■ 魏俊麗杜 琨孫晶晶趙冠宏張 健

管理實務(wù)

北京市某醫(yī)院實施按病種分組付費（DRGs）標準化管理初探

■ 魏俊麗①杜 琨①孫晶晶①趙冠宏①張 ?、?/p>

按病種分組付費 標準化 管理

北京市按病種分組付費（DRGs）試點至今已近兩年，各家醫(yī)院運行平穩(wěn)，DRGs在控制費用、規(guī)范醫(yī)療行為、減輕患者負擔、提高醫(yī)院效率方面的作用已有所顯現(xiàn)。北京市某醫(yī)院在試點的基礎(chǔ)上積極探索DRGs標準化管理，運用DRGs質(zhì)量工具提高醫(yī)療機構(gòu)水平，從組織結(jié)構(gòu)及制度化、流程管理、疾病診療及診斷填寫、臨床質(zhì)量管理考核4個方面進行標準化建設(shè)，并提出相關(guān)建議。

Author’s address：Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, No.95, Yong’an Road, Xicheng District, Beijing, 100050, PRC

2011年北京市6家醫(yī)院先后啟動按病種分組付費（DRGs）試點工作，經(jīng)過探索實踐，在控制費用、規(guī)范醫(yī)療行為、減輕患者負擔、提高醫(yī)院效率方面取得了一定成效。北京市某醫(yī)院作為試點醫(yī)院之一，自2011年11月17日試行DRGs至今已經(jīng)將近兩年，初期對結(jié)算實施的工作流程、信息對接等摸索，在該項工作試行平穩(wěn)后，該醫(yī)院注重對DRGs內(nèi)涵管理的探索，通過標準化建設(shè)，利用DRGs質(zhì)量評價工具，以期達到合理使用醫(yī)?；?、提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及效率、促進醫(yī)院良性發(fā)展的目的。

1 醫(yī)院實施DRGs標準化管理的定義

標準化是組織現(xiàn)代化生產(chǎn)的重要手段，是科學(xué)管理的重要組成部分，沒有標準化，就沒有專業(yè)化，就沒有高質(zhì)量、高速度[1]。醫(yī)院標準化管理是通過對醫(yī)院具體事物、工作環(huán)節(jié)、構(gòu)成要素、運行狀態(tài)的定量化和定性化的嚴格要求，促使各級各類醫(yī)院的各項醫(yī)療工作之間彼此遵守既定的規(guī)范[2]。通過實踐總結(jié)，該院認為醫(yī)院實施DRGs的標準化管理是通過對醫(yī)院DRGs實施條件、工作流程、運行效果等制定定量化和定性化的嚴格要求，形成DRGs實施全過程都需要嚴格恪守的既定規(guī)范，達到有據(jù)可依的規(guī)范化管理效果。

2 DRGs實施的標準化要求

2.1 DRGs本身的技術(shù)性、專業(yè)性要求

DRGs最初的開發(fā)并不是作為治療的結(jié)算系統(tǒng)或者單純的分類系統(tǒng)，更多的是為了通過醫(yī)院對病人的治療進行系統(tǒng)化的管理，有著較為嚴格的技術(shù)性及專業(yè)性要求，是一種相對合理的醫(yī)療費用管理方法和相對客觀的醫(yī)療質(zhì)量評價方法。

北京DRGs是引入美國診斷相關(guān)組（all patients diagnosis related groups, AP-DRGs）和澳大利亞診斷相關(guān)組（Australia refined DRGs, AR-DRGs）的分組原則，結(jié)合北京市醫(yī)院數(shù)據(jù)進行適用性研究后所摸索出的適合北京實際情況的DRGs－PPS方案，所使用的ICD-10和ICD-9編碼，是全北京市統(tǒng)一的ICD臨床版本的編碼系統(tǒng)[3－4]。北京市此次試點范圍為治療技術(shù)較為成熟，組內(nèi)差異較小，病例數(shù)量相對集中的108個病組。由此可見，嚴格規(guī)范填寫病案首頁是正確分組的基礎(chǔ)。

2.2 實施流程的規(guī)范化要求

DRGs應(yīng)用于付費的原理是將非常復(fù)雜而隨機的醫(yī)療支付過程變得標準化，因此其結(jié)算流程的運行有著規(guī)范化的要求。在結(jié)算系統(tǒng)中采用醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)雙盲處理，即由分組器篩選確定病例是否入組，排除人為的干擾因素。北京市人社局在試點協(xié)議書中明確規(guī)定醫(yī)院病案信息內(nèi)容合格率必須達到95%以上方可開展試點工作，且不得拒收、推諉危重患者，違規(guī)將予嚴肅處理。以上內(nèi)容均要求醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)療質(zhì)量為基礎(chǔ)，在保證質(zhì)量的情況下控制成本、調(diào)整結(jié)構(gòu)。

