■張 宇 鞏玉秀

醫(yī)院落實(shí)消毒供應(yīng)中心三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查分析

■張 宇①鞏玉秀①

消毒供應(yīng)中心 清洗消毒 滅菌技術(shù)操作規(guī)范

目的：了解醫(yī)院落實(shí)消毒供應(yīng)中心三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的情況，為醫(yī)院進(jìn)一步貫徹和修訂標(biāo)準(zhǔn)提供科學(xué)建議。方法：采用書(shū)面調(diào)查和實(shí)地調(diào)查相結(jié)合的方式開(kāi)展調(diào)查。結(jié)果：調(diào)查9省市共365所醫(yī)院，其中90.9%的醫(yī)院組織相關(guān)人員參與了三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；58.9%的醫(yī)院CSSD實(shí)現(xiàn)了集中管理；96.2%的醫(yī)院依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將CSSD管理納入了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量；90%以上的醫(yī)院認(rèn)為，三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施對(duì)推動(dòng)本院CSSD實(shí)現(xiàn)集中管理、提高CSSD清洗質(zhì)量和消毒滅菌質(zhì)量、預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)揮了較大作用。結(jié)論：醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)力度，進(jìn)一步落實(shí)CSSD集中管理，明確CSSD的主管部門(mén)，建立CSSD人員培訓(xùn)制度。

Author’s address：National Institute of Hospital Administration，No.38, Xueyuan Road, Haidian District, Beijing，100191, PRC

為了解、評(píng)價(jià)各地醫(yī)院貫徹落實(shí)《WS310.1醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分：管理規(guī)范》、《WS310.2醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第2部分：清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》及《WS310.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心 第3部分：清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)”）的情況，為三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的修訂提供科學(xué)依據(jù)，受衛(wèi)生部監(jiān)督中心委托，2012年6月-2013年6月，衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所、衛(wèi)生部醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)處與衛(wèi)生部監(jiān)督中心聯(lián)合，對(duì)我國(guó)9省市三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施情況進(jìn)行了調(diào)查與追蹤評(píng)價(jià)?，F(xiàn)將醫(yī)院落實(shí)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查范圍

根據(jù)我國(guó)地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)院感染管理基礎(chǔ)狀況和與標(biāo)準(zhǔn)制定前調(diào)研結(jié)果的對(duì)比等因素，選擇江蘇、山東、吉林、黑龍江、重慶、甘肅、河南、廣西、河北9省市共365所醫(yī)院進(jìn)行書(shū)面調(diào)查；并對(duì)江蘇、重慶和甘肅3省市共15所醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

因三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范內(nèi)容較多，故調(diào)查主要選擇標(biāo)準(zhǔn)能否正確貫徹實(shí)施和影響CSSD管理進(jìn)展、質(zhì)量改進(jìn)的重點(diǎn)方面。具體了解標(biāo)準(zhǔn)頒布后，醫(yī)院關(guān)于標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)與貫徹落實(shí)情況，及對(duì)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的作用評(píng)價(jià)和修改建議。根據(jù)調(diào)查目的與內(nèi)容，組織相關(guān)專(zhuān)家（包括三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)主要起草者，CSSD管理、醫(yī)院感染管理、消毒學(xué)和衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)專(zhuān)家）共同設(shè)計(jì)調(diào)查表，并多次征求意見(jiàn)和經(jīng)各省錄入員試填，完善調(diào)查表內(nèi)容。

1.3 調(diào)查方式

采用書(shū)面調(diào)查和實(shí)地調(diào)查（以聽(tīng)取介紹為輔，實(shí)地觀摩和召開(kāi)座談會(huì)為主）相結(jié)合的方式，開(kāi)展調(diào)查。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用E piData3.1錄入數(shù)據(jù)建立數(shù)據(jù)庫(kù)，并進(jìn)行雙錄入核對(duì)。采用SPSS進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，數(shù)據(jù)采用百分比描述。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次書(shū)面調(diào)查365所醫(yī)院，其中省部級(jí)醫(yī)院90所、地市級(jí)醫(yī)院87所、縣區(qū)級(jí)醫(yī)院188所；綜合醫(yī)院326所和專(zhuān)科醫(yī)院39所（婦嬰22所、骨科1所、胸科3所、眼科1所、口腔1所、腫瘤醫(yī)院11所）；公立醫(yī)院358所和民營(yíng)醫(yī)院7所。發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷365份，回收365份，有效問(wèn)卷365份。

2.2 接受標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)情況

醫(yī)院對(duì)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)主要通過(guò)培訓(xùn)，本次調(diào)查中有332所（90.9%）的醫(yī)院組織相關(guān)人員參與了三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，見(jiàn)表1。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，總體上P＜0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但省部級(jí)與地市級(jí)之間P＞0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明省部級(jí)醫(yī)院組織三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)的情況好于地市級(jí)。

