、三級(jí)醫(yī)院每人次門特病發(fā)生金額分別為243.26元、282.62元、477.45元。2012年實(shí)行醫(yī)保信息共享以來，與2011年同期相比門特病就醫(yī)人數(shù)增長(zhǎng)2.32萬人，而門特病總發(fā)生額卻下降1.04億元。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年門特病發(fā)生金額分別為3.22億元、5.32億元、6.94億元、7.21億元，4年間增長(zhǎng)了3.99億元（123.91%），門特病每人次發(fā)生金額4年平均為546.20元，2009年-2012年每人次發(fā)生金額分別為658.04元、549.11元、527.78元、522.01元，2012年的門特病每人次發(fā)生金額低于前3年，也低于4年的平均值，醫(yī)保信息共享后針對(duì)門特病監(jiān)管有了一定的效果。

表1 被調(diào)6所醫(yī)院4種門特病2012年指標(biāo)完成情況

2.3 門診藥品費(fèi)

2.3.1 普通門診藥品費(fèi)。2009年-2012年天津市普通門診藥品費(fèi)用分別為19.76億元、34.88億元、51.29億元、57.62億元，占醫(yī)療費(fèi)比重分別為60.99%、75.99%、82.99%、75.60%。一、二級(jí)醫(yī)院普通門診藥品費(fèi)用占發(fā)生金額的比重較大，一級(jí)醫(yī)院各個(gè)年份均占到75%以上，二級(jí)醫(yī)院均占到70%以上，三級(jí)醫(yī)院相對(duì)較少。被調(diào)6所級(jí)醫(yī)院2009年-2012年分別為3.02億元、4.18億元、5.34億元、6.09億元，占醫(yī)療費(fèi)比重分別為62.33%、61.11%、61.52%、61.02%，被調(diào)6所醫(yī)院2012年實(shí)施門診信息聯(lián)網(wǎng)后藥品占比呈下降趨勢(shì)。

2.3.2 門特病藥品費(fèi)。2009年-2012年天津市門特病藥品費(fèi)分別為17.44億元、26.13億元、38.00億元、32.73億元，4年間增長(zhǎng)了87.67%，2012年實(shí)施信息共享后與2011年相比，藥品費(fèi)下降了13.87%。分析顯示，天津市13種門特病中的4種門特病種藥品費(fèi)占比最大，包括癌癥、腎透析、糖尿病及偏癱。

被調(diào)6所醫(yī)院門特病藥品費(fèi)2009年-2012年分別為2.51億元、3.89億元、5.11億元、4.41億，4年間增長(zhǎng)了75.07%；門特病藥品費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)比重分別為77.95%、73.12%、73.63%、61.17%。實(shí)施門診信息聯(lián)網(wǎng)后2012年藥品占比下降了12.46%，效果比較顯著。

藥品費(fèi)占比過高是控制醫(yī)療費(fèi)的主要問題，2012年通過門診信息聯(lián)網(wǎng)實(shí)行智能審核，經(jīng)過專家反復(fù)調(diào)研確定了篩查審核指標(biāo)，其中核心指標(biāo)包括藥日均費(fèi)用、人日均費(fèi)用和貴重藥品費(fèi)比例進(jìn)行監(jiān)管，指標(biāo)參數(shù)計(jì)算方法為：藥品日均費(fèi)用=藥品銷售總額／銷售藥品使用總天數(shù)；人日均藥品費(fèi)=（上傳藥品明細(xì)數(shù)量／上傳處方總量）×藥日均費(fèi)用；貴重藥品使用比例=藥品日均費(fèi)用超過l1元的藥品費(fèi)總額/藥品費(fèi)總額。核心指標(biāo)的應(yīng)用是控制藥品費(fèi)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，通過對(duì)藥品費(fèi)核心指標(biāo)的智能管控，被調(diào)6所醫(yī)院4種門特病見表1，均未超過指標(biāo)。

