★ 周琦 張瓊 指導(dǎo)：李祥云

(1.上海市楊浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)婦科 上海 200090；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院婦科 上海 200021；3.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院婦科 上海 200032)

婦科出血癥常見(jiàn)有月經(jīng)過(guò)多、崩漏、炎癥、妊娠出血、產(chǎn)后惡露不絕等病，治療需采用止血法。李師認(rèn)為，在具體施用止血過(guò)程中，切忌見(jiàn)血止血，必須本著辨證求因和審因論治的原則，辨寒、熱、虛、實(shí)，分清標(biāo)本緩急，究其出血的原因。概言之，不外分虛證、實(shí)證、寒證、熱證四類。止血方法，可有益氣止血、養(yǎng)陰止血、清熱止血、溫?cái)z止血、調(diào)氣止血和祛瘀止血等不同方法。

李祥云教授系第五批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，上海市名老中醫(yī)李祥云工作室負(fù)責(zé)人，上海中醫(yī)藥大學(xué)專家委員會(huì)及學(xué)位評(píng)定委員會(huì)委員，上海龍華醫(yī)院婦科教研室主任，博士生導(dǎo)師，現(xiàn)任上海市中醫(yī)婦科學(xué)會(huì)顧問(wèn)。李師善治婦科各種疑難病癥，在治療婦科出血癥中經(jīng)驗(yàn)尤為獨(dú)到，辨證施治靈活妙用，其效果往往能立桿見(jiàn)影。筆者有幸跟隨李祥云教授臨診抄方，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)與體會(huì)加以整理，以饗讀者。

1 經(jīng)驗(yàn)

李師認(rèn)為，在具體施用止血過(guò)程中，需本著辨證求因和審因論治的原則，辨寒、熱、虛、實(shí)，分標(biāo)本緩急，究其出血的原因，主要與脾、肝、腎功能障礙有關(guān)，分析如下。

1.1 脾氣虛弱，統(tǒng)攝無(wú)權(quán) 《難經(jīng)·四十二難》說(shuō)：“脾……主裹血”。脾之所以能統(tǒng)攝血液，是因?yàn)槠闅庋?。人體氣血相依為用，所謂“氣為血之帥”、“血為氣之母”、“氣行則血行”、“氣滯則血凝”。只有氣行才能載血循經(jīng)運(yùn)行，周流不息，不致妄行。若脾氣虛弱，正氣匱乏，或失血過(guò)多，血去氣傷，氣虛則失其統(tǒng)攝之權(quán)，血無(wú)所歸，而致出血者，宜用益氣止血法；脾陽(yáng)虛衰，陰寒內(nèi)盛，陽(yáng)不統(tǒng)陰，陰血因而外溢，治宜溫?cái)z止血法。

1.2 肝氣郁結(jié)，迫血妄行 肝藏血，王冰曰：“肝藏血，心行之，人動(dòng)則血行于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝藏。何者？肝主血海故也?！备尾匮δ苁?，則易導(dǎo)致各種出血。肝氣虛弱，收攝無(wú)力，益補(bǔ)肝氣；肝木火旺，熱迫血妄行者，治宜清熱止血法；肝氣郁結(jié)，則氣滯血行不暢，瘀血壅滯經(jīng)絡(luò)，而溢血妄行，瘀血不去，新血不得歸經(jīng)，瘀血去，血自歸經(jīng)而無(wú)外溢，宜用祛瘀活血法；郁怒傷肝，氣機(jī)逆亂，氣逆則血亦逆而妄行，治宜調(diào)氣止血法。

1.3 腎氣虧損，沖任失調(diào) 《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》：“腎者主蟄，封藏之本，精之處也”?！端貑?wèn)·上古天真論》：“女子七歲，腎氣盛……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”。腎為先天之本，腎氣不斷充盈，而產(chǎn)生“天癸”，而月經(jīng)就是腎氣-天癸-沖任-胞宮相互作用的結(jié)果。若腎陰不足，肝失所養(yǎng)，水不涵木，則見(jiàn)陰虛陽(yáng)亢，迫血妄行，治宜滋陰清熱止血法；腎陽(yáng)虛衰，封藏不固，開(kāi)合失司而沖任失守者，治宜溫腎調(diào)經(jīng)止血。