調(diào)查樣本中，有196所醫(yī)院的主管領(lǐng)導(dǎo)、273所醫(yī)院的護(hù)理部負(fù)責(zé)人、335所醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、341所的CSSD負(fù)責(zé)人和243所的手術(shù)室負(fù)責(zé)人參加了三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)，培訓(xùn)率見(jiàn)表2。

有52所（14.2%）醫(yī)院的主管院長(zhǎng)、57所（15.6%）醫(yī)院護(hù)理部負(fù)責(zé)人、101所（27.7%）醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)人、97所（26.6%）醫(yī)院CSSD負(fù)責(zé)人參加了本標(biāo)委會(huì)舉辦的培訓(xùn)班。

2.3 改變管理模式

標(biāo)準(zhǔn)起草調(diào)研證實(shí)，CSSD分散式管理模式下，受人員、水、設(shè)備設(shè)施及工具等多因素限制，由于各科室不具備基本的清洗、消毒和包裝條件，人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)重影響滅菌質(zhì)量[1]。在本次調(diào)查的365所醫(yī)院中，有215所醫(yī)院已將需要清洗消毒或滅菌的器械及用品集中由CSSD處置，實(shí)現(xiàn)了集中管理；因醫(yī)院對(duì)CSSD的建筑改造、設(shè)備更新，以及CSSD人員對(duì)各科器械處置的熟悉需要過(guò)程，125所醫(yī)院的CSSD集中管理在按計(jì)劃逐步進(jìn)行中；25所醫(yī)院仍實(shí)行分散式管理。

本次調(diào)查顯示，影響醫(yī)院實(shí)行CSSD集中管理的主要因素為CSSD面積不足、設(shè)備欠缺以及人力不足等，其他相關(guān)因素還包括醫(yī)院科室成本核算難以解決，接臺(tái)手術(shù)時(shí)間有限等。

2.4 確定落實(shí)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的主管部門(mén)

醫(yī)院對(duì)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)不是僅靠CSSD即可一蹴而就的，要將三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)貫徹到位，醫(yī)院不同層面、全院各個(gè)部門(mén)的人員須在該項(xiàng)工作中承擔(dān)不同的職責(zé)[2]，包括CSSD建筑布局的改造、設(shè)備設(shè)施的配置與維護(hù)、人員的調(diào)整與培訓(xùn)、操作流程及規(guī)章制度的建立或重整以及醫(yī)院和科室成本核算的管理等方方面面，需要醫(yī)院明確牽頭部門(mén)，在院長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，進(jìn)行多部門(mén)協(xié)調(diào)，擬定實(shí)施方案和落實(shí)進(jìn)度。調(diào)查中有315所醫(yī)院（占86.3%）明確了牽頭部門(mén)負(fù)責(zé)制定三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施方案，同時(shí)研究、部署了方案落實(shí)計(jì)劃的有314所，占86%。

樣本醫(yī)院中，牽頭管理部門(mén)主要是護(hù)理部的有1 7 3所（占54.9%），是醫(yī)院感染管理部門(mén)的有123所（占39%），由院辦負(fù)責(zé)的有6所，由其他部門(mén)牽頭的有15所，50所醫(yī)院沒(méi)有明確牽頭負(fù)責(zé)的部門(mén)。其中省部級(jí)和地市級(jí)醫(yī)院中以護(hù)理部牽頭管理為主，縣區(qū)級(jí)醫(yī)院以院感科牽頭管理為主。

表1 各級(jí)醫(yī)院組織三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)情況

表2 各類(lèi)醫(yī)院各級(jí)管理人員參加標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)情況

2.5 將CSSD納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理

因?qū)SSD在醫(yī)院感染防控中的作用和對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響的認(rèn)識(shí)不到位，多年來(lái)，醫(yī)院未將CSSD納入醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理體系，缺乏定期考核與評(píng)價(jià)，以致缺乏促進(jìn)CSSD持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的機(jī)制。調(diào)查中，351所醫(yī)院依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)將CSSD管理納入了醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量，由護(hù)理部負(fù)責(zé)日常質(zhì)量考核與評(píng)價(jià)，醫(yī)院感染管理部門(mén)負(fù)責(zé)定期抽查，均與獎(jiǎng)金分配掛鉤。

