暖陽　長歌

采訪嘉賓：

蘇為：上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院內分泌代謝科副主任醫(yī)師，腎上腺專病小組成員。主治垂體-腎上腺疾病、內分泌相關高血壓、腎上腺腫瘤。

腎上腺專病門診時間：星期二下午

《科學生活》：垂體是人體重要的內分泌腺，也是最復雜的內分泌腺，而垂體腫瘤又是一種常見的疾病，請您介紹一下這方面的情況。

蘇醫(yī)生：垂體腫瘤現在來講確實是很常見的疾病，而在以前垂體腫瘤是非常少見的疾病。那是因為當時的臨床診斷技術沒有達到可以診斷垂體腫瘤的水平。臨床上最早發(fā)現的垂體腫瘤是生長激素瘤，其臨床表現很特殊，就是肢端肥大癥或者巨人癥，如果是青春期前期起病的，會表現為個子很高；成年以后發(fā)病的，顴骨、下顎角都會長出來，手也會變得非常粗大，鼻子很大，容貌變得丑陋。有經驗的醫(yī)生看一下就能辨別出來。當然，嚴格來講，一部分生長激素瘤的患者在很早期的時候和正常人沒太大差別。

在19世紀末20世紀初的那段時間，只有X光片，沒有CT、核磁共振等其他影像學檢查。在這種情況下，首先能發(fā)現的自然是大的、臨床表現典型的疾病，垂體的生長激素瘤往往長得比較大，肢端肥大癥的表現極為突出，這也可以解釋為什么肢端肥大癥這個病會很早被發(fā)現。

在19世紀末20世紀初這段時間，大量的醫(yī)學進展是由尸體解剖推進的。當人們知道了垂體上會長腫瘤之后，就開始進行垂體的尸體解剖。從20世紀20年代開始，世界范圍內通過尸體解剖報告的垂體瘤發(fā)生率是10%左右，當然，這些病逝的人死亡原因各異。直到1979年美國科學家科馬克、英國科學家豪斯費爾德因發(fā)明CT掃描而共同獲得諾貝爾獎，影像學技術有了突破之后，人們通過CT和核磁共振的方法進行人群普查，驗證了垂體腫瘤的發(fā)生率確實是在10%左右。這和檢查方法、醫(yī)學技術的進步關系密切。隨著科技的發(fā)展，目前通過影像學發(fā)現的垂體腫瘤大部分是微腺瘤，即小于1厘米的垂體腫瘤，其中的絕大多數終身不會出現臨床疾病狀態(tài)。在功能性腫瘤中最常見的就是泌乳素瘤。

《科學生活》：聽你講了前面的介紹，似乎垂體的影像學檢查非常重要。您能不能具體介紹一下。

垂體的影像檢查最早期的是稱為“蝶鞍攝片”的X線診斷方法，但是這種方法非常粗糙，多數垂體微腺瘤不能被看到。自從CT影像技術臨床運用以后，垂體的CT攝片就能看到更小的腫瘤了。目前來說垂體的核磁共振成像同時使用造影劑可以分辨最小3mm的腫瘤。不過我們不能陷入“技術誤區(qū)”。很好的影像學技術是雙刃劍，它非常直觀地顯示出了垂體的異常，但是這種異常僅僅是看到的，而不是功能性的。

通過影像學觀測到的“腫瘤”更為準確的表述應該是“垂體上發(fā)生影像學的異?！保劣谑遣皇悄[瘤，不動手術做病理檢查是不能確認的。我經常和病人講：“就像你吃蘋果，不咬一口，你是不能說它甜還是不甜?！币驗椤疤稹笔俏队X上的概念，而不是視覺上的概念。腫瘤也一樣，是不是腫瘤，是哪種腫瘤，是要看細胞學形態(tài)和組織蛋白染色的結果，不完全是CT和核磁共振能夠鑒別的。當然，就好比觀看蘋果判斷甜度，這個蘋果很亮、很紅、很誘人，那么更甜的可能性就大一些。影像學的原理也是這樣的，但如果想知道確切的結論是必須要通過手術后的病理來判斷的。更為重要的是，如果垂體的影像學檢查發(fā)現的異常能夠與臨床表現甚至是激素的測定相符就非常好了。

1912年有一個叫Cushing的人，他是美國神經外科的醫(yī)生，他發(fā)現了一個病叫Cushing綜合征。我們知道有些腎臟病人會服用糖皮質激素，時間長了，病人的臉就會變圓，四肢會變細，皮膚很薄容易出血，骨質疏松，發(fā)生糖尿病、高血壓，這是外源性的、為了治病而不得已攝入的糖皮質激素。而如果糖皮質激素在體內自行合成，就會發(fā)生另一類疾病，稱為Cushing綜合征，就是內源性的糖皮質激素增多，這種病也可以是垂體腫瘤引起的。這種疾病一開始爭議很大，因為病因不是很明確。直到今天，我們知道垂體分泌ACTH（腎上腺皮質激素）的腫瘤在垂體MRI（核磁共振）的掃描下也有將近60%是無法確定的，還是依靠內分泌醫(yī)生做臨床檢查和動態(tài)激素測定來確定疾病。即便在沒有明確看到腫瘤的情況下，診斷的誤差率仍然小于10%。