3 該院目前具有的探索DRGs標準化管理的條件

該院設(shè)有臨床及醫(yī)技科室43個，日門診量8200人次左右，年出院41000多人次，年手術(shù)量39000臺，現(xiàn)有編制床位1358張，是北京市大型三級甲等綜合醫(yī)院，同時是首批北京市基本醫(yī)療保險A類定點醫(yī)療機構(gòu)，全市患者均可來院參保就醫(yī)，承擔醫(yī)保工作量居全市三級醫(yī)院前列。2011年11月17日至2013年9月，該院按DRGs結(jié)算病例共18730例，覆蓋病組106個，占108組的98%，整體運行平穩(wěn)，總結(jié)了相關(guān)經(jīng)驗、有所體會，因此具有較好的試行及管理探索基礎(chǔ)。

4 實施DRGs標準化管理的措施

美國John Hopskins 大學(xué)醫(yī)院政策和醫(yī)院管理系教授Leiyu Shi博士在一次DRGs研討論壇中曾經(jīng)指出，中國的社會、經(jīng)濟制度以及由二者決定的醫(yī)療保險制度有其特殊性，對DRGs的研究如果僅僅從控制醫(yī)療費用出發(fā)，是難以滿足病種質(zhì)量管理需要的。因此，該院在實踐過程中予以標準化管理能夠以點帶面提高醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療質(zhì)量及效率，實現(xiàn)公立醫(yī)院改革目標。

4.1 管理組織結(jié)構(gòu)及制度標準化建設(shè)

對于DRGs建立標準化管理的第一步，也是最重要的一步，就是認識到其核心是醫(yī)療質(zhì)量，這項工作需要全院各部門共同配合參與。因此該院自試點初期就成立了DRGs專項實施領(lǐng)導(dǎo)小組，由理事長擔任組長，相關(guān)部門為成員，下設(shè)辦公室。辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)處，負責領(lǐng)導(dǎo)小組的日常工作，組織協(xié)調(diào)院內(nèi)工作，研究擬定實施方案及相關(guān)配套措施；督促落實領(lǐng)導(dǎo)小組會議議定事項，協(xié)調(diào)解決有關(guān)問題。各相關(guān)職能部門按照分工負責分管工作，以委員會組織的形式進行專項管理。

在試行初期，該院結(jié)合同期試行的總額預(yù)付改革，形成《首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)保付費改革責任書》，明確改革中的目標及任務(wù)。2012年-2013年，該院不斷深入落實體制、機制建設(shè)的要求，以制度化、精細化管理為方向，責任書的內(nèi)容細化轉(zhuǎn)變?yōu)楦鞑块T日常管理制度及具體的考核或監(jiān)測指標，包括《病案首頁信息管理制度》、《DRGs付費試點工作患者管理制度》、《主診醫(yī)師負責制工作方案》、《醫(yī)保付費制度改革相關(guān)管理規(guī)定》、《醫(yī)?？冃Э己斯芾磙k法》、《DRGs付費病組臨床路徑管理規(guī)定》等，以醫(yī)療質(zhì)量為出發(fā)點，進行規(guī)范管理，建立長效機制。

4.2 流程管理標準化

鑒于實施要求，DRGs工作流程是貫穿患者整個在院過程的。該院對工作流程進行了摸索與設(shè)計，也走過彎路，先后共經(jīng)歷了3個階段，總結(jié)了一定的經(jīng)驗。

第一階段：DRGs在北京是一項新事物，各家醫(yī)院對于DRGs流程都積極嘗試。該院相關(guān)部門在經(jīng)過大量資料文獻學(xué)習(xí)之后，初步擬定由醫(yī)生在患者出院時在模糊分組查詢中進行診斷輸入確定是否入組，按照分組結(jié)果由住院處結(jié)算人員再進行精確查詢、結(jié)算。其他流程仍按以往進行。

第二階段：在經(jīng)過多次調(diào)度會溝通及與專家組成員討論，該院認為醫(yī)務(wù)人員不應(yīng)過多地介入分組，防止人為更改診斷，提高付費標準。但是由于該院尚未引進電子病歷系統(tǒng)，為了完成DRGs患者5日結(jié)算的要求，將ICD編碼字典庫與診斷直接關(guān)聯(lián)，由醫(yī)務(wù)人員填寫病案首頁診斷時直接附碼，提高了工作效率，更新了第二版付費患者管理流程，并在2011年11月17日啟動試點工作時開始運行。

