宋惠蕓,劉玉欣,董金葉,姜亮

(青島市婦女兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科,山東青島 266034)

低溫等離子刀對(duì)小兒扁桃體和腺樣體切除的應(yīng)用價(jià)值

宋惠蕓,劉玉欣,董金葉,姜亮

(青島市婦女兒童醫(yī)院耳鼻咽喉科,山東青島 266034)

目的探討低溫等離子刀在小兒扁桃體、腺樣體切除中的應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析2012年9月—2013年2月在我科住院行扁桃體、腺樣體切除的病兒234例,分為低溫等離子組138例,常規(guī)組96例。低溫等離子組采用低溫等離子刀手術(shù)切除扁桃體、腺樣體。常規(guī)組采用扁桃體剝離術(shù)及腺樣體刮除術(shù)進(jìn)行治療。對(duì)兩組病兒的手術(shù)時(shí)間(從手術(shù)開始至充分止血為止)、術(shù)中與術(shù)后出血量、術(shù)后疼痛分級(jí)、術(shù)后切口周圍軟組織水腫程度等進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果低溫等離子組病兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分與常規(guī)組比較差異具有顯著性(t＝22.57,t′＝48.32、18.09,P＜0.05),兩組術(shù)后出血情況比較差異無顯著性(P＞0.05)。結(jié)論低溫等離子刀切除小兒扁桃體、腺樣體術(shù)中出血少,術(shù)后病兒疼痛輕,且手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便,有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

低溫等離子;扁桃體切除術(shù);腺樣體切除術(shù);治療結(jié)果

目前,扁桃體的主要切除方式仍為剝離法,腺樣體的切除方式則以傳統(tǒng)刮除法、動(dòng)力切割器切吸法為主。近幾年來,低溫等離子刀作為一種新的手術(shù)方式[1-2],為臨床提供了一種更安全、快捷、病兒痛苦小的手術(shù)選擇。2012年9月—2013年2月,我科采用低溫等離子刀行小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)138例,效果較好?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科擬行扁桃體、腺樣體切除術(shù)病兒234例,隨機(jī)分為兩組。低溫等離子組138例,男79例,女59例;年齡3～15歲,平均4.6歲。常規(guī)組96例,男59例,女37例;年齡4～14歲,平均4.8歲。兩組病兒年齡、性別比較差異無顯著性。所有病兒均符合慢性扁桃體炎或扁桃體肥大及腺樣體肥大診斷標(biāo)準(zhǔn)。145例病兒扁桃體、腺樣體過于肥大,堵塞上呼吸道,導(dǎo)致病兒睡眠不寧、張口呼吸、夜間憋氣;89例病兒扁桃體炎反復(fù)發(fā)作伴腺樣體肥大;65例病兒伴分泌性中耳炎或咽鼓管功能障礙;15例病兒伴有3個(gè)月以上副鼻竇炎;12例病兒伴有血尿;3例病兒伴有銀屑病。病兒病史均超過3個(gè)月。所有病兒先行藥物治療1～3個(gè)月,癥狀改善不理想,要求手術(shù)治療,無手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

均采用全身麻醉。常規(guī)組先沿扁桃體被膜從上極向下剝離,圈套器套除一側(cè)扁桃體后棉球壓迫止血,然后在鼻內(nèi)鏡下用動(dòng)力切割器切除腺樣體,棉球壓迫止血,再以同法切除對(duì)側(cè)扁桃體和腺樣體,檢查手術(shù)創(chuàng)面,對(duì)出血點(diǎn)進(jìn)行縫扎或電凝止血。低溫等離子刀組應(yīng)用美國(guó)ArthroCare公司生產(chǎn)的低溫等離子手術(shù)系統(tǒng)Evac 70刀頭先切開腭弓上部黏膜,打開扁桃體上極被膜與筋膜間隙,逐漸向下分離扁桃體,同時(shí)對(duì)出血點(diǎn)電凝止血;腺樣體則由表及里逐層消融或直接從基底部“摘桃式”消融至椎前筋膜,腳踏開關(guān)控制,邊切割邊止血。術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用3 d以預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄兩組病兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中與術(shù)后出血量、術(shù)后疼痛情況、術(shù)后切口周圍軟組織水腫程度。其中手術(shù)時(shí)間為從手術(shù)開始至充分止血為止。疼痛分級(jí)采用視覺模擬評(píng)分法記分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(0～10分): 0分,無痛;1～3分,有輕微的疼痛,能忍受;4～6分,疼痛并影響睡眠,尚能忍受;7～10分,有較強(qiáng)烈的疼痛,疼痛難忍,影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用PPMS 1.5統(tǒng)計(jì)軟件[3]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,計(jì)量結(jié)果以±s表示,統(tǒng)計(jì)處理采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

