★ 何鋁 熊俊 張波

(1.江西中醫(yī)藥大學2011級碩士研究生 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 南昌330006)

膝痹是一種臨床上常見的中老年多發(fā)病，臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、局部僵硬、行走跛行、伴或不伴關(guān)節(jié)腫脹等一系列癥狀。筆者以宣氏推拿手法治療膝痹，對受損部位的原發(fā)性和繼發(fā)性痛點進行滑動按壓，較之傳統(tǒng)推拿手法治療膝痹療效更為滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科自2012年3月-2013年5月收治符合膝痹診斷標準患者25例，其中男 9例，女16例；年齡27-79歲，其中50-65歲18例，平均年齡55歲；病程2個月-20年，平均病程8個月；單膝17例，雙膝8例。

1.2 診斷標準 參照1995年1月1日國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效評定標準》有關(guān)膝痹的診斷和2007 版《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中的西醫(yī)診斷標準 ：(1)初起多見膝關(guān)節(jié)隱隱作痛，屈伸不利。輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈。(2)起病隱襲，發(fā)病緩慢，多見于中年人。(3)局部關(guān)節(jié)可輕度腫脹，活動時常有喀刺聲或摩擦聲。嚴重者可見肌肉萎縮，關(guān)節(jié)畸形。(4)X片檢查：示骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面不規(guī)則，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)硬化，以及邊緣唇樣改變，骨贅形成。25例患者均經(jīng)過影像學確診并排除腫瘤，風濕，骨折，椎管內(nèi)病變，合并肝、腎、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病。

2 治療方法

2.1 檢查壓痛點 根據(jù)檢查需要囑患者采取適當體位，放松全身肌肉后，檢查者首先剪除指甲，稍屈拇指末節(jié)，用拇指尖垂直于骨面。為使前臂的中間直軸線保持與拇指尖方向的位置上，檢查者的腕關(guān)節(jié)應(yīng)該適當尺屈，檢查者的肘關(guān)節(jié)根據(jù)檢查的需要與腕關(guān)節(jié)、第一掌指關(guān)節(jié)在一起成為固定的整體，當對壓痛點進行滑動按壓時，只有肩關(guān)節(jié)在用力。隨即用宣氏手法從腰骶部開始。 沿臀部、髖部、大腿根部、恥骨聯(lián)合壓痛點、大腿部、膝關(guān)節(jié)部、小腿和足部的順序從患側(cè)逐步進行檢查。在每個壓痛點上以黑色記號筆標記。要正確的壓準壓痛點，在每一疼痛部位做上下或左右滑動按壓的比較中發(fā)現(xiàn)壓痛最敏感的之處。盡可能垂直地針對其損害性病變附著處的骨面上做較徹底的滑動按壓，病程較久有肌攣縮情況者，則加推病變肌肉的肌腹部，以解緩整條肌肉的攣縮。

2.2 選擇壓痛點 筆者在宣氏推拿的基礎(chǔ)上采用分段式壓痛點推拿，即把原來的整體式推拿進行分布操作，每推拿完一個重要區(qū)域就叫患者做相關(guān)的運動，如果癥狀及相關(guān)體征消失或減輕就是預示性療效測定陽性。如果是預示性療效測測定陰性的壓痛點則舍棄，不予處理。

2.3 宣氏推拿手法 在嚴格的的檢查和診斷之后，就在預示性療效測定陽性的壓痛點作滑動按壓。剛開始時，用力由輕到重，以患者能耐受為度，不可暴力按壓，隨著壓痛程度的逐漸減輕再不斷加大力度，操作過程中應(yīng)該間歇性的放松拇指尖，局部血循環(huán)才不會受損傷，推拿期間所有患者未用其他療法。根據(jù)每個壓痛點不同的疼痛程度，規(guī)定按壓時間，輕度壓痛點按壓5- 10 秒，中度壓痛點按壓 10-15 秒，重度壓痛點按壓15- 20 秒。直到病變區(qū)所有預示性療效測定陽性壓痛點得到徹底有效的治療后，方可停止操作，按壓頻率約為 50次/分左右，每次推拿的總時間約為20-40 分鐘之間。一般 2-3天治療1次，10次為一療程，共治療2個療程。

3 治療結(jié)果

按國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》判定。痊愈(膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹消失，功能活動恢復正常，可正常行走1小時 以上而不感到膝關(guān)節(jié)疼痛)4例，顯效(膝關(guān)節(jié)疼痛腫脹明顯減輕，功能活動基本恢復正常，勞累后稍感膝部疼痛) 11例，有效(膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹均有不同程度減輕，功能活動有改善，生活能自理 )7例，無效(治療前后癥狀、體征無改善)3例，顯效率60.00%，總有效率達88.00%。