圖1 第3版DRGs付費患者管理流程

第三階段：2013年，在DRGs試行1年有余，根據(jù)DRGs專家組對該院病案質(zhì)量的評估結(jié)果，以及醫(yī)院病案質(zhì)量管理部門等多次分析論證認為字典庫與診斷直接關(guān)聯(lián)，由醫(yī)務(wù)人員填寫電子病歷首頁直接附碼的方式，雖然保證了DRGs的順利結(jié)算，但是從長遠考慮并不符合臨床、教學(xué)、科研等要求。再次對該流程進行了修改，形成了第3版付費患者管理流程（見圖1），目前流程運行順暢，重點在病案科與統(tǒng)計室的病案首頁質(zhì)量管理與編碼。

4.3 疾病診療及診斷填寫標準化

4.3.1 規(guī)范細化臨床路徑。該院科室積極擴大臨床路徑病種管理范圍，目前覆蓋病種已經(jīng)從125個增加到188個，同時提高了臨床路徑的覆蓋率和入徑率。按照衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑標準及借鑒部分其他試點醫(yī)院的臨床路徑管理方法，進一步修訂臨床路徑執(zhí)行表單，并制定相應(yīng)的分支路徑，使臨床路徑管理和臨床診療工作充分結(jié)合，有效地降低了臨床路徑的出徑率和變異率，使臨床路徑管理真正成為規(guī)范醫(yī)療行為的有效抓手。2012年下半年，進一步推進臨床路徑信息化建設(shè)工作，逐步實行臨床路徑的HIS電子化表單，目前已經(jīng)有46個病種開始使用，極大地提高了臨床路徑的可操作性和可及性，同時提高了醫(yī)務(wù)人員使用臨床路徑的積極性，從過去的“要我用”逐步轉(zhuǎn)變?yōu)椤拔乙谩薄?/p>

4.3.2 培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員正確填寫診斷，提高編目統(tǒng)計人員業(yè)務(wù)水平。重點加強培訓(xùn)臨床醫(yī)生對病案首頁中主要診斷、主要手術(shù)和與之相對應(yīng)的規(guī)范填寫。病案科編目組按照科室的不同需求，逐科開展培訓(xùn)工作。并多次邀請北京市DRGs項目組的病案編碼專家來院培訓(xùn)。加強病案科和統(tǒng)計師編碼人員的編碼培訓(xùn)，指導(dǎo)編碼人員準確地讀懂病案內(nèi)容，從臨床角度和教學(xué)角度多層次了解醫(yī)生臨床疾病診斷的習(xí)慣，同時加強編碼人員與臨床醫(yī)生的有效溝通，全方位提高疾病和手術(shù)編碼的準確性，為DRGs施行提供準確地信息數(shù)據(jù)。

4.4 臨床質(zhì)量考核標準化

在DRGs試行的過程中，無論是從DRGs的研究初衷還是后期應(yīng)用，其已經(jīng)逐漸成為評價醫(yī)院、科室及醫(yī)師本人的重要工具。目前，利用DRGs方法提煉出的各項指標已經(jīng)成為各級醫(yī)院績效、國家臨床重點?？萍懊课宦殬I(yè)醫(yī)師評價的依據(jù)，主要包括產(chǎn)能指標、效率指標及質(zhì)量指標等。

該院以DRGs按病組付費為契機，醫(yī)務(wù)處、醫(yī)保辦、經(jīng)管辦等相關(guān)部門根據(jù)臨床科室特點及結(jié)合DRGs的內(nèi)容分別從醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)保費用管理入手，將疑難系數(shù)（CMI）、平均住院日等質(zhì)量指標逐步納入考核體系，并已逐步實現(xiàn)與績效管理和年終考評相銜接。同時結(jié)合臨床路徑，希望可以實現(xiàn)對疾病成本構(gòu)成分析，監(jiān)測醫(yī)療行為的規(guī)范性，杜絕因費用推諉重癥患者。由于目前108組DRGs給付標準仍是基于2010年全市同級醫(yī)院水平制定的，因此在考評過程中更注重質(zhì)量考核，對于費用異常的病組，與其他試點醫(yī)院橫向比較，并與醫(yī)務(wù)部門共同深入分析其醫(yī)療規(guī)范性、合理性，對科室進行客觀評分。根據(jù)《關(guān)于北京市2013年基本醫(yī)療保險費用總額預(yù)付工作有關(guān)問題的通知》（京人社醫(yī)保發(fā)[2013]144號）規(guī)定，目前DRGs費用包含在總額預(yù)付給付額度中，因此對于費用管理則依照總量平衡、動態(tài)管理的指導(dǎo)原則，采用按月反饋、全年綜合考評的方式予以落實。