2 病例分析

2.1 漏下 病例：許某，女，34歲

初診：2012年8月28日

主訴：月經(jīng)淋漓出血不凈6個(gè)月

患者有PCOS及月經(jīng)不調(diào)史2年，曾服黃體酮、達(dá)英-35、中藥治療，病情反復(fù)。末次月經(jīng)2012年3月～2012年8月14日，淋漓不凈，量極少，色黯紅，痛經(jīng)，偶有腹痛，有小葉增生史，現(xiàn)無(wú)乳脹。陰道出血淋漓日久，情懷不暢苔膩，脈細(xì)。

月經(jīng)史：13,5-20/15-30，量少，色黯，有痛經(jīng)

生育史：0-0-0-0

病機(jī)：脾氣虛弱，血失統(tǒng)攝，肝郁失暢，沖任失調(diào)。

診斷：崩漏，脾虛失統(tǒng)

治則：健脾理氣，化瘀止血

方藥：當(dāng)歸12g，川芎6g，熟地12g，香附12g，川楝子12g，丹參12g，桂枝6g，延胡索12g，蒼術(shù)9g，白術(shù)9g，茯苓12g，厚樸6g，石菖蒲12g，烏藥9g，澤蘭9g，澤瀉9g，益母草12g，蘇木9g

2012年9月12日

藥后至8月31日，月經(jīng)量少，色黯，有血塊，無(wú)痛經(jīng)，9月1日起經(jīng)凈，刻下經(jīng)凈10余日，時(shí)有腰酸，帶下中。血內(nèi)分泌：促黃體生成激素(LH)5.0 U/L、促卵泡成熟激素(FSH)6.39U/L、雌二醇(E2)41.35 pmol/L、睪酮(T)1.29nmol/L、孕酮(P)0.1 nmol/L、泌乳素(PRL)156.14 mU/L；白介素2(IL-2)5.8 ng/L、白介素6(IL-6)2.1 ng/L。舌紅苔薄白膩，脈細(xì)滑。

治則：益氣健脾，補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)

方藥：黨參12g，黃芪12g，當(dāng)歸12g，川芎6g，白術(shù)12g，白芍12g，香附12g，枸杞12g，仙靈脾30g，菟絲子12g，蓯蓉12g，雞血藤15g，茯苓12g，仙茅9g，首烏12g，山茱萸12g，石菖蒲12g，青礞石12g，龜版18g，鹿角片9g。

依上方出入繼續(xù)調(diào)理，月經(jīng)基本正常。

評(píng)析：《素問(wèn)·上古天真論篇》：五七，陽(yáng)明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?。患者久崩失血失氣，脾氣更虛，雖用中藥及西藥雌孕激素治療，但始終未能止住陰道出血?；颊哂媒∑⒗須猓鲋寡ǘ?，其中黨參、黃芪、蒼術(shù)、白術(shù)、茯苓健脾益氣，既補(bǔ)血又統(tǒng)血；川芎、香附、川楝子、延胡索、烏藥疏肝理氣，氣行則血行；丹參、澤蘭瀉(各)、益母草、蘇木活血祛瘀止血；患者苔膩，因濕阻有礙于氣行，故用石菖蒲、厚樸化濕暢中，氣行則血行，并有益于益氣補(bǔ)血之藥作用的發(fā)揮，續(xù)以健脾益腎藥調(diào)理，使之病愈。