4 典型病例

夏某，女，49歲，因右膝酸痛不能伸直2年余來診?；颊哂?年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)痛，起初疼痛為陣發(fā)性，后發(fā)展為持續(xù)性，上下樓梯疼痛明顯。在本地醫(yī)院查MRI示膝關(guān)節(jié)退行性改變及右膝內(nèi)側(cè)半月板損傷，先后行右膝關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射、針灸、理療、傳統(tǒng)推拿按摩等治療均未顯效，關(guān)節(jié)痛遷延不愈，漸感右膝關(guān)節(jié)不能伸直且酸痛加重，來我科求治。查體：一般情況可，腰活動無受限，右膝無腫脹畸形。壓痛點檢查：椎棘突、骶髂關(guān)節(jié)(++)，右闊筋膜張肌、內(nèi)收肌(+++)，右股骨內(nèi)上髁、脛骨內(nèi)側(cè)髁(++)。腰脊柱檢查支持椎管外軟組織損害。中醫(yī)診斷為膝痹，西醫(yī)診斷為半月板損傷。首次治療，治療前囑患者步行一小段及做下蹲動作，對患者進行系統(tǒng)的壓痛點檢查，查得右側(cè)闊筋膜張肌、內(nèi)收肌、腰椎的多裂肌和回旋肌的起止點為預示性療效測定陽性壓痛點，予以滑動按壓，治療約20分鐘后囑患者重復上述動作，膝痛即刻消失。第2次來診時，自述昨日自治療后膝關(guān)節(jié)未感疼痛，今晨起時感局部疼痛，但較昨日就診時明顯緩解，今查腰骶部壓痛明顯著重處理腰骶部壓痛點，治療30分鐘后膝痛消除。第3次就診時，自述癥狀基本消失，隨后系統(tǒng)推拿預示性療效測定陽性壓痛點。堅持如上壓痛點強刺激推拿6次，右膝痛消失，且伸膝功能顯著改善。又鞏固治療兩次而痊愈，隨訪半年，未再復發(fā)。

5 體會

膝痹是中醫(yī)病名，類似于西醫(yī)的“骨關(guān)節(jié)炎”，是以膝關(guān)節(jié)疼痛、局部僵硬、行走跛行、伴或不伴關(guān)節(jié)腫脹為主癥，中醫(yī)學認為筋骨失養(yǎng)、肝腎虧虛、長期勞損、經(jīng)絡(luò)閉阻等導致關(guān)節(jié)疼痛及活動不利，現(xiàn)代醫(yī)學對本病病理機制尚無統(tǒng)一認識，一般認為關(guān)節(jié)軟骨的退行性改變是其發(fā)病的根本。宣氏[2]認為膝關(guān)節(jié)痛的主要原因是無菌性炎癥，形成無菌性炎癥的原因主要是急性損傷后遺或慢性勞損。宣氏推拿手法[2]是通過對受損部位壓痛點上的滑動按壓，減輕或消除肌骨骼附著處的無菌性炎癥反應(yīng)和炎性粘連，緩解骨骼附著處的疼痛，放松肌肉后，起到祛痛致松，以松致痛的治療作用。

宣氏[2]壓痛點在人體的分布有其特定規(guī)律，某個疼痛部位的出現(xiàn)并不是以一個獨立的壓痛點出現(xiàn)，而是由一群有規(guī)律的壓痛點組成，在某個疼痛部位構(gòu)成一個立體致痛區(qū)域。這種壓痛點有別于中醫(yī)的穴位，因這種壓痛點的解剖部位是在軟組織骨骼附著處，病理特點是無菌性炎癥。也有別于西方的激痛點[3]，后者的病變部位在神經(jīng)肌肉的運動點上，而不是軟組織骨骼附著處。壓痛點有原發(fā)與繼發(fā)的區(qū)別，治療時關(guān)鍵的是抓住原發(fā)性壓痛點，根據(jù)病史及壓痛點推拿預示性治療鑒別出原發(fā)部位、繼發(fā)部位壓痛點。假如對壓痛點認識不夠全面，推拿不夠徹底，或者沒有區(qū)分原發(fā)與繼發(fā)部位，則起不到較好的治療效果。

筆者認為膝痹并非都是由局部病變引發(fā)，很多患者是由腰骶部及臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌、內(nèi)收肌等軟組織損傷引起。如腰骶部深層肌損害性疼痛，可向前傳導，引起股內(nèi)收肌群恥骨附著處痛。股內(nèi)收肌群的無菌性炎癥，可產(chǎn)生膝內(nèi)方的傳導痛，由此引起的膝關(guān)節(jié)疼痛常常被誤診為“骨性膝關(guān)節(jié)炎”“內(nèi)側(cè)半月板損傷”及“滑囊炎”。所以臨床膝痹的診治可以從腰骶部肌肉、闊筋膜張肌、內(nèi)收肌等肌肉骨骼附著處的壓痛點著手考慮。這也可以解釋為什么很多患者經(jīng)過推拿治療以后，復查相關(guān)影像學檢查關(guān)節(jié)間隙并無改變，而臨床癥狀體征明顯減輕或消失。

綜上所述，宣氏推拿是一種特殊推拿手法，它是建立在軟組織外科學理論和對人體解剖熟練運用基礎(chǔ)上的一個全新理念，對壓痛點處骨骼附著面做系統(tǒng)的滑動按壓，定位準確，松解骨骼肌骨面附著處的肌腱而起到治療作用。宣氏推拿較之傳統(tǒng)的中醫(yī)推拿手法治療，具有操作簡便精確、易懂易學等特點，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[S].南京：南京大學出版社，1994:20.

[2]宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學[M].上海：文匯出版社，2007，308-381，416-419.

[3]官大紳譯.肌筋膜疼痛與機能障礙激痛點手冊[M].臺灣：合記圖書出版社，1997：178-237.