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        李祥云治療婦科出血癥經(jīng)驗(yàn)

        2014-04-15 10:27:21周琦張瓊指導(dǎo)李祥云
        江西中醫(yī)藥 2014年7期

        ★ 周琦 張瓊 指導(dǎo):李祥云

        (1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科 上海 200090;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科 上海 200021;3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院婦科 上海 200032)

        婦科出血癥常見(jiàn)有月經(jīng)過(guò)多、崩漏、炎癥、妊娠出血、產(chǎn)后惡露不絕等病,治療需采用止血法。李師認(rèn)為,在具體施用止血過(guò)程中,切忌見(jiàn)血止血,必須本著辨證求因和審因論治的原則,辨寒、熱、虛、實(shí),分清標(biāo)本緩急,究其出血的原因。概言之,不外分虛證、實(shí)證、寒證、熱證四類。止血方法,可有益氣止血、養(yǎng)陰止血、清熱止血、溫?cái)z止血、調(diào)氣止血和祛瘀止血等不同方法。

        李祥云教授系第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,上海市名老中醫(yī)李祥云工作室負(fù)責(zé)人,上海中醫(yī)藥大學(xué)專家委員會(huì)及學(xué)位評(píng)定委員會(huì)委員,上海龍華醫(yī)院婦科教研室主任,博士生導(dǎo)師,現(xiàn)任上海市中醫(yī)婦科學(xué)會(huì)顧問(wèn)。李師善治婦科各種疑難病癥,在治療婦科出血癥中經(jīng)驗(yàn)尤為獨(dú)到,辨證施治靈活妙用,其效果往往能立桿見(jiàn)影。筆者有幸跟隨李祥云教授臨診抄方,現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)加以整理,以饗讀者。

        1 經(jīng)驗(yàn)

        李師認(rèn)為,在具體施用止血過(guò)程中,需本著辨證求因和審因論治的原則,辨寒、熱、虛、實(shí),分標(biāo)本緩急,究其出血的原因,主要與脾、肝、腎功能障礙有關(guān),分析如下。

        1.1 脾氣虛弱,統(tǒng)攝無(wú)權(quán) 《難經(jīng)·四十二難》說(shuō):“脾……主裹血”。脾之所以能統(tǒng)攝血液,是因?yàn)槠闅庋?。人體氣血相依為用,所謂“氣為血之帥”、“血為氣之母”、“氣行則血行”、“氣滯則血凝”。只有氣行才能載血循經(jīng)運(yùn)行,周流不息,不致妄行。若脾氣虛弱,正氣匱乏,或失血過(guò)多,血去氣傷,氣虛則失其統(tǒng)攝之權(quán),血無(wú)所歸,而致出血者,宜用益氣止血法;脾陽(yáng)虛衰,陰寒內(nèi)盛,陽(yáng)不統(tǒng)陰,陰血因而外溢,治宜溫?cái)z止血法。

        1.2 肝氣郁結(jié),迫血妄行 肝藏血,王冰曰:“肝藏血,心行之,人動(dòng)則血行于諸經(jīng),人靜則血?dú)w于肝藏。何者?肝主血海故也?!备尾匮δ苁?,則易導(dǎo)致各種出血。肝氣虛弱,收攝無(wú)力,益補(bǔ)肝氣;肝木火旺,熱迫血妄行者,治宜清熱止血法;肝氣郁結(jié),則氣滯血行不暢,瘀血壅滯經(jīng)絡(luò),而溢血妄行,瘀血不去,新血不得歸經(jīng),瘀血去,血自歸經(jīng)而無(wú)外溢,宜用祛瘀活血法;郁怒傷肝,氣機(jī)逆亂,氣逆則血亦逆而妄行,治宜調(diào)氣止血法。