2.2 胎漏 病例：夏某，女，30歲

初診：2013年8月14日

主訴：陰道出血3天，伴腹痛

患者于2013年7月16日行試管嬰兒胚胎移植(IVF-ET)，7月27日血-hcg：229nmol/L，8月4日血-hcg：4900 nmol/L，8月11日起患者陰道見(jiàn)中量出血，色鮮紅，伴腹痛，無(wú)組織落出，外院予雷諾酮每日一粒陰塞，芬嗎酮每日一?？诜_(dá)芙通每日一?？诜Ч伙@，仍有出血，故尋求中醫(yī)藥治療。苔薄白脈細(xì)滑。

月經(jīng)史：14,5-7/28，量中，色紅，無(wú)痛經(jīng)

生育史：0-0-2-0

病機(jī)：腎氣虧損，沖任不固，胎失所系，胎元不固。

診斷：胎漏，腎氣虧損

治則：補(bǔ)腎安胎，益氣止血

方藥：黨參12g，黃芪12g，白術(shù)12g，白芍12g，菟絲子12g，寄生12g，仙鶴草12g，小薊12g，杜仲12g，狗脊12g，苧麻根12g，艾葉6g，阿膠9g(烊沖)

醫(yī)囑：BBT

2013年8月21日

孕8周，血-hcg：92000 nmol/L，P：101.7 nmol/L，2013年8月19日于國(guó)際和平婦幼保健醫(yī)院行B超示：雙胎妊娠(均存活)，刻下陰道無(wú)明顯出血，僅有少量分泌物，色淡紅，伴腹脹，無(wú)腹痛，苔薄白，脈細(xì)滑。

治則：補(bǔ)腎安胎，和血止血

方藥：黨參12g，黃芪12g，白術(shù)12g，白芍12g，菟絲子12g，川斷12g，狗脊12g，杜仲12g，艾葉6g，阿膠9g(烊沖)，小薊12g，仙鶴草15g，南瓜蒂9g，苧麻根12g。

2013年8月28日

孕9周，8月24日陰道出血1天，量多有血塊，無(wú)腹痛，即刻去國(guó)際和平婦幼保健醫(yī)院B超示：宮體位置：前位，長(zhǎng)71mm寬64mm厚50mm，外形尚規(guī)則，肌層回聲欠均勻，宮腔內(nèi)見(jiàn)兩個(gè)胚囊，大小28×17×21mm/19×19×14mm，胚芽長(zhǎng)約10/8mm，均見(jiàn)原始心管搏動(dòng)，胎心：146/138次/分，宮頸前后徑30mm，宮頸長(zhǎng)32mm，宮腔內(nèi)見(jiàn)條狀弱回聲，最大前后徑約9mm。提示：1.宮腔內(nèi)雙胎妊娠，2.宮腔積血

刻下無(wú)陰道出血已止3天，牙齦腫痛，皮疹，基溫略高0.2℃，舌紅苔薄白，脈細(xì)微滑。

治則：養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)腎安胎

方藥：黨參12g，黃芪12g，白術(shù)9g，白芍9g，菟絲子12g，杜仲12g，黃芩9g，黃連3g，蘇葉9g，知母9g，苧麻根12g。

2013年10月16日

孕16周，無(wú)陰道出血，偶有腹脹，苔薄白，脈細(xì)。B超檢查僅為一胎。

治則：補(bǔ)腎安胎，調(diào)和氣血。

方藥：黨參12g，黃芪12g，白術(shù)9g，白芍9g，菟絲子12g，狗脊12g，川斷12g，黃芩9g，杜仲12g，熟地12g，枸杞12g，桑葚子12g，紅棗9g。

