毛兆虎,王志杰,楊文玖,王東亮

(1 中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院脊髓修復(fù)科,山東濟南 250031; 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院黃島分院外二科)

脊柱術(shù)后早中期再手術(shù)的原因分析

毛兆虎1,王志杰2,楊文玖2,王東亮2

(1 中國人民解放軍濟南軍區(qū)總醫(yī)院脊髓修復(fù)科,山東濟南 250031; 2 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院黃島分院外二科)

目的探討脊柱術(shù)后早中期再手術(shù)的原因。方法脊柱外科手術(shù)治療脊柱疾病病人2 103例,術(shù)后隨訪3個月,共有86例病人行再手術(shù)治療。對再手術(shù)治療病人臨床資料進行分析,總結(jié)再手術(shù)的原因。結(jié)果本組病人術(shù)后早中期再手術(shù)的總發(fā)生率為40.9‰,其中頸椎再手術(shù)率為43.1‰,胸椎為55.3‰,腰椎為37.8‰。再手術(shù)原因可分為血源性因素、感染性因素、減壓失敗、融合或內(nèi)植物失敗、鄰近節(jié)段退變以及其他因素。結(jié)論脊柱術(shù)后早中期再手術(shù)的病例并不少見,其原因復(fù)雜多樣,合理規(guī)范的診治可避免再手術(shù)的發(fā)生,而及時正確的處理使再手術(shù)的預(yù)后令人滿意。

脊柱疾病;外科手術(shù);再手術(shù)

近年來,脊柱外科的發(fā)展突飛猛進,伴隨而來的手術(shù)量也大幅增加。絕大多數(shù)情況下,一次脊柱手術(shù)就能夠解決病人的病痛,但有時卻因為各種原因不得不采取二次甚至是更多次的手術(shù)。再手術(shù)不但增加了病人的住院時間和住院費用,也增加了病人的痛苦甚至是病死率。因此,再手術(shù)也就成為脊柱外科醫(yī)師必須面對的共同問題。文獻對于脊柱術(shù)后并發(fā)癥及其發(fā)生率的報道很多[1-5],但關(guān)于脊柱術(shù)后早中期再手術(shù)的原因及其發(fā)生率的報道卻較少。本文回顧分析脊柱外科手術(shù)治療脊柱疾病病人2 103例的臨床資料,探討術(shù)后早中期再手術(shù)的原因。

1 資料和方法

2011年1月—2012年10月,青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科手術(shù)治療脊柱疾病病人2 103例,其中頸椎(包括枕頸部)534例,胸椎253例,腰椎(包括骶尾部)1 298例。初始診斷涉及脊柱的退變、畸形、創(chuàng)傷、腫瘤及感染等所有脊柱骨與軟組織病變。外科手術(shù)包括減壓術(shù)、矯形術(shù)、骨折復(fù)位術(shù)、腫瘤切除術(shù)、病灶清除術(shù)、植骨融合和(或)內(nèi)固定植入術(shù)。術(shù)后隨訪3個月,期間共有86例病人接受了再手術(shù)治療(排除有計劃的再手術(shù)病人,如頸椎前后路手術(shù)或脊柱矯形術(shù)等),男58例,女28例,年齡15～80歲,平均51歲;82例接受了第2次手術(shù),3例接受了第3次手術(shù),1例接受了第4次手術(shù);術(shù)后1周內(nèi)接受再手術(shù)病人29例,術(shù)后1周～1個月內(nèi)接受再手術(shù)病人30例,術(shù)后2～3個月內(nèi)接受再手術(shù)病人27例。

2 結(jié) 果

2.1 再手術(shù)的發(fā)生率

本組病人術(shù)后早中期再手術(shù)的總體發(fā)生率為40.9‰(86/2 103),其中1周內(nèi)再手術(shù)率為13.8‰, 1周～1個月內(nèi)再手術(shù)率為14.3‰,2～3個月內(nèi)再手術(shù)率為12.8‰;頸椎再手術(shù)率為43.1‰(23/534),胸椎再手術(shù)率為55.3‰(14/253),腰椎再手術(shù)率為37.8‰(49/1 298),不同節(jié)段之間再手術(shù)率比較,差異無顯著性(P＞0.05)。

