★ 龍健 李娟 余文婷 蔣貴林

(江西中醫(yī)藥大學(xué)2011級(jí)碩士研究生 南昌330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006)

胎盤低置狀態(tài)是妊娠中期的嚴(yán)重并發(fā)癥，也是妊娠中期出血最常見(jiàn)的原因。若得不到適當(dāng)?shù)闹委煟瑒t會(huì)發(fā)展為前置胎盤，嚴(yán)重危害胎兒和孕婦的生命安全。我院于2012年9月-2013年9月以中西醫(yī)結(jié)合治療中期妊娠胎盤低置狀態(tài)30例，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 30例患者均為2012年9月-2013年9月本院婦科就診病人，年齡21-40歲；妊娠15-24周。其中孕1次者7例，孕2次者15例，孕3次者5例，孕3次以上者3例；22例由于出現(xiàn)陰道出血、腹痛等先兆流產(chǎn)癥狀而來(lái)求診，8例為無(wú)癥狀常規(guī)產(chǎn)檢B超檢查發(fā)現(xiàn)胎盤前置狀態(tài)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組患者根據(jù)《西醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[樂(lè)杰主編，人民衛(wèi)生出版社(第7版)]中對(duì)于胎盤前置狀態(tài)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，確診為中期妊娠，B超提示胎盤低置狀態(tài)。妊娠中期胎盤位置距宮頸口小于70mm，甚至整個(gè)胎盤附著于宮頸內(nèi)口，往往會(huì)出現(xiàn)腹痛和或陰道出血等癥狀。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證為胎漏、胎動(dòng)不安氣血虛弱型診斷標(biāo)準(zhǔn)：主癥：妊娠期少量陰道出血，色淡紅，質(zhì)清稀，或小腹空墜而痛、腰酸，面色白光白，心悸氣短，神疲肢倦，舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱略滑。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) (1) 符合妊娠中期胎盤低置狀態(tài)的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)胎漏、胎動(dòng)不安氣血虛弱型辨證標(biāo)準(zhǔn)；(2)同意本治療方案并能按規(guī)定的療程進(jìn)行服藥并定期隨訪者；(3) 簽署知情同意書者。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) (1) 檢查排除難免流產(chǎn)、完全流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎及各種原因所致的宮頸出血；(2) 合并心、肝、腎、血液系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病； (3) 神志不清或患有精神病者；(4)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者，未按規(guī)定用藥，無(wú)法判定療效，或資料不全影響療效判定者。

2 治療方法

2.1 中藥治療 30例患者均服用益氣升陽(yáng)，健用固腎中藥，以補(bǔ)中益氣湯合壽胎丸加減：生黃芪30g，黨參(或太子參)15g，炒白術(shù)12g，炙甘草 5g，升麻 15g，當(dāng)歸 6g，陳皮 9g，菟絲子12g，桑寄生15g，川斷 15g，阿膠(烊服)9g。每日1劑，水煎分2次服。隨癥加減：氣虛甚者重用黃芪、黨參或太子參；脾虛者加懷山藥、砂仁；陰道出血者加仙鶴草、地榆炭、血余炭等。

2.2 西藥治療 30例患者均靜滴生脈注射液，并配以西藥小兒復(fù)方氨基酸營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療，其中22例有陰道出血、腹痛等癥狀者，給予5%葡萄糖250mL+止血芳酸3.0g+維生素C 3.0g靜滴止血，5%葡萄糖500mL+ 硫酸鎂 20mL靜滴抑制宮縮。治療期間囑絕對(duì)臥床休息，暢情志，禁房事，忌辛辣刺激飲食。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 患者均每2周復(fù)查B超1次，觀察胎盤位置并觀察陰道出血、腹痛等癥狀。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：經(jīng)過(guò)治療后胎盤前置狀態(tài)得到糾正，足月時(shí)無(wú)前置胎盤; 有效：經(jīng)過(guò)治療后胎盤位置得到提升，但至足月時(shí)仍有前置胎盤；無(wú)效：經(jīng)過(guò)治療后胎盤位置無(wú)變化，足月時(shí)檢查胎盤位置與首次檢查無(wú)差別。

3.3 治療結(jié)果 30例患者其中有27例經(jīng)治療后行B超復(fù)查顯示胎盤位置正常，繼續(xù)妊娠至孕37周后娩出正常足月新生兒，發(fā)展為前置胎盤1例，要求終止妊娠1例，難免流產(chǎn)1例，總有效率90﹪。