        1.3 腎氣虧損,沖任失調(diào) 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”?!端貑?wèn)·上古天真論》:“女子七歲,腎氣盛……七七,任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭”。腎為先天之本,腎氣不斷充盈,而產(chǎn)生“天癸”,而月經(jīng)就是腎氣-天癸-沖任-胞宮相互作用的結(jié)果。若腎陰不足,肝失所養(yǎng),水不涵木,則見(jiàn)陰虛陽(yáng)亢,迫血妄行,治宜滋陰清熱止血法;腎陽(yáng)虛衰,封藏不固,開(kāi)合失司而沖任失守者,治宜溫腎調(diào)經(jīng)止血。

        2 病例分析

        2.1 漏下 病例:許某,女,34歲

        初診:2012年8月28日

        主訴:月經(jīng)淋漓出血不凈6個(gè)月

        患者有PCOS及月經(jīng)不調(diào)史2年,曾服黃體酮、達(dá)英-35、中藥治療,病情反復(fù)。末次月經(jīng)2012年3月~2012年8月14日,淋漓不凈,量極少,色黯紅,痛經(jīng),偶有腹痛,有小葉增生史,現(xiàn)無(wú)乳脹。陰道出血淋漓日久,情懷不暢苔膩,脈細(xì)。

        月經(jīng)史:13,5-20/15-30,量少,色黯,有痛經(jīng)

        生育史:0-0-0-0

        病機(jī):脾氣虛弱,血失統(tǒng)攝,肝郁失暢,沖任失調(diào)。

        診斷:崩漏,脾虛失統(tǒng)

        治則:健脾理氣,化瘀止血

        方藥:當(dāng)歸12g,川芎6g,熟地12g,香附12g,川楝子12g,丹參12g,桂枝6g,延胡索12g,蒼術(shù)9g,白術(shù)9g,茯苓12g,厚樸6g,石菖蒲12g,烏藥9g,澤蘭9g,澤瀉9g,益母草12g,蘇木9g

        2012年9月12日

        藥后至8月31日,月經(jīng)量少,色黯,有血塊,無(wú)痛經(jīng),9月1日起經(jīng)凈,刻下經(jīng)凈10余日,時(shí)有腰酸,帶下中。血內(nèi)分泌:促黃體生成激素(LH)5.0 U/L、促卵泡成熟激素(FSH)6.39U/L、雌二醇(E2)41.35 pmol/L、睪酮(T)1.29nmol/L、孕酮(P)0.1 nmol/L、泌乳素(PRL)156.14 mU/L;白介素2(IL-2)5.8 ng/L、白介素6(IL-6)2.1 ng/L。舌紅苔薄白膩,脈細(xì)滑。

        治則:益氣健脾,補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)

        方藥:黨參12g,黃芪12g,當(dāng)歸12g,川芎6g,白術(shù)12g,白芍12g,香附12g,枸杞12g,仙靈脾30g,菟絲子12g,蓯蓉12g,雞血藤15g,茯苓12g,仙茅9g,首烏12g,山茱萸12g,石菖蒲12g,青礞石12g,龜版18g,鹿角片9g。

        依上方出入繼續(xù)調(diào)理,月經(jīng)基本正常。

        評(píng)析:《素問(wèn)·上古天真論篇》:五七,陽(yáng)明脈衰,面始焦,發(fā)始?jí)?。患者久崩失血失氣,脾氣更虛,雖用中藥及西藥雌孕激素治療,但始終未能止住陰道出血?;颊哂媒∑⒗須猓鲋寡ǘ?,其中黨參、黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾益氣,既補(bǔ)血又統(tǒng)血;川芎、香附、川楝子、延胡索、烏藥疏肝理氣,氣行則血行;丹參、澤蘭瀉(各)、益母草、蘇木活血祛瘀止血;患者苔膩,因濕阻有礙于氣行,故用石菖蒲、厚樸化濕暢中,氣行則血行,并有益于益氣補(bǔ)血之藥作用的發(fā)揮,續(xù)以健脾益腎藥調(diào)理,使之病愈。