之后3個(gè)月孕7個(gè)月時(shí)隨訪無(wú)特殊，孕期一切正常。

評(píng)析：患者有2次流產(chǎn)史，此次行試管嬰兒胚胎移植(IVF-ET)而受孕，素體腎氣不足，沖任不固，故而胎失所養(yǎng)而見(jiàn)胎漏。任脈主胞胎，如果腎氣充，沖任脈盛，就能固胎，不會(huì)流產(chǎn)，故應(yīng)補(bǔ)腎，補(bǔ)腎即可固沖任。本方用菟絲子、川斷、狗脊、杜仲、桑葚子補(bǔ)腎安胎，黃芪、黨參、白術(shù)益氣補(bǔ)血，，又因妊娠之后陰道出血，故用阿膠、小薊、仙鶴草、艾葉止血固胎元，再加黃芩與白術(shù)配伍，起協(xié)同作用。金元名家朱丹溪善用這兩味藥以安胎，被后人稱之為“安胎圣藥”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)，黃芩含有孕酮起松弛子宮作用，故有安胎之效。

2.3 產(chǎn)后惡露不絕 病例：湯某，女，21歲

初診：2012年9月12日

主訴：惡露不凈2月余

患者剖宮產(chǎn)術(shù)后2月余，惡露不凈，量時(shí)多時(shí)少，色黯紅，無(wú)腹痛，7月4日行剖宮產(chǎn)，8月30日產(chǎn)后B超示：子宮內(nèi)膜6mm宮腔分離，微量積液，人工喂養(yǎng)。

舌紅苔薄，脈細(xì)滑。

月經(jīng)史：12,7/28，量中色紅，有痛經(jīng)，乳脹

生育史：1-0-0-1

病機(jī)：氣虛血虧，沖任不固，瘀血內(nèi)阻，新血不歸。

診斷：惡露不絕，氣虛血虧

治則：補(bǔ)益氣血，益腎固沖，清熱止血。

方藥：黨參12g，黃芪12g，白術(shù)9g，白芍9g，大薊12g，小薊12g，仙鶴草30g，烏賊骨12g，生茜草6g，炒槐花9g，蒲公英30g，炒地榆15g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，五倍子6g，黃芩9g，黃柏9g，紅藤30g，紫花地丁30g，鹿含草30g，石榴皮12g，艾葉6g。

2012年9月19日

患者訴服7貼今日就診告之服上藥后第三天惡露已凈，刻下無(wú)明顯不適，為鞏固療效給予八珍湯治之。

評(píng)析：《醫(yī)學(xué)心悟·惡露不絕》曰：“產(chǎn)后惡露不絕大抵因產(chǎn)時(shí)勞傷經(jīng)脈所致也?！热テ漯觯笱a(bǔ)其新，則血?dú)w經(jīng)矣?！被颊咭蚱矢巩a(chǎn)而沖任氣血受損，氣血虧虛，腎氣不足，沖任不固，統(tǒng)攝無(wú)權(quán)，則惡露不止，方中黨參、黃芪大補(bǔ)氣血，山藥、白術(shù)芍(各)健脾生血，鹿含草止血益腎，惡露日久留瘀化熱，故用紅藤、紫地丁，黃芩柏(各)清解除熱，重用止血藥以圖迅速止血，速戰(zhàn)速?zèng)Q，方中煅龍骨、煅牡蠣、仙鶴草、五倍子、石榴皮收斂止血，大小薊(各)、炒地榆涼血止血，而烏賊骨配生茜草為四烏賊骨-藘?nèi)阃璧闹饕M成，既能益腎填精，又可通瘀止血，一箭雙雕，綜合全方配伍共奏益氣固沖，清熱止血，故止血迅速顯效。

3 結(jié)語(yǔ)

在對(duì)各種出血證的臨床診療過(guò)程中，李老往往善于分析洞悉其病根，靈活應(yīng)用各類止血法，同時(shí)從腎、肝、脾三臟著手，用藥如鼓應(yīng)桴，直中肯綮。李老特別指出，在所有治療過(guò)程中，必須隨時(shí)注重照顧胃氣，不使有傷，在選用藥時(shí)，要滋而不膩，補(bǔ)而不呆，癥雖有熱，不可純用寒涼之藥以止血，雖屬血瘀亦不可專用峻利攻伐之劑以攻瘀，避免損傷脾胃沖和之氣，不然恐病未除而人先損矣。