2.2 再手術(shù)的原因

2.2.1 血源性因素 共15例,總發(fā)生率為7.1‰。全部發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi),包括頸椎硬膜外血腫5例,胸椎硬膜外血腫8例,腰椎硬膜外血腫及皮下血腫各1例。

2.2.2 感染性因素 共25例,總發(fā)生率為11.9‰。包括發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)的頸椎切口感染1例,腰椎切口感染1例;1周～1月內(nèi)頸椎切口感染4例,椎間感染1例,腰椎切口感染10例,深層軟組織感染2例,椎間感染1例;2～3個月內(nèi)頸椎切口感染1例,腰椎切口感染1例,椎間感染3例。

2.2.3 減壓失敗 共32例,總發(fā)生率為15.2‰。包括發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)頸椎前路減壓失敗1例,惡性腫瘤殘存1例,節(jié)段性神經(jīng)根麻痹1例,腰椎感染灶殘存1例,腰椎間盤突出癥節(jié)段定位失誤1例;1周～1個月內(nèi)頸椎前路減壓失敗2例,胸椎結(jié)核術(shù)后遷延不愈1例,惡性腫瘤誤診單純骨折1例,腰椎后路減壓失敗2例,感染灶殘存1例,結(jié)核遷延不愈2例,腫瘤殘存1例,惡性腫瘤誤診椎間盤突出癥1例;2～3個月內(nèi)頸椎前路減壓失敗2例,腰椎后路減壓失敗11例,結(jié)核遷延不愈2例,腫瘤殘存1例。

2.2.4 融合或內(nèi)植物失敗 共9例,總發(fā)生率為4.3‰。包括發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)頸椎植入異體骨排異反應(yīng)1例,腰椎椎間植骨塊脫出卡壓神經(jīng)根1例,胸椎引流管斷裂2例,腰椎引流管斷裂1例;1周～1個月內(nèi)的頸椎植入異體骨排異反應(yīng)1例;2～3個月內(nèi)的胸椎內(nèi)固定位置欠佳1例,腰椎內(nèi)固定位置欠佳2例。

2.2.5 鄰近節(jié)段退變 共2例,總發(fā)生率為1.0‰。包括胸椎、腰椎各1例,均發(fā)生于術(shù)后2～3個月內(nèi),表現(xiàn)為原減壓內(nèi)固定節(jié)段上一節(jié)段的壓縮骨折及椎間隙變窄。

2.2.6 其他因素 共3例,總發(fā)生率為1.4‰。包括術(shù)后1周內(nèi)頸椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)血腫2例;2～3個月內(nèi)腰椎術(shù)后感染并發(fā)小腸瘺1例。

3 討 論

3.1 脊柱術(shù)后早中期再手術(shù)的發(fā)生率

既往文獻很少有關(guān)脊柱術(shù)后早中期再手術(shù)發(fā)生率的大宗病例報道,本文統(tǒng)計2 103例病人,其發(fā)生率為40.9‰,提示術(shù)后早中期再手術(shù)的病人并不少見。由于腰椎病人較頸椎、胸椎病人的絕對手術(shù)量大,其術(shù)后再手術(shù)的病人也較頸椎、胸椎多,但其差異無統(tǒng)計學(xué)意義。再手術(shù)病人中,因減壓失敗行再手術(shù)的病人所占比例最大,但尚不能得出不同因素之間再手術(shù)率差異有顯著性的結(jié)論,這有待更進一步的分析。

3.2 脊柱術(shù)后早中期再手術(shù)的原因

脊柱外科手術(shù)操作既具有一般外科手術(shù)操作的共性,也具有其自身特點。總結(jié)本組病人再手術(shù)的原因,大致可以分為3類:一是與出血、感染有關(guān)的外科常見因素,二是與“減壓-植骨-內(nèi)固定”失敗、鄰近節(jié)段退變有關(guān)的脊柱外科特有因素,三是與脊柱手術(shù)有關(guān)的全身病變因素。