2.4 門診醫(yī)保基金支出

2.4.1 普通門診醫(yī)?；鹬С?。天津市2009年-2012年普通門診醫(yī)?；鹬С龇謩e為15.30億元、21.60億元、29.80億元、37.33億元，4年間增長(zhǎng)了143.99%，各年份普通門診醫(yī)?；鹬С稣及l(fā)生金額的比重基本穩(wěn)定，分別為47.22%、45.06%、48.22%、48.98%；被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年分別為2.29億元、2.79億元、3.57億元、4.03億元，4年間增長(zhǎng)了75.98%。一級(jí)醫(yī)院普通門診醫(yī)保基金支出增長(zhǎng)迅速，由2009年的6億多元增長(zhǎng)到2011年的15億多元；一級(jí)醫(yī)院普通門診醫(yī)?；鹬С稣籍?dāng)年總量的比重也最大，三級(jí)醫(yī)院普通門診醫(yī)?；鹬С鼋^對(duì)數(shù)量雖然也逐年上升，但所占比重卻逐年下降，由2009年的37.79%下降到2012年的30%。

2.4.2 門特病醫(yī)?；鹬С?。天津市2009年-2012年門特病醫(yī)保基金支出分別為16.20億元、23.30億元、31.60億元、30.39億元，占發(fā)生金額比例分別為74.31%、78.45%、81.23%、80.27%，4年間增長(zhǎng)了87.59%，天津市門特病醫(yī)保基金支出逐年增長(zhǎng)，與一、二級(jí)醫(yī)院相比，三級(jí)醫(yī)院門特病醫(yī)保基金支出占當(dāng)年總支出比重最大，2011年已經(jīng)超過1/2。被調(diào)6所醫(yī)院2009年-2012年分別為2.55億元、3.58億元、5.62億元、5.60億元，占比分別為79.19%、67.29%、80.98%、77.67%，4年間增長(zhǎng)了119.61%，被調(diào)醫(yī)院均是三級(jí)甲等綜合醫(yī)院，醫(yī)療條件佳，是患者集中就醫(yī)、人數(shù)增長(zhǎng)最快的醫(yī)院，同時(shí)重復(fù)刷卡問題、醫(yī)生大處方問題也較為嚴(yán)重，醫(yī)?；鹬С鲈谌?jí)醫(yī)院中的占比也最大。但2012年被調(diào)醫(yī)院信息共享后基金支出占比比2011年下降了3.31%，比2009年醫(yī)?；鹬С鱿陆盗?.52%。

3 討論

3.1 醫(yī)保信息共享監(jiān)管的應(yīng)用效果

3.1.1 有利于遏制患者騙保行為。通過醫(yī)保信息共享平臺(tái)的監(jiān)控，對(duì)重復(fù)就醫(yī)、過度開藥等重點(diǎn)關(guān)注人員以紅燈閃爍形式預(yù)警，提示醫(yī)生結(jié)合歷史就診信息，合理合規(guī)開具處方[3]。一些參保人員、定點(diǎn)醫(yī)院、藥店和醫(yī)生，利用刷卡結(jié)算的便利，違反醫(yī)保規(guī)定，超正常地頻繁刷卡、開大處方，甚至倒賣藥品牟利[4]。通過醫(yī)保系統(tǒng)預(yù)警，杜絕了不良患者轉(zhuǎn)圈刷卡超量購藥、倒賣藥品問題等騙保行為的發(fā)生。

