陸基宗?易可

58歲的李先生確診患高血壓后，10年來(lái)一直服用降壓藥倍他樂(lè)克（美托洛爾）。最近他因?yàn)楣ぷ鞣泵?，特別勞累，為子女的事不順心……致使他血壓又升高，頭暈乏力、心悸。他自作主張地加服阿羅洛爾（阿爾馬爾），可效果并不理想，他又加大劑量，結(jié)果頭暈、心悸更加嚴(yán)重，又覺(jué)肝腎不好……無(wú)奈之下，只得前來(lái)

就醫(yī)……

醫(yī)生告訴他：①降壓藥要“聯(lián)合應(yīng)用”，但不能“近親結(jié)婚”；② 兩種“洛爾”藥聯(lián)用，屬于“近親結(jié)婚”，不但無(wú)效（不增加降壓療效），而且有害（副作用疊加）……他聽(tīng)了一頭霧水。

為什么要“聯(lián)合用藥”？

2009年，美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)對(duì)高血壓進(jìn)行了重新定義，明確指出高血壓是由多種原因引起的一種進(jìn)行性的心血管綜合征，有多種危險(xiǎn)因素參與其中。為此強(qiáng)調(diào)鑒于高血壓病的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，為使近期和遠(yuǎn)期降壓治療取得良好效果，及保護(hù)心、腦、腎和血管等靶器官免受損害，故大多數(shù)的高血壓患者需要多種藥物“聯(lián)合

應(yīng)用”。

“聯(lián)合用藥”主要是指“小劑量”、“多藥協(xié)同”，即不同作用原理的藥物相互“協(xié)同”，降壓作用增強(qiáng)，而副作用相互抵消。循證醫(yī)學(xué)研究表明：小劑量“聯(lián)合應(yīng)用”幾種不同種類的降壓藥，比大劑量的“單一用藥”的降壓效果更好，且不良反應(yīng)更少。合理地“聯(lián)合用藥”，不同藥物之間可“協(xié)同作用”，或作用相加，而不良反應(yīng)可相互抵消，或至少不重疊或相加，且“聯(lián)合用藥”在穩(wěn)定血壓、保護(hù)靶器官不受損傷、最終減少并發(fā)癥等方面均有“協(xié)同作用”。

“單一用藥”很難達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，必須“聯(lián)合用藥”，特別是對(duì)老年性的多種并發(fā)癥的高血壓患者。因?yàn)槔夏晷愿哐獕夯颊邉?dòng)脈硬化嚴(yán)重、病程長(zhǎng)，并有不同程度的心、腦、腎、血管并發(fā)癥，增大了降壓治療的難度；且大多伴有導(dǎo)致心血管病的多種“高危因素”，如糖尿病、血脂異常、肥胖和有煙酒嗜好等，以及家族遺傳史（如父母罹患高血壓等）。對(duì)此應(yīng)盡早“聯(lián)合用藥”。

有哪幾種合理的“組合”？

目前治療降壓藥共有六大類：①利尿劑，②鈣拮抗劑（CCB），③β-受體阻滯劑，④血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），⑤血管緊張素受體拮抗劑（ARB），以及 ⑥ α-受體阻滯劑。

按藥理學(xué)分類，上述幾大類藥物可歸結(jié)成四大類藥：利尿降壓藥、鈣拮抗藥、腎素血管緊張素系統(tǒng)抑制藥（ACEI，ARB）和交感神經(jīng)系統(tǒng)抑制藥（即β-受體阻斷藥，α-受體阻斷藥）。簡(jiǎn)單地說(shuō)，這四大類藥物之間的任何“兩兩聯(lián)用”，基本上是可以的。

從病理學(xué)、藥理學(xué)和藥效學(xué)角度分析，及幾十年臨床實(shí)踐證明：臨床上行之有效的“聯(lián)合應(yīng)用”降壓藥有以下幾種組合：

1.利尿劑+β受體阻滯劑；

2. 利尿劑+ACEI；

3. CCB+β受體阻滯劑；

4. CCB+ARB；

5. CCB+ACEI ；

6. CCB+ACEI +α受體阻滯劑；

7. CCB+ACEI +β受體阻滯劑。

“聯(lián)合用藥”禁忌“近親結(jié)婚”

第一，“聯(lián)合用藥”時(shí)，所用藥物的種類不宜太多，一般不超過(guò)3種，過(guò)多則可產(chǎn)生藥物之間的相互作用和毒副反應(yīng)。