        2.2 胎漏 病例:夏某,女,30歲

        初診:2013年8月14日

        主訴:陰道出血3天,伴腹痛

        患者于2013年7月16日行試管嬰兒胚胎移植(IVF-ET),7月27日血-hcg:229nmol/L,8月4日血-hcg:4900 nmol/L,8月11日起患者陰道見(jiàn)中量出血,色鮮紅,伴腹痛,無(wú)組織落出,外院予雷諾酮每日一粒陰塞,芬嗎酮每日一??诜_(dá)芙通每日一??诜Ч伙@,仍有出血,故尋求中醫(yī)藥治療。苔薄白脈細(xì)滑。

        月經(jīng)史:14,5-7/28,量中,色紅,無(wú)痛經(jīng)

        生育史:0-0-2-0

        病機(jī):腎氣虧損,沖任不固,胎失所系,胎元不固。

        診斷:胎漏,腎氣虧損

        治則:補(bǔ)腎安胎,益氣止血

        方藥:黨參12g,黃芪12g,白術(shù)12g,白芍12g,菟絲子12g,寄生12g,仙鶴草12g,小薊12g,杜仲12g,狗脊12g,苧麻根12g,艾葉6g,阿膠9g(烊沖)

        醫(yī)囑:BBT

        2013年8月21日

        孕8周,血-hcg:92000 nmol/L,P:101.7 nmol/L,2013年8月19日于國(guó)際和平婦幼保健醫(yī)院行B超示:雙胎妊娠(均存活),刻下陰道無(wú)明顯出血,僅有少量分泌物,色淡紅,伴腹脹,無(wú)腹痛,苔薄白,脈細(xì)滑。

        治則:補(bǔ)腎安胎,和血止血

        方藥:黨參12g,黃芪12g,白術(shù)12g,白芍12g,菟絲子12g,川斷12g,狗脊12g,杜仲12g,艾葉6g,阿膠9g(烊沖),小薊12g,仙鶴草15g,南瓜蒂9g,苧麻根12g。

        2013年8月28日

        孕9周,8月24日陰道出血1天,量多有血塊,無(wú)腹痛,即刻去國(guó)際和平婦幼保健醫(yī)院B超示:宮體位置:前位,長(zhǎng)71mm寬64mm厚50mm,外形尚規(guī)則,肌層回聲欠均勻,宮腔內(nèi)見(jiàn)兩個(gè)胚囊,大小28×17×21mm/19×19×14mm,胚芽長(zhǎng)約10/8mm,均見(jiàn)原始心管搏動(dòng),胎心:146/138次/分,宮頸前后徑30mm,宮頸長(zhǎng)32mm,宮腔內(nèi)見(jiàn)條狀弱回聲,最大前后徑約9mm。提示:1.宮腔內(nèi)雙胎妊娠,2.宮腔積血

        刻下無(wú)陰道出血已止3天,牙齦腫痛,皮疹,基溫略高0.2℃,舌紅苔薄白,脈細(xì)微滑。

        治則:養(yǎng)陰清熱,補(bǔ)腎安胎

        方藥:黨參12g,黃芪12g,白術(shù)9g,白芍9g,菟絲子12g,杜仲12g,黃芩9g,黃連3g,蘇葉9g,知母9g,苧麻根12g。

        2013年10月16日

        孕16周,無(wú)陰道出血,偶有腹脹,苔薄白,脈細(xì)。B超檢查僅為一胎。

        治則:補(bǔ)腎安胎,調(diào)和氣血。

        方藥:黨參12g,黃芪12g,白術(shù)9g,白芍9g,菟絲子12g,狗脊12g,川斷12g,黃芩9g,杜仲12g,熟地12g,枸杞12g,桑葚子12g,紅棗9g。