3.1.2 有利于維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｍㄟ^篩查審核指標(biāo)的確定，控制了藥日均、人日均的藥品使用量，超量開藥預(yù)警提示。數(shù)據(jù)顯示，全市3萬名醫(yī)師一年控制超量處方金額約3.66億元，被調(diào)6所醫(yī)院控制超量處方金額5856萬元。4種門特病指標(biāo)數(shù)據(jù)顯示：腎透析藥日均費(fèi)、人日均費(fèi)有1所醫(yī)院超篩查指標(biāo)的藥日均費(fèi)15.87元、人日均費(fèi)18.99元，但與2011年同期相比，腎透析患者藥品費(fèi)占醫(yī)療比例下降了5.77%；癌癥病種有1家醫(yī)院超篩查指標(biāo)藥日均費(fèi)22.84元、人日均費(fèi)35.38元，但與2011年同期相比癌癥患者藥品費(fèi)占比下降了4.26%，6所被調(diào)醫(yī)院糖尿病的藥日均費(fèi)、人日均費(fèi)用均控制在規(guī)定范圍內(nèi)，作為騙保倒賣藥品最多的糖尿病病種的藥品費(fèi)控制，取得明顯的效果，醫(yī)保信息共享監(jiān)管在維護(hù)醫(yī)保基金安全中發(fā)揮了重要的作用。

3.1.3 有利于醫(yī)保日常管理。醫(yī)保管理關(guān)系到醫(yī)生日常診療及患者無限的需求，工作繁瑣，被調(diào)6所三級(jí)醫(yī)院中，醫(yī)保辦管理人員普遍反映力不從心，患者就醫(yī)量逐年增多、騙保問題嚴(yán)重，單靠人力管控、醫(yī)生防范是不符合實(shí)際管理需求的。應(yīng)用信息共享試點(diǎn)后，定點(diǎn)醫(yī)院管理人員、醫(yī)師及市社保中心能形成合力，共同維護(hù)醫(yī)保的日常監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師的自我約束、自我控制、自我管理的目標(biāo)，2012年在醫(yī)保信息平臺(tái)監(jiān)控下，當(dāng)年門診疑似違規(guī)預(yù)警人次231萬人次，按次均處方200元測(cè)算，疑似違規(guī)金額4.6億元。剔除合理因素50%測(cè)算，違規(guī)人次達(dá)到100萬人次，違規(guī)金額預(yù)計(jì)超出2億元。醫(yī)院排隊(duì)搶藥、打架罵街現(xiàn)象明顯減少，醫(yī)院的正常診療秩序明顯改善。

3.1.4 有利于提高審核效率。門診就診頻繁、診療復(fù)雜，監(jiān)控難度大，與住院相比，門診醫(yī)療發(fā)生的頻率更高，患者是否是其自身發(fā)生疾病更不易判斷、治療的合理性和效果難以評(píng)價(jià)。通過利用預(yù)警審核平臺(tái)，以醫(yī)師為重點(diǎn)進(jìn)行審核，重點(diǎn)審核預(yù)警信息，未預(yù)警信息不顯示，大大提高了社險(xiǎn)中心工作效率。3.1.5 有利于減少醫(yī)院拒付。通過智能審核降低了由于人工審核的不準(zhǔn)確問題，智能審核實(shí)施以前，市社保支付的費(fèi)用審查不合格數(shù)據(jù)還需醫(yī)院重新上傳，或者直接遭到拒付，導(dǎo)致醫(yī)院墊付大量資金，醫(yī)院面臨一定的資金周轉(zhuǎn)壓力[5]。智能審核、模擬人工智能技術(shù)等信息技術(shù)手段，對(duì)違規(guī)金額進(jìn)行拒付并說明拒付理由，拒付不合理、不透明、不公平等具體問題得到了根本的改變。

3.2 醫(yī)保信息共享監(jiān)管存在的不足

醫(yī)保信息共享監(jiān)管及智能審核所涉及的指標(biāo)是根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)確定的，在被調(diào)醫(yī)院的4種門特病中，個(gè)別指標(biāo)在臨床實(shí)際應(yīng)用中還存有缺欠，三級(jí)醫(yī)院門特病患者合并癥較多，指標(biāo)相對(duì)較低，醫(yī)生為了控制指標(biāo)很難把握治療重癥病人較多的時(shí)候不超過指標(biāo)范圍，指標(biāo)控制過于苛刻會(huì)影響患者實(shí)際需求。