4 體會(huì)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為多次刮宮、分娩、子宮手術(shù)史等是胎盤低置狀態(tài)的高危因素。搞好計(jì)劃生育，恰當(dāng)有效的避孕，避免多次刮宮、多產(chǎn)，減少子宮內(nèi)膜損傷、子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生，可以降低胎盤低置狀態(tài)的發(fā)生。受精卵著床后，子宮內(nèi)膜迅速發(fā)生蛻膜變，底蛻膜(與胚胎極滋養(yǎng)層接觸的子宮基層的蛻膜)以后發(fā)育成胎盤母體部分，[1]若受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩，受精卵到達(dá)子宮腔后，滋養(yǎng)層尚未發(fā)育到可以著床的階段，繼續(xù)向下游走到達(dá)子宮下段，并在該處著床而發(fā)育成胎盤。由于妊娠期子宮上、中、下段的伸長(zhǎng)速度不同(注：子宮峽部非孕期長(zhǎng)約1cm，妊娠期子宮峽部逐漸伸展變長(zhǎng)，妊娠末期可達(dá)7-10cm，形成子宮下段，成為軟產(chǎn)道一部分[1])，子宮下段伸長(zhǎng)的速度對(duì)于胎盤遷移現(xiàn)象的解釋更顯重要，因下段狹部明顯伸長(zhǎng)變薄，使早中期妊娠的“前置胎盤”在晚期妊娠變?yōu)檎Ｎ恢玫奶ケP，就好像胎盤“移行”到了子宮較高部位。低置或“潛在”的前置胎盤在中期妊娠很常見(jiàn)，但僅少數(shù)持續(xù)存在至晚期妊娠。因此許多學(xué)者認(rèn)為在中期妊娠超聲檢查發(fā)現(xiàn)的無(wú)臨床癥狀的前置胎盤稱為胎盤前置狀態(tài)。

本病屬中醫(yī)學(xué)的“胎漏”、“胎動(dòng)不安”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，妊娠中期胎盤低置狀態(tài)的發(fā)生，多系沖任氣血不調(diào)；胎元不固所致。正如《女科經(jīng)綸引女科集略》曰 ：“女之腎脈系于胎，是母之真氣，子之所賴也”，[2]胞絡(luò)系于腎，沖任之本在于腎，腎虛則沖任不固，胎失所系?！缎ＷD人良方》曰：“夫人以胃氣壯實(shí)，沖任榮和，則胎得所，如魚(yú)處淵。若氣血虛弱，無(wú)以滋養(yǎng)，其胎終不能成也?！庇謿庖暂d胎，血以養(yǎng)胎，若氣虛血虧，濡養(yǎng)不足，胎氣不固，則胎盤低置而不能附于子宮的位置，出現(xiàn)陰道下血、腰酸腹墜等現(xiàn)象。[3]

對(duì)于胎盤前置狀態(tài)，筆者認(rèn)為妊娠中期尚可通過(guò)益氣升陽(yáng)，健脾固腎為法，因?yàn)殡S著孕齡的增加，胎盤存在遷移現(xiàn)象。早期干預(yù)能降低妊娠晚期孕產(chǎn)婦前置胎盤發(fā)生幾率，臨床辨證多數(shù)氣血虛弱型，常用補(bǔ)中益氣湯合壽胎丸為基本方，運(yùn)用大劑量黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草等以達(dá)健脾益氣升陷之功，配以菟絲子、桑寄生、杜仲等補(bǔ)腎系胎之品，伍升麻輕舉以協(xié)助主藥升提下陷之陽(yáng)氣，助胎盤逐漸恢復(fù)到正常位置。全方脾腎、氣血同治，以益沖任之本，且能迅速控制出血，緩解腹痛，且中藥配合中成藥生脈益氣養(yǎng)陰，孕婦多陰虛血熱，西藥營(yíng)養(yǎng)、止血、抑制宮縮等對(duì)癥支持治療，臨床療效尚佳。

[1]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：26.

[2]張玉珍.中醫(yī)婦科學(xué)[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2008：210.

[3]葉詠菊，留碧麗.加減補(bǔ)中益氣湯治療妊娠中期胎盤低置狀態(tài)42例[J].浙江中醫(yī)雜志，2012，4 7(12)：872.