        之后3個(gè)月孕7個(gè)月時(shí)隨訪無(wú)特殊,孕期一切正常。

        評(píng)析:患者有2次流產(chǎn)史,此次行試管嬰兒胚胎移植(IVF-ET)而受孕,素體腎氣不足,沖任不固,故而胎失所養(yǎng)而見(jiàn)胎漏。任脈主胞胎,如果腎氣充,沖任脈盛,就能固胎,不會(huì)流產(chǎn),故應(yīng)補(bǔ)腎,補(bǔ)腎即可固沖任。本方用菟絲子、川斷、狗脊、杜仲、桑葚子補(bǔ)腎安胎,黃芪、黨參、白術(shù)益氣補(bǔ)血,,又因妊娠之后陰道出血,故用阿膠、小薊、仙鶴草、艾葉止血固胎元,再加黃芩與白術(shù)配伍,起協(xié)同作用。金元名家朱丹溪善用這兩味藥以安胎,被后人稱之為“安胎圣藥”,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí),黃芩含有孕酮起松弛子宮作用,故有安胎之效。

        2.3 產(chǎn)后惡露不絕 病例:湯某,女,21歲

        初診:2012年9月12日

        主訴:惡露不凈2月余

        患者剖宮產(chǎn)術(shù)后2月余,惡露不凈,量時(shí)多時(shí)少,色黯紅,無(wú)腹痛,7月4日行剖宮產(chǎn),8月30日產(chǎn)后B超示:子宮內(nèi)膜6mm宮腔分離,微量積液,人工喂養(yǎng)。

        舌紅苔薄,脈細(xì)滑。

        月經(jīng)史:12,7/28,量中色紅,有痛經(jīng),乳脹

        生育史:1-0-0-1

        病機(jī):氣虛血虧,沖任不固,瘀血內(nèi)阻,新血不歸。

        診斷:惡露不絕,氣虛血虧

        治則:補(bǔ)益氣血,益腎固沖,清熱止血。

        方藥:黨參12g,黃芪12g,白術(shù)9g,白芍9g,大薊12g,小薊12g,仙鶴草30g,烏賊骨12g,生茜草6g,炒槐花9g,蒲公英30g,炒地榆15g,煅龍骨30g,煅牡蠣30g,五倍子6g,黃芩9g,黃柏9g,紅藤30g,紫花地丁30g,鹿含草30g,石榴皮12g,艾葉6g。

        2012年9月19日

        患者訴服7貼今日就診告之服上藥后第三天惡露已凈,刻下無(wú)明顯不適,為鞏固療效給予八珍湯治之。

        評(píng)析:《醫(yī)學(xué)心悟·惡露不絕》曰:“產(chǎn)后惡露不絕大抵因產(chǎn)時(shí)勞傷經(jīng)脈所致也?!热テ漯觯笱a(bǔ)其新,則血?dú)w經(jīng)矣?!被颊咭蚱矢巩a(chǎn)而沖任氣血受損,氣血虧虛,腎氣不足,沖任不固,統(tǒng)攝無(wú)權(quán),則惡露不止,方中黨參、黃芪大補(bǔ)氣血,山藥、白術(shù)芍(各)健脾生血,鹿含草止血益腎,惡露日久留瘀化熱,故用紅藤、紫地丁,黃芩柏(各)清解除熱,重用止血藥以圖迅速止血,速戰(zhàn)速?zèng)Q,方中煅龍骨、煅牡蠣、仙鶴草、五倍子、石榴皮收斂止血,大小薊(各)、炒地榆涼血止血,而烏賊骨配生茜草為四烏賊骨-藘?nèi)阃璧闹饕M成,既能益腎填精,又可通瘀止血,一箭雙雕,綜合全方配伍共奏益氣固沖,清熱止血,故止血迅速顯效。

        3 結(jié)語(yǔ)

        在對(duì)各種出血證的臨床診療過(guò)程中,李老往往善于分析洞悉其病根,靈活應(yīng)用各類止血法,同時(shí)從腎、肝、脾三臟著手,用藥如鼓應(yīng)桴,直中肯綮。李老特別指出,在所有治療過(guò)程中,必須隨時(shí)注重照顧胃氣,不使有傷,在選用藥時(shí),要滋而不膩,補(bǔ)而不呆,癥雖有熱,不可純用寒涼之藥以止血,雖屬血瘀亦不可專用峻利攻伐之劑以攻瘀,避免損傷脾胃沖和之氣,不然恐病未除而人先損矣。

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