低溫等離子組、常規(guī)組手術(shù)時(shí)間分別為(30± 10)、(60±10)min,術(shù)中出血量分別為(8.0±3.5)、(50.0±8.0)m L,術(shù)后疼痛評(píng)分分別為(2±1)、(6± 2)分,低溫等離子組病兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分與常規(guī)組比較差異具有顯著意義(t＝22.57,t′＝48.32、18.09,P＜0.05)。低溫等離子組切口周圍組織水腫較輕,而常規(guī)組水腫較重。低溫等離子組術(shù)后出血5例,占3.6%,均為繼發(fā)性出血,發(fā)生于術(shù)后1周左右,4例為扁桃體窩偽膜脫落出血,其中2例少許滲血,未予特殊處置,出血自止;2例給予頸部冷敷、靜脈點(diǎn)滴止血藥物后血止;較重1例電凝止血后恢復(fù)良好。常規(guī)組術(shù)后出血2例,占2.1%,為術(shù)后24 h內(nèi)少量滲血,給予頸部冷敷、靜脈點(diǎn)滴止血藥物后血止。兩組術(shù)后出血情況比較差異無顯著性(P＞0.05)。

3 討 論

兒童期是扁桃體、腺樣體的發(fā)育高峰期,而兒童免疫功能不健全、抵抗力差,扁桃體炎發(fā)作頻繁,并成為病灶,易致腺樣體炎性增生,及鄰近組織病變,如鼻竇炎、分泌性中耳炎、支氣管炎等,甚至引發(fā)全身多系統(tǒng)疾病,如急性心肌炎、急性腎炎、急性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎等。扁桃體、腺樣體過度增生又易致病兒睡眠呼吸障礙,可引起病兒身心發(fā)育障礙,導(dǎo)致學(xué)習(xí)與記憶能力及社會(huì)交往能力下降等。因此,扁桃體反復(fù)發(fā)作已成為病灶或扁桃體、腺樣體過于肥大者應(yīng)該盡早手術(shù)切除。

多年來,扁桃體手術(shù)一直沿用傳統(tǒng)剝離法,腺樣體手術(shù)方法則經(jīng)歷了由盲刮到鼻內(nèi)鏡下刮除,再到鼻內(nèi)鏡下動(dòng)力切割器切除的演變。低溫等離子技術(shù)是近幾年發(fā)展起來的一項(xiàng)新技術(shù),文獻(xiàn)報(bào)道用等離子刀切除組織時(shí)對(duì)周圍組織的損傷較電刀和電凝輕,病兒的恢復(fù)可能優(yōu)于電凝[4]。電刀、激光的應(yīng)用大大減少了術(shù)中出血,但其對(duì)周圍軟組織會(huì)產(chǎn)生熱燒傷,術(shù)后疼痛反應(yīng)重,恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。腺樣體手術(shù)中鼻內(nèi)鏡、動(dòng)力切割器的應(yīng)用解決了傳統(tǒng)盲刮切除不干凈的弊端,但術(shù)后止血仍然費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)。低溫等離子刀具有溫度低(40～70℃),對(duì)組織損傷輕,切割、吸除及止血同時(shí)進(jìn)行等優(yōu)點(diǎn),故術(shù)中出血少甚至不出血,大大縮短手術(shù)時(shí)間;同時(shí)等離子刀切割扁桃體時(shí)避免了剝離法對(duì)咽縮肌的牽拉及損傷,腺樣體消融時(shí),吸引止血同步進(jìn)行,避免傳統(tǒng)手術(shù)時(shí)視野不清晰的問題,且刀頭小可彎曲,能輕松伸入后鼻孔,腺樣體切除干凈無殘留;同時(shí)低溫操作對(duì)周邊組織熱損傷小,切口周圍軟組織水腫輕,病兒疼痛不適感輕甚至無痛感。本研究結(jié)果顯示,低溫等離子組病兒手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分與常規(guī)組比較差異具有顯著性,符合上述觀點(diǎn)。