2.6 開(kāi)展CSSD人員崗位培訓(xùn)和繼續(xù)教育

鑒于以往C SSD人員培訓(xùn)的缺失，需按照標(biāo)準(zhǔn)要求對(duì)人員建立崗位培訓(xùn)，以學(xué)習(xí)和熟悉各類(lèi)器械的處置流程、各類(lèi)設(shè)備的操作規(guī)程以及崗位職責(zé)與管理制度等，進(jìn)而適應(yīng)集中處置和保證質(zhì)量的需要；同時(shí)，開(kāi)展繼續(xù)教育以促進(jìn)知識(shí)的更新。調(diào)查了解，建立了人員崗位培訓(xùn)制度并落實(shí)的有355所（占97.26%），制定了繼續(xù)教育制度并落實(shí)的有341所（占93.9%）。其中2011年1月-12月底有94.2%的醫(yī)院開(kāi)展了CSSD人員崗位培訓(xùn)，5.8%的醫(yī)院（省部級(jí)2所、地市級(jí)3所、縣區(qū)級(jí)16所）未開(kāi)展崗位培訓(xùn)；2011年1月-12月底有92%的醫(yī)院CSSD人員參與了CSSD相關(guān)的繼續(xù)教育，8%的醫(yī)院（省部級(jí)2所、地市級(jí)5所、縣區(qū)級(jí)22所）CSSD人員沒(méi)有參與相關(guān)的繼續(xù)教育。

2.7 設(shè)備管理

為保證清洗、消毒與滅菌的質(zhì)量，需要對(duì)清洗、消毒與滅菌的設(shè)備定期進(jìn)行檢查與維護(hù)。調(diào)查中顯示，90%以上的醫(yī)院的設(shè)備科與CSSD相互配合較好，能按標(biāo)準(zhǔn)要求定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查與維護(hù)；對(duì)設(shè)備購(gòu)置進(jìn)行審核（合格證、技術(shù)參數(shù)），有對(duì)廠家設(shè)備安裝、檢修的質(zhì)量審核、驗(yàn)收制度；有專(zhuān)人負(fù)責(zé)CSSD設(shè)備的維護(hù)和定期檢修；能保證CSSD的水、電、壓縮空氣及蒸汽的供給和質(zhì)量，定期進(jìn)行設(shè)施、管道的維護(hù)和檢修；能定期對(duì)CSSD所使用的各類(lèi)數(shù)字儀表，如壓力表、溫度表等進(jìn)行校驗(yàn)。

2.8 標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院消毒供應(yīng)工作的作用

90%以上的醫(yī)院認(rèn)為，三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施對(duì)推動(dòng)本院CSSD實(shí)現(xiàn)集中管理、提高CSSD清洗質(zhì)量和消毒滅菌質(zhì)量、預(yù)防醫(yī)院感染發(fā)揮了較大作用，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)力度

標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)包括醫(yī)院選送骨干外出接受培訓(xùn)和骨干學(xué)習(xí)后組織醫(yī)院相關(guān)人員（特別是CSSD全體人員）對(duì)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，是標(biāo)準(zhǔn)在醫(yī)院能否正確落實(shí)的前提。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門(mén)負(fù)責(zé)人參加培訓(xùn)，了解標(biāo)準(zhǔn)后，可提高標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行力，如CSSD的建筑改造、設(shè)備設(shè)施及人力的調(diào)整、集中管理與科室經(jīng)濟(jì)核算政策的調(diào)整等，都需要領(lǐng)導(dǎo)集體決策。為此，建議將衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的貫徹落實(shí)納入對(duì)醫(yī)院的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中，將醫(yī)院落實(shí)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)的評(píng)價(jià)納入對(duì)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的績(jī)效考核中。

3.2 CSSD集中管理有待進(jìn)一步落實(shí)

由各臨床科室自行清洗包裝器械（特別是專(zhuān)科器械和手術(shù)器械）的管理模式（分散管理）存在醫(yī)院感染的安全隱患。采用集中管理可以充分發(fā)揮CSSD應(yīng)有的功能和作用，確保重復(fù)使用器械、器具和物品的安全合格，保證醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量[3]，同時(shí)規(guī)范了流程，使建筑、設(shè)備及人力集中使用，節(jié)省了資源。本次調(diào)查，215所醫(yī)院已落實(shí)集中管理，125所正在落實(shí)進(jìn)程中，但仍有25所（占6.8%）醫(yī)院因客觀原因（更多的是管理不到位）致使集中管理還未實(shí)現(xiàn)。

表3 樣本醫(yī)院對(duì)三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)作用的評(píng)價(jià)情況

3.3 醫(yī)院對(duì)CSSD的主管部門(mén)需明確，管理需加強(qiáng)