4 建議

4.1 盡快實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)院信息共享的全面鋪開

目前大多數(shù)社區(qū)醫(yī)院還未實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息共享監(jiān)管，按照醫(yī)療改革配套實(shí)施，落實(shí)?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)網(wǎng)底作用中還有很多的具體問題。由于信息共享監(jiān)管對(duì)社區(qū)醫(yī)院的普通門診醫(yī)療費(fèi)控制還未實(shí)現(xiàn)，三級(jí)醫(yī)院信息共享后，醫(yī)生只能看到信息共享平臺(tái)上患者就診情況，違規(guī)患者在未實(shí)現(xiàn)信息共享和指標(biāo)監(jiān)管的社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)后再到已實(shí)現(xiàn)信息共享醫(yī)院重復(fù)取藥時(shí)醫(yī)生看不到，不僅基層醫(yī)院成為騙保人員的主要場(chǎng)所，也是導(dǎo)致普通門診藥品費(fèi)占比在一級(jí)醫(yī)院費(fèi)用逐年增高的主要問題，應(yīng)盡快實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息共享全面應(yīng)用。

4.2 科學(xué)制定考核指標(biāo)

應(yīng)體現(xiàn)鼓勵(lì)先進(jìn)、懲罰過度的方針，堅(jiān)持政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性。對(duì)管理好的醫(yī)院在指標(biāo)分配、超標(biāo)分擔(dān)、結(jié)余留用等方面加大鼓勵(lì)力度，真正鼓勵(lì)醫(yī)院有效管控醫(yī)?；?。

[1] 中華人民共和國人力資源社會(huì)保障部，財(cái)政部，衛(wèi)生部.關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制的意見(人社部發(fā)[2012]70號(hào))[S].2012-11-14.

[2] 高羽,曲穎.天津市擴(kuò)大醫(yī)保病種付費(fèi)結(jié)算范圍推行門診信息共享[N].今晚報(bào),2013-01-25(8).

[3] 天津市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心.市社保中心關(guān)于完善醫(yī)保門診聯(lián)網(wǎng)審核監(jiān)管及實(shí)名診療的經(jīng)辦意見(津社保[2013]137號(hào))[S].2013-07-26．

[4] 李倩.天津醫(yī)保結(jié)算實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)發(fā)現(xiàn)違規(guī)20分鐘停卡[EB/OL].(2011-12-16 )[2013-10-29]. http://www.jwb.com.cn.

[5] 阮圣陶.如何有效減小醫(yī)保拒付風(fēng)險(xiǎn)[J].醫(yī)院管理論壇,2010,27(4):30-31.

Analysis on application effect of the medical insurance clinic information sharing supervision

WEN Guanghui,QIAO Lingmei, SHEN Weibin, CUI Zhuang, WU Changli
Chinese Hospitals. -2014,18(2):48-50

medical insurance clinic information sharing, supervision

Objectives: To analyze the application effect of the medical insurance clinic network information sharing supervision and complete medical insurance management. Methods: Data from Tianjin Social Insurance Fund Management Center and 6 tertiary general hospitals from 2009 to 2012 were collected and in-depth interviews with medical insurance offices in 6 selected hospitals were carried out to do a comparative study. Results: The numbers of hospitalized people in Tianjin general clinics and special disease clinics have increased by 117.20% and 65.20% respectively. The numbers of 6 selected hospitals have increased by 96.16% and 55.09% respectively. Compared with the year of 2011, medicine cost in general clinics and special disease clinics of the 6 hospitals fell by 0.50% and 12.46% respectively. Conclusions: The medical insurance clinic information sharing supervision completely supervises the reasonable use of medical insurance fund, plays positive role in the management of prohibiting insurance fraud, illegal collusion between doctor and patient, and other illegal problems.

2013-12-06](責(zé)任編輯 張曉輝)

①天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，300211 天津市河西區(qū)平江道23號(hào)

②中國人民解放軍第二五四醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，300142 天津市河北區(qū)黃緯路60號(hào)

③天津醫(yī)科大學(xué)，300070 天津市和平區(qū)氣象臺(tái)路22號(hào)

沈偉彬：天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室實(shí)習(xí)研究員。

E-mail：13752500268@163.com