前段時間，我遇到一個病人，是一個14歲的男孩，他因為頭疼去看病。頭疼是一個很常見的臨床問題，之前給他看病的醫(yī)生讓他去做頭顱磁共振檢查，發(fā)現是“垂體瘤”，然后就做了伽馬刀，之后這個小男孩就不發(fā)育了。孩子家長拿片子到我這里來看，問為什么男孩不發(fā)育了。那么問題出在什么地方呢？我一看片子，發(fā)現這壓根就不是垂體瘤，只是垂體長大而已，14歲男孩的垂體就應該是大的，大垂體說明他在發(fā)育，激素分泌得很旺盛，這就和一個人鍛煉以后肌肉會長大的道理是一樣的。

還有一個問題，因為垂體只有食指指肚那么大，而磁共振的分辨率只有3～4個毫米，所以有時候磁共振能觀察到的情況應該叫“間接真相”。比如說，我們通過磁共振可能會觀察到垂體有的地方不是很均勻，或者垂體柄有點偏，或者垂體有點大等等。從放射科的角度來講，他們可能打一個“垂體微腺瘤”的可能。但從我們臨床醫(yī)生的角度來講，應該知道這可以是正常狀態(tài)。在沒有評估的狀態(tài)下，一般不要去做伽馬刀的治療。

放射影像不能完全代替手術和臨床判斷，因為它是拿不到病理的，這在醫(yī)學上也是一個非常頭疼的事情。從內分泌角度來講，做激素的判斷是必須的，而不做激素判斷的放射影像是沒有意義的。

《科學生活》：內分泌腺體分泌的激素是如何發(fā)揮作用的？激素水平的高低是恒定的還是變化的？

蘇醫(yī)生：內分泌腺體的激素分泌和調控是非常復雜的過程。我在門診時，經常有病人拿個報告問我激素正常不正常。往往我無法回答，就因為這個還弄得大家不開心。我也借此機會給大家解釋一下，測定的激素水平不能完全反應激素的“正常與否”。垂體分泌的激素要能高得上來，也能低得下去才能稱之為正常。假設比較一個男人和一個女人的雄激素水平，男的比女的高很多，這是正常的。反之男的低了，女的高了，這就不正常了。這是相對比較好判斷的臨床表現，但是很多的疾病狀態(tài)不是那么容易判斷的。所以從內分泌角度來說，不存在正常不正常，只存在合適不合適，因此就需要做一些動態(tài)觀察。那么，為什么我們分泌的激素需要處于一個動態(tài)的平衡呢？這是因為人對激素的需求在不同狀態(tài)下是不一樣的，人有很大的儲備能力，平時不顯示出來。比如說，腎上腺皮質，切掉90%以上的腎上腺，才會出現慢性皮質功能減退的癥狀；但是，只要切掉60%以上的腎上腺，就有可能在應激狀態(tài)中出現急性皮質功能減退的癥狀。endprint

這就需要了解一下大腦皮層對應激的反應。比如，一個小孩看見一只貓害怕了，他就會產生跑掉或是拿石頭去砸貓的想法。這種應激就是大腦皮層導致的、誘發(fā)的。當他看到那只貓以后，大腦皮層就會支配下丘腦。下丘腦也是很重要的內分泌器官，它是由一些核團組成的，這些核團會分泌一些激素，但這些激素不作用在身體其他地方，只作用在垂體上面。通過一個垂體柄，將下丘腦分泌的激素運送到垂體上面，告訴垂體何時發(fā)放沖動，何時分泌激素。之后再由垂體去分泌第二套激素，垂體分泌的激素也不作用在全身，它也有相應的靶腺，比如說甲狀腺、腎上腺、性腺；它也有靶器官，比如說生長激素作用在肝臟。最后再由這些腺體或靶器官去分泌第三套激素。通過這樣的級聯反應之后，機體就會很安全地分泌激素，因為分泌的激素既不能多也不能少。如果在平時狀態(tài)下激素多出來要生病，而在機體需要激素時分泌的激素又不夠也要生病，只有通過這種級聯反應才能使激素分泌處于一種最佳狀態(tài)。

那么靶腺分泌的激素又是怎么停下來的呢？比如說上面講的那個看見貓的小孩，在腎上腺激素分泌出來以后，他可能跑掉了，當然逃離之后身體不可能一直保持這種應激的狀態(tài)，人體會慢慢地放松下來。這時已經分泌的腎上腺激素，它會作用在下丘腦和垂體，抑制了相應激素的分泌，所以人很快就平靜下來了。我們把這種情況稱為“負反饋”抑制作用。