術(shù)后出血是扁桃體、腺樣體手術(shù)術(shù)后最主要的并發(fā)癥。本研究低溫等離子組術(shù)后出血5例,均發(fā)生在術(shù)后1周左右,追問病史,多為術(shù)后飲食不慎,進(jìn)食較多粗糙偏硬食物所致,考慮病兒圍手術(shù)期進(jìn)食少,隨之食欲亢進(jìn),且術(shù)后傷口疼痛輕,病兒大量進(jìn)食,肌肉頻繁收縮及粗糙食物摩擦導(dǎo)致創(chuàng)面白膜過早脫落,繼發(fā)出血。作者分析,術(shù)后出血的發(fā)生可能與術(shù)中操作技巧也有關(guān)系。該5例病兒術(shù)后出血多發(fā)生在低溫等離子技術(shù)開展早期,隨著手術(shù)技巧日益成熟,術(shù)后出血者現(xiàn)已少見?，F(xiàn)將手術(shù)操作中積累的一些經(jīng)驗(yàn)體會(huì)總結(jié)如下。①術(shù)中生理鹽水滴注速度應(yīng)稍快,使扁桃體、腺樣體浸泡在鹽水中,這樣能降低消融時(shí)切口周圍組織溫度,進(jìn)一步減輕熱損傷,但消融腺樣體時(shí)如生理鹽水過多,會(huì)影響視覺效果,需掌握好切割深度。②對(duì)于包埋型扁桃體,找到扁桃體上極間隙至關(guān)重要,且由于包埋型扁桃體窩偏深,上極易出血,止血應(yīng)徹底,若上極間隙暴露困難,亦可沿腭咽弓或扁桃體下極打開扁桃體周圍間隙,自下向上消融。操作時(shí)等離子刀面向扁桃體,沿扁桃體包膜行走,不僅術(shù)中出血少,術(shù)后出血亦少。③消融時(shí)刀頭與組織不能緊貼,刀頭接觸組織時(shí)盡量不要松離腳踏切割開關(guān),以避免刀頭堵塞。④消融腺樣體時(shí)對(duì)于淺表少量出血,不必急于凝血,繼續(xù)消融時(shí)亦有止血作用,若淺表凝血頻繁,易至焦痂過多,不利于進(jìn)一步消融。腺樣體消融時(shí)深淺應(yīng)適度,過淺影響手術(shù)效果,過深易造成出血。⑤鼻中隔周圍和鼻咽下方近口咽邊緣為腺樣體易出血部位,可能與鼻中隔周圍及后緣大血管較多、進(jìn)食時(shí)口咽部肌肉收縮頻繁致血管斷端出血有關(guān)。作者認(rèn)為,如果嚴(yán)格掌控手術(shù)適應(yīng)證,手術(shù)過程仔細(xì)操作,精細(xì)止血,術(shù)后預(yù)防感染,注意飲食,可最大限度地降低術(shù)后出血的發(fā)生率。

總之,使用低溫等離子刀行小兒扁桃體、腺樣體切除術(shù)對(duì)病兒身體組織損傷小,術(shù)后疼痛反應(yīng)輕,避免了病兒對(duì)傳統(tǒng)手術(shù)的心理恐懼,且該手術(shù)操作易掌握,安全性好,有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1]BACK L,PALOHEIMO M,YLIKOSKI J.Traditional tonsillectomy compared with bipolar radiofrequency thermal ablation tonsillectomy in adults:a pilot study[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2001,127:1106-1112.

[2]ITO R,OUE N,ZHU X,et al.Expression of integrin-linked kinase is closely correlated with invasion and metastasis of gastric carcinoma[J].Virchows Arch,2003,442:118-123.

[3]周曉彬.醫(yī)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件PPMS 1.5在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中的應(yīng)用價(jià)值[J].青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011,47(6):504-506.

[4]祝曉莉,楊華,陳曉巍,等.低溫等離子刀輔助內(nèi)鏡下兒童扁桃體和腺樣體切除術(shù)臨床效果分析[J].臨床耳鼻咽喉科頭頸外科雜志,2011,25(12):551.

(本文編輯 厲建強(qiáng))

THE VALUE OF LOW TEMPERATURE-CONTROLLED PLASMA RADIO-FREQUENCY ABLATION IN EXCISION OF TONSIL AND ADENOID IN CHILDREN

SONG Huiyun,LIU Yuxin,DONG Jinye,JIANG Liang (E.N.T.Department,Qingdao Women and Children Hospital,Qingdao 266034,China)

ObjectiveTo assess the value of temperature-controlled radio-frequency for tonsillectomy and adenoidectomy in children.MethodsA retrospective review was done in 234 patients who underwent tonsillectomy and adenoidectomy in our department during September 2012—February 2013,of whom,138 were assigned to temperature-controlled(T-C)group and 96 to routine group.The operation in the T-C group was done using radio-frequency,and the operation in the routine group was performed using tonsillectomy by dissection and curettage of adenoids.A comparison between the two groups was conducted in regard to the following items:operation time,blood loss at surgery and after,post-operative pain grading and postoperative edema of surrounding soft tissue of the incision.ResultsThe differences between the two groups were significant in terms of operation time, blood loss at surgery,and post-operative pain grading(t＝22.57;t′＝48.32,18.09;P＜0.05),but no statistical difference was observed in regard to postoperative hemorrhage(P＞0.05).ConclusionTemperature-controlled radiofrequency is of higher value in clinical application to ablate tonsils and adenoids in children because of less bleeding at surgery,less pain after surgery,short operation time and convenient to perform.

temperature-controlled radiofrequency;tonsillectomy;adenoidectomy;treatment outcome

R762;R766.9

A

1008-0341(2014)01-0046-03

10.13362/j.qlyx201401017

2013-05-16;

2013-12-08

宋惠蕓(1982-),女,在職碩士,主治醫(yī)師。

劉玉欣(1965-),女,碩士,主任醫(yī)師。