5 討論及建議

5.1 完善信息系統(tǒng)建設(shè)

流程標準化其中重要的一個環(huán)節(jié)就是信息系統(tǒng)標準化。信息系統(tǒng)建設(shè)為醫(yī)院發(fā)展帶來了革命性的變化，而效率及質(zhì)量的提高一部分需要信息化的傳輸，目前該院尚未引進電子病歷系統(tǒng)，對比其他同期試行醫(yī)院，電子病歷的上線勢在必行。該院目前對其他各家醫(yī)院電子病歷使用情況進行調(diào)研學(xué)習(xí)，準備考察后引進。

根據(jù)流程的要求，醫(yī)院內(nèi)部信息系統(tǒng)實際上是對應(yīng)北京市醫(yī)療保險中心信息系統(tǒng)技術(shù)操作層面的要求，目前北京市醫(yī)療保險信息系統(tǒng)僅在試點前給出了《醫(yī)保系統(tǒng)醫(yī)院端子系統(tǒng)2011年DRGs結(jié)算操作說明》，但是并非接口說明，在全面試點推廣時若能夠有專項接口規(guī)范，將有助醫(yī)院實施信息標準化管理及自我完善。

5.2 試點期外部配套環(huán)境不完善

醫(yī)療機構(gòu)外部信息反饋接收的專項部門，對于DRGs運行與推廣、醫(yī)院內(nèi)部深度標準化建設(shè)都有著重要的推動作用。但是由于目前DRGs尚在試點期間，整體運行機制仍在建立當中，醫(yī)療機構(gòu)輸出的信息無法得到及時反饋與調(diào)整，相關(guān)的標準等仍停留在2010年。德國為將DRGs與國內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)實情況相結(jié)合，由法定醫(yī)療保險疾病基金協(xié)會、私人醫(yī)療保險協(xié)會和德國醫(yī)院協(xié)會3方共同建立了“醫(yī)院賠付系統(tǒng)研究中心”，對DRGs每年都進行更新，這樣才能符合德國治療的真實情況。澳大利亞在國家層面能夠成功運用并發(fā)展ARDRGs，其中一個主要原因是依靠臨床醫(yī)生通過國家病例組合委員會的積極參與。臨床醫(yī)生的介入保證了每個病例得到正確的處置，并最大限度地得到精確的診斷編碼。因此，相關(guān)的研究管理反饋機構(gòu)作為DRGs運行的外部齒輪，對于整體的實施效果及目標達成至關(guān)重要。北京市相關(guān)部門在DRGs試行成熟后應(yīng)當著手進行研究管理反饋機構(gòu)的建立，為DRGs長遠系統(tǒng)運行奠定基礎(chǔ)。

[1] 中華人民共和國標準化管理條例[EB/OL]. (2013-10-30)[2013-11-23]. http://www.110.com/fagui/ law_2536.html.

[2] 薛梅,薛煒清.醫(yī)院標準化管理簡論[J].衛(wèi)生軟科學(xué),1995,9(5):20-21.

[3] 黃因敏,胡牧,張修梅.美國診斷相關(guān)組的引進[J].中華醫(yī)院管理,2011,27(11):821-825.

[4] 簡偉研,盧銘,張修梅.北京診斷相關(guān)組的分組過程和方法[J].中華醫(yī)院管理, 2011,27(11):829-831.

Discussion on standardized management of diagnosis related groups payment in a hospital in Beijing

WEI Junli, DU Kun, SUN Jingjing, ZHAO Guanhong, ZHANG Jian
Chinese Hospitals. -2014,18(2):37-39

diagnosis related groups payment, standardization, management

Diagnosis related groups(DRGs) payment has been piloted nearly two years in Beijing and has got good impact on controlling expense, standarding medical behavior, relieving patient ' s burden and improving efficiency. A pilot hospital in Beijing explored actively on the DRGs standardized management to improve the quality form standardizing the organization structure and institution, process, diagnosis and treatment and clinical quality assessment.

2013-11-22](責任編輯 鮑文琦)

①首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院，100050 北京市西城區(qū)永安路95號

趙冠宏：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室主任、主任醫(yī)師。

E-mail：13911115939@139.com