脊柱外科術(shù)后出血如得不到及時控制又引流不當,可形成血腫,壓迫其周圍組織,導(dǎo)致病人肢體功能受限,甚至是危及生命[2,6-7]。預(yù)防的關(guān)鍵在于排除隱患,良好顯露,徹底止血,通暢引流。本組血源性因素中最多見的是脊髓硬膜外血腫(SHE)。文獻報道其發(fā)生率為0～2%,可見于脊柱的任何節(jié)段,常發(fā)生于術(shù)后24 h內(nèi),處理不及時,神經(jīng)功能將嚴重受損,診斷一旦確立,必須積極采取手術(shù)清除血腫[2,6-7]。本組因SHE再手術(shù)頸椎5例、胸椎8例、腰椎1例,于術(shù)后4～92 h采取再手術(shù)處理,除2例恢復(fù)差、2例恢復(fù)欠佳外,其余病例恢復(fù)滿意。脊柱外科術(shù)后手術(shù)部位的感染(SSI)也并不少見,文獻報道其發(fā)生率為0.7%～20.0%,處理不當,同樣可以產(chǎn)生嚴重的后果。雖然其影響因素很多,但預(yù)防的重點在于嚴格執(zhí)行無菌操作[8-10]。在診斷及時的情況下,多數(shù)SSI可通過單純保守治療(如合理應(yīng)用抗生素)取得滿意預(yù)后,但對于感染中毒癥狀重、持續(xù)發(fā)展、并發(fā)脊椎炎者,除了常規(guī)保守治療外,外科手術(shù)也十分必要。本組因SSI再手術(shù)病人25例,多發(fā)生于術(shù)后1周～1個月內(nèi)(72%),腰椎為好發(fā)區(qū)域(72%),切口感染占較大比例(80%),尚未見化膿性脊髓炎病人,所有病人均在保守治療的基礎(chǔ)上采取了外科手術(shù)處理,重點在于徹底清創(chuàng),切口愈合良好,總體恢復(fù)滿意。

成功的脊柱手術(shù)在很大程度上取決于滿意的減壓,然而脊柱穩(wěn)定性破壞后用植骨和(或)內(nèi)固定來重建其穩(wěn)定性也就顯得十分必要。入路選擇錯誤、節(jié)段定位失準、神經(jīng)致壓物去除不凈、矯枉過正等,都是術(shù)后再手術(shù)的原因,預(yù)防的重點在于醫(yī)生對疾病的認識程度以及規(guī)范仔細的手術(shù)操作[3-5,11-13]。本組減壓失敗32例,既有因突出椎間盤摘除不徹底而再次手術(shù)者,也有因節(jié)段定位失準導(dǎo)致馬尾綜合征者,甚至有因惡性腫瘤誤診為單純壓縮骨折而再手術(shù)的病人。研究結(jié)果顯示,脊柱術(shù)后中晚期內(nèi)固定很多呈現(xiàn)出疲勞斷裂、松動、下沉以及植骨塊的吸收和假關(guān)節(jié),而早中期則多表現(xiàn)為內(nèi)植物的排異反應(yīng)、感染、滑脫等,幾乎所有的病人都可通過影像學(xué)確診[14-15]。本組病人因椎間植骨塊脫落卡壓神經(jīng)根1例,異體骨排異反應(yīng)導(dǎo)致切口裂開2例,螺釘位置欠佳刺激神經(jīng)根2例,這些病人臨床表現(xiàn)往往較急且十分明顯,診斷一旦確立,多需采取再手術(shù)處理。減壓、融合固然重要,但卻導(dǎo)致了脊柱原有解剖結(jié)構(gòu)的改變和鄰近節(jié)段活動及應(yīng)力的增加,最終形成了鄰近節(jié)段退變(ASD)。ASD的發(fā)生率較高,但表現(xiàn)出癥狀并最終需要再手術(shù)的病人卻很少,如袁文[16]對277例行頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)5年以上病人隨訪,平均隨訪99個月,影像學(xué)檢查顯示ASD的發(fā)生率為87.6%,而有癥狀者為12.6%,需要再手術(shù)者僅占6.9%。本組2 103例病人中僅出現(xiàn)ASD者2例,而且均為老年女性,推測骨質(zhì)疏松等因素對ASD的發(fā)生起了助推作用。