第二，降壓藥要“聯(lián)合應(yīng)用”，但不能“近親結(jié)婚”，同種、同族不得“聯(lián)用”。 如兩種“洛爾”藥物，或兩種“地平類”藥物聯(lián)用，為同屬一個(gè)家庭或家族，兩者降壓機(jī)制相同，作用部位相近，副作用相同（疊加），如同“近親結(jié)婚”，利少弊多，不但無(wú)效（不增加降壓療效），而且有害（副作用疊加）。

第三，“同一家族系”藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用，“同一家族”的“堂兄妹”藥物也不宜聯(lián)合應(yīng)用。有些降壓藥雖屬不同種類，但它們之間作用相似，屬于同一個(gè)“大家族”（大系統(tǒng)），也不宜聯(lián)合應(yīng)用。ACEI和ARB，屬于同一大系統(tǒng)（為腎素—血管緊張素系統(tǒng)）的不同環(huán)節(jié)，可歸為同一大類，即腎素—血管緊張素系統(tǒng)抑制劑，它們猶如“堂兄妹”，不宜聯(lián)合應(yīng)用。

第四，“遠(yuǎn)親表兄弟系”藥物也不宜聯(lián)用：β受體阻斷藥、α受體阻斷藥，作用于同一個(gè)系統(tǒng)（交感神經(jīng)）的不同環(huán)節(jié)，可合并為一大類：交感神經(jīng)抑制藥。兩者是“表兄弟”關(guān)系，雖然不一定“同姓”，但有很近的“血緣”關(guān)系，以不聯(lián)用為佳。

第五，為保護(hù)高血壓的多種靶器官，特別是保腎，在起始階段就要“聯(lián)合用藥”，一開(kāi)始應(yīng)用ACEI或ARB。這兩大類后起之秀的藥物，在降低血壓的同時(shí)，還可防治或逆轉(zhuǎn)心、腦、腎等靶器官的損害，明顯降低高血壓和糖尿病腎病患者的蛋白尿排泄，延緩腎臟損害，改善腎臟功能，包括腎動(dòng)脈硬化、腎小球?yàn)V過(guò)率和血肌酐等。 伴有腎損害的高血壓者應(yīng)首選ACEI類，并與鈣拮抗劑（地平類）、小劑量利尿劑或β受體阻滯劑（洛爾類）聯(lián)合使用，療效更佳。

第六，利尿劑是”聯(lián)合用藥”的基礎(chǔ)藥。大多數(shù)固定劑量的降壓藥組成的復(fù)方制劑，除少數(shù)由ACEI與鈣拮抗劑聯(lián)合配方外，多數(shù)制劑的兩種成分中必含噻嗪類利尿劑。如復(fù)方降壓片、北京0號(hào)等，均含有氫氯噻嗪（雙克），應(yīng)注意其不良反應(yīng)，特別是升高血糖、高血脂和低血鉀等副作用。而吲達(dá)帕胺由于對(duì)糖脂代謝和尿酸無(wú)不良反應(yīng)，已成為聯(lián)合用藥中更好的基礎(chǔ)藥。

第七，鈣拮抗劑（CCB）也是“聯(lián)合用藥”的基礎(chǔ)用藥。CCB不但能降低血壓，而且能保護(hù)心、腦、腎和血管等靶器官，特別是逆轉(zhuǎn)左心室肥厚和左心室舒張功能減退，還能防治心絞痛發(fā)作。

第八，如何規(guī)避“聯(lián)合用藥”中某些藥的副作用。如ACEI類藥物主要的副作用是服藥后12%～15%的服藥者發(fā)生咳嗽（有的為干咳），或伴有鼻塞或喘息。在空氣潔凈的環(huán)境中，咳嗽會(huì)減輕，故大多不用停藥。如咳嗽比較嚴(yán)重，可咨詢專業(yè)醫(yī)生，“對(duì)癥”用適當(dāng)?shù)闹箍人?，但抗生素肯定無(wú)效。

最后，許多降壓藥的“復(fù)方劑型”即是典型的“聯(lián)合用藥”的實(shí)例。復(fù)方劑型的優(yōu)點(diǎn)是配方合理，療效較好，服用方便，患者的服藥依從性好。缺點(diǎn)是配方內(nèi)容固定，不能按臨床和病人的實(shí)際情況精確調(diào)整某一藥物的劑量；有的復(fù)方劑型配方陳舊，有的成分近年發(fā)現(xiàn)有很大毒副作用，如復(fù)方降壓片中的利血平。endprint