除非，大腦皮層不斷地受到刺激，比如說那只貓不斷地追那個小孩，那么皮質激素就不斷地分泌，當然激素也不能持續(xù)分泌很長時間，過一段時間以后也會慢慢平靜下來，會有另外一套激素替換上來。假設我們處于遠古時代，這個小孩是天天要看到獅子、老虎，他就會平靜下來，就不會像第一次看到獅子、老虎時那么驚慌失措，這就是長期訓練的結果。經過訓練的人，分泌激素的狀態(tài)、時機和一般人就不一樣，他們需要更強的刺激才能分泌出激素。

《科學生活》：垂體的復雜性源于它需要分泌很多不同的激素，那么垂體可以分泌哪些激素，這些激素都有哪些作用呢？

蘇醫(yī)生：垂體分為腺垂體（前葉）與神經垂體（后葉），腺垂體至少分泌5種基本激素。生長激素（GH），作用在肝臟，促進肝臟合成IGF-1。IGF-1是促進人體骨骼和軟組織生長的，太多會導致巨人癥、肢端肥大癥，而太少在兒童期會導致侏儒癥，在成年期則會導致低血糖或者體內脂肪與肌肉量的異常。促腎上腺皮質激素，是管應激的。作用在腎上腺的皮質，促進腎上腺皮質激素的合成，太多會導致糖皮質激素過多癥，太少導致腎上腺皮質機能減退，嚴重的腎上腺皮質機能減退會導致死亡。促甲狀腺激素，作用在甲狀腺，促進甲狀腺激素的合成，甲狀腺激素與人的血脂、血糖和骨骼的代謝有關。太多導致甲狀腺功能亢進，太少導致甲狀腺功能減退。促黃體生成素和促卵泡生成素與性腺有關，作用在卵巢或者睪丸，太多導致性早熟等等，太少則會閉經、發(fā)育滯后以及性腺功能減退。

我們前面講到了垂體前葉主要分泌五大激素，除此之外，它還會分泌一種激素叫泌乳素，它的作用是促進乳汁分泌和停止月經。對于懷孕的婦女而言，泌乳素升高是正常的，因為她要準備哺乳。如果是男性出現泌乳素升高，那就不正常了。所有的下丘腦激素對垂體而言，都是刺激垂體分泌激素，唯獨這個泌乳素，它很特別，下丘腦分泌的激素是抑制垂體泌乳素分泌的。就是說，當我們把垂體柄剪斷的時候，整個垂體當中，除泌乳素之外所有激素水平都降下來了，唯獨泌乳素水平是不降反升。

也就是說，泌乳素水平的升高，也有可能不是垂體功能的亢進，而是下丘腦功能的減退。而下丘腦再上面是大腦皮層，下丘腦和大腦皮層之間的關系非常密切。當一個人很緊張、工作壓力很大或者是熬夜的時候，他的泌乳素水平就會升高。就是說，激素的水平是與人當時所處的狀態(tài)相適合的，激素水平的不正常源于人所處的狀態(tài)不正常。如果人處于不正常的狀態(tài)下，而激素水平是正常的，那反而是不正常的了。這就是內分泌學的奧秘所在。

單純的垂體激素“升高”從內分泌臨床實踐來說是沒有意義的。一般來說我們先看的是臨床表現，也就是說臨床上，患者有沒有激素變化的實際問題。如果沒有，一般我們不做激素的測定，只有一些特定的情況下才有必要分析激素的變化。有些病人不能理解，為什么我們測定激素的時候都是一套套的，而不是一個個的；甚至有人認為我們是以此牟利。這完全是一種誤解，其實同樣的ACTH水平升高，既有可能是應激狀態(tài)導致的“正常反應”，也可以是垂體ACTH腫瘤，還可以是腎上腺皮質功能不足時的代償狀態(tài)。單個的激素測定，脫離了靶腺激素和臨床表現的評價是沒有意義的。

垂體的結構很復雜，但它是一個非常小的結構，一般情況下垂體的測量高度不超過9mm，只有成年人食指指肚那么大。懷孕的婦女、發(fā)育的小孩、絕經后的女性以及更年期過后雄激素下降的男性，因為他們需要的激素更多，所以垂體就會長大，像大拇指指肚那么大。垂體很有意思，它的大小會隨著人體的需要而變化。如果它需要分泌的激素越多，個頭就會大一些，反之就會小一些。

《科學生活》：您前面講到垂體前葉會分泌很多激素，那么垂體后葉的功能是什么呢，它會分泌激素嗎？

蘇醫(yī)生：嚴格來講，垂體后葉是不分泌激素的，它是一個儲存激素的地方，像是個倉庫，儲存來自下丘腦的另外兩種激素：一種是催產素，在分娩的時候大量分泌，可以收縮子宮，使胎兒娩出。另外一種叫抗利尿激素或者叫血管加壓素，它有兩個作用，一個是阻止排小便，另一個是可以升高血壓，收縮血管。這兩種激素也是很重要的。當我們的垂體柄，或者下丘腦出現問題時，垂體后葉的激素就沒有了，這樣就沒法阻止小便排出來，就會發(fā)生尿崩癥。（待續(xù)）endprint