CSSD是醫(yī)院感染預(yù)防與控制的重要科室之一[4]，雖不直接接觸患者，但工作質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康與醫(yī)療安全，同時(shí)在工作中需要與多部門(mén)多專(zhuān)業(yè)的人員溝通、聯(lián)系與協(xié)調(diào)，溝通與協(xié)調(diào)是否順暢的首要條件是醫(yī)院應(yīng)明確CSSD的主管部門(mén)。以往多數(shù)醫(yī)院將其隸屬于護(hù)理部，但由于認(rèn)識(shí)及對(duì)CSSD的工作流程與管理欠缺了解等原因，實(shí)際管理不到位。本次調(diào)研集中管理及CSSD全面管理落實(shí)較好的醫(yī)院，都指定了明確的主管部門(mén)，能在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，順暢地協(xié)調(diào)各方面擬定標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)施方案，并組織實(shí)施。反之，集中管理未落實(shí)，或落實(shí)進(jìn)度較慢的醫(yī)院，大多存在主管部門(mén)不明確或管理不到位的情況，需要注意。

3.4 落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)要求，建立CSSD人員培訓(xùn)制度

CSSD工作人員由護(hù)士、工人和消毒員組成，為節(jié)省人力成本，工人占有一定比例，且工人和消毒員均無(wú)相關(guān)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)教育背景。標(biāo)準(zhǔn)頒布前，CSSD管理基礎(chǔ)比較薄弱，未建立針對(duì)CSSD各類(lèi)人員的崗位培訓(xùn)制度，繼續(xù)教育機(jī)會(huì)較少，只有質(zhì)監(jiān)部門(mén)對(duì)消毒員關(guān)于壓力蒸汽滅菌安全管理的短期培訓(xùn)。標(biāo)準(zhǔn)頒布后，省市或?qū)W術(shù)團(tuán)體及醫(yī)院按標(biāo)準(zhǔn)要求相繼組織了培訓(xùn)，但是培訓(xùn)內(nèi)容以解讀標(biāo)準(zhǔn)的為多，細(xì)化CSSD管理和規(guī)范技術(shù)操作的較少，且零散、欠系統(tǒng)化。加之人員流動(dòng)性大、崗位經(jīng)常變換，形成穩(wěn)定的人才骨干梯隊(duì)困難，難以與消毒供應(yīng)專(zhuān)業(yè)發(fā)展的需求相適應(yīng)。對(duì)此，提出如下建議：（1）以省為基礎(chǔ)，面向CSSD管理者和護(hù)士建立崗位培訓(xùn)制度，對(duì)CSSD如何管理、各類(lèi)器械如何處理、各種設(shè)備如何使用和操作等開(kāi)展系統(tǒng)化培訓(xùn)；（2）建立消毒員崗位培訓(xùn)制度，也可與質(zhì)監(jiān)部門(mén)合作開(kāi)展培訓(xùn)，將基本的消毒滅菌常識(shí)、滅菌物品裝卸載、滅菌過(guò)程及滅菌器監(jiān)測(cè)、濕包的辨識(shí)等與滅菌相關(guān)的內(nèi)容納入消毒員的崗位培訓(xùn)中；（3）因CSSD工人基數(shù)大、流動(dòng)性大、基礎(chǔ)知識(shí)欠缺[5]，培訓(xùn)需相對(duì)系統(tǒng)化，需將之納入《衛(wèi)生行業(yè)特有工種執(zhí)業(yè)技能鑒定實(shí)施辦法》管理，組織開(kāi)展培訓(xùn)，建立資質(zhì)認(rèn)定制度，以保證人員質(zhì)量和隊(duì)伍穩(wěn)定。

[1] 于翠香,吳可萍,馮秀蘭.實(shí)施CSSD集中管理實(shí)踐與成效[J].中國(guó)護(hù)理管理,2011,11(1):9-11.

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Investigation on hospital implementing three standards in central sterile supply department

ZHAGN Yu,GONG Yuxiu// Chinese Hospitals. -2014,18(4):30-32

central sterile supply department (CSSD), cleaning and disinfection, the technique of sterilization guideline

Objectives: Learning status quo of central sterile supply department implementation three standards to give scientific recommendations on further implementing and revising standards. Methods: Combined written survey and field investigation. Results: 365 hospitals in 9 provinces were investigated. 90.0% of those hospitals got related training. 58.9% of hospitals practice central management in CSSD. 96.2% of those hospitals have involved CSSD management to hospital medical quality management according to the standard. More than 90% of those hospitals think that implementing three standard have played important role on CSSD central management, improving cleaning and disinfection quality and preventing nosocomial infection. Conclusions: It needs to strengthening training, further implementing CSSD central management, clearing CSSD's competent authority and establishing CSSD staff training system.

2014-02-10](責(zé)任編輯 鮑文琦)

①衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所，100191 北京市海淀區(qū)學(xué)院路38號(hào)

鞏玉秀：衛(wèi)生部醫(yī)院管理研究所秘書(shū)長(zhǎng)、研究員

E-mail：yuxiugong327@163.com