我們在臨床實踐中遇到一些其他系統(tǒng)病變的病人,這些病變與脊柱手術(shù)本身關(guān)系密切或直接就是由于脊柱手術(shù)而引起,其中許多需要再手術(shù)處理,此種病例雖較為少見,但種類卻很繁多,也必須引起我們的注意,如食管漏、假性血管瘤、異位血腫、腸梗阻、骨筋膜室綜合征等。本組再手術(shù)病人中有2例為急性顱內(nèi)血腫行開顱術(shù)的病人,1例為小腸瘺行腸道修補的病人,前者考慮與頸椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)后大量腦脊液漏有關(guān),后者考慮與腰椎感染多次手術(shù)誤傷腸壁或是病灶侵襲有關(guān)。

通過對本組86例病人臨床資料的分析,我們認為脊柱術(shù)后早中期再手術(shù)的原因既受客觀因素(如病人客觀因素、疾病性質(zhì)、現(xiàn)時技術(shù)條件)的影響,又受主觀因素(主要是指手術(shù)醫(yī)師的職業(yè)素質(zhì))的制約。雖然不良的客觀因素(如高齡、并發(fā)糖尿病、腫瘤等)影響了術(shù)后的結(jié)局,但手術(shù)醫(yī)師的不當或是失誤操作卻最終決定了再手術(shù)的發(fā)生。因此,完善的術(shù)前檢查、更少的診斷失誤、謹慎的手術(shù)操作、細致的術(shù)后護理,可在很大程度上提高脊柱手術(shù)術(shù)后的效果,降低并發(fā)癥及再手術(shù)的發(fā)生率,甚至還可以最大限度地減少客觀因素的影響。

綜上所述,脊柱術(shù)后早中期再手術(shù)的病人并不少見,其原因復(fù)雜多樣,手術(shù)醫(yī)師必須認真對待,仔細甄別,合理歸類,謹慎處理。努力提高手術(shù)的整體效果,不應(yīng)著眼于再次手術(shù),更不應(yīng)寄托于再次手術(shù)的補救,我們要從初次手術(shù)做起,重點在于術(shù)前、術(shù)中的預(yù)防。倘若再手術(shù)無法避免,積極的治療同樣可以取得滿意的預(yù)后。

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(本文編輯 黃建鄉(xiāng))

CAUSESOF REOPERATION IN THE EARLY AND MIDDLE STAGE AFTERSPINAL SURGERY

MAO Zhaohu,WANG Zhijie, YANG Wenjiu,WANG Dongliang (Department of Spinal Cord,Ji′nan Military General Hospital,Ji′nan 250031,China)

ObjectiveTo analyze the incidence and causes of reoperation in the early and middle stage after spinal surgery.MethodsFrom January 2011 to October 2012,a total of 2 103 patients underwent surgery for spinal diseases in our hospital.During three-month follow-up after surgery,86 patients underwent a reoperation,their clinical data were analyzed,and the incidence and causes summarized.ResultsThe incidence of reoperation was 40.9‰in this group,of which,cervical reoperation was 43.1‰,thoracic 55.3‰and lumbosacral 37.8‰.The causes included hemorrhage,infections,failed decompression,unsuccessful fusion or internal fixation,adjacent segment degeneration and others.ConclusionThe clinical cases of reoperation in the early and middle stage after spinal surgery are not rarely seen,the causes being complex and diversified.The condition is avoidable by doing reasonable and standardized management.In-time and correctly deal with the reoperation is also satisfactory for its outcomes.

spinal disease;surgical procedures,operative;reoperation

R681.5

A

1008-0341(2014)01-0049-03

10.13362/j.qlyx201401018

2013-02-16;

2013-06-25

毛兆虎(1986-),男,碩士。

王志杰(1969-),男,博士,副主任醫(yī)師。