★ 郭丹丹 徐英霞 鄧雪梅 李勝濤

(成都中醫(yī)藥大學 四川 成都 610075)

吾師李勝濤醫(yī)學博士，成都中醫(yī)藥大學教授，從事教學、科研及臨床醫(yī)療工作20余年，在中醫(yī)內(nèi)科疾病的臨床診療方面積累了豐富的經(jīng)驗，擅長于運用中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合方法治療老年疾病，對冠心病、高血壓病、肺心病等有深入的研究。尤其是運用絡病理論治療冠心病心絞痛更有獨到之處。筆者有幸?guī)煆睦罾蠋?，受益匪淺，茲將老師論治冠心病心絞痛的經(jīng)驗簡述于下。

冠心病是常見的心血管疾病，與腦血管病、惡性腫瘤成為人類三大死亡原因。心絞痛是冠心病常見的臨床類型，其發(fā)病率隨年齡逐年上升，冠心病心絞痛已成為威脅老年人健康的重要病種。而近來絡病理論治療心系疾病療效顯著，受到了學術(shù)界的重視，成為中醫(yī)藥學研究的熱點。

1 絡病理論的淵源

絡病理論起源于《內(nèi)經(jīng)》，臨床證治奠基于《傷寒雜病論》，至清代葉天士提出“久病入絡”、“久痛入絡”說，開始形成重要的病機理論基礎。葉天士疾呼：“遍閱醫(yī)藥，未嘗說及絡病”，“醫(yī)不知絡脈治法，所謂愈究愈窮矣”?？上~氏身后200余年絡病學說仍未引起重視，通絡治療雖屢有驗察，不乏善陳，但并未形成系統(tǒng)的絡病理論體系。近年來吳以嶺院士帶領研究團隊，兩次承擔國家973計劃項目，圍繞“脈絡-血管系統(tǒng)病”以及“孫絡-微血管”病變的相關(guān)性等深入研究，闡明了易損斑塊、心絞痛、急性心肌梗死、心律失常、心力衰竭這一心血管事件鏈級聯(lián)反應的微血管內(nèi)在機制，開創(chuàng)了防治微血管病變可以阻抑心血管事件鏈的新途徑。慢性病每多久病入絡，這種演變規(guī)律為治療慢性病提供了一種新的治療思路與方法。初步建立了絡病證治系統(tǒng)，首次形成了系統(tǒng)的絡病理論[1]。

2 從絡病學理論探析老年冠心病

冠心病心絞痛，是冠狀動脈供血不足，心肌急劇的、暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。病理基礎包括冠狀動脈粥樣硬化和/或冠狀痙攣。屬于中醫(yī)學“胸痹”、“心痛”等范疇。冠心病心絞痛的臨床癥狀：發(fā)作時多以胸骨后悶痛為主，時發(fā)時止，疼痛?？煞派渲磷蠹绫场⒀屎?、胃脘部、左上肢內(nèi)側(cè)達無名指、小指，還可放射至頸、下頜、腹部等，而少數(shù)患者還可表現(xiàn)為牙痛、頭痛、腹痛等，這些均為心之經(jīng)絡循行部位的變化。而且冠心病為一終身性疾病，有反復發(fā)作、經(jīng)久不愈之特點，符合久病入絡和久痛入絡的基本特征。

冠心病心絞痛的病位是心臟的冠狀動脈，中醫(yī)病位在心絡。心絡包括氣絡與脈絡，心之氣絡有彌散輸布經(jīng)氣的作用，類似于心臟收縮泵血、心臟傳導系統(tǒng)功能以及神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌激素與血管舒縮的調(diào)節(jié)功能。心之脈絡主要指滲灌血液到心肌組織的冠脈循環(huán)系統(tǒng)，包括分布于心肌的微循環(huán)，心之氣絡與脈絡相互協(xié)調(diào)維持心臟的正常功能。

《醫(yī)學入門》明確指出：“厥心痛，因內(nèi)外邪犯心之包絡，或他臟犯心之支絡”。這說明胸痹心痛之病位在于局部心之絡脈阻滯，心失所養(yǎng)，導致胸痹心痛的發(fā)生，這與西醫(yī)學對冠心病的認識一致。《臨證指南醫(yī)案》云：“初為氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡”，“痛久入血絡，胸痹而痛”。《諸病源候論》云：“若傷心之支別脈絡而痛者，則乍間乍盛，休作有時也”，不僅指出了心絡傷可致胸痹心痛的發(fā)作，而且描述了其時輕時重、陣發(fā)性發(fā)作，以及短暫性、反復發(fā)作的臨床特點?！端貑枴た姶陶摗吩疲骸靶翱陀谧闵訇幹j，令人卒心痛，暴脹，胸脅支滿”，《素問·臟氣法時論》云：“心病者，胸中痛，脅支滿，肋下痛，膺背肩胛痛，兩臂內(nèi)痛”，論述了胸痹心痛病位在心絡以及發(fā)作時的典型癥狀、疼痛特點、放射部位與心之經(jīng)絡循行一致性，也說明該病久痛入絡的特征。總之痛和瘀是心絡病最常見的臨床表現(xiàn)[2]。

吾師認為心血管疾病與絡病學關(guān)系密切。冠心病心絞痛(胸痹)病本在心氣虛乏，病位在心之絡脈，病性屬本虛標實，病機多為絡虛不榮、絡脈瘀阻、絀急而痛。

3 李勝濤臨床經(jīng)驗

吾師李勝濤教授非常重視絡病學說在心血管病診療中的地位，認為絡病學說是中醫(yī)理論體系中獨特組成部分，絡病是區(qū)別于血瘀證的新研究領域，老年心血管病臨床所見多是痼疾，切不可急于求成，盲投猛劑重劑；認為絡脈不通與氣血不暢互相作用，氣虛、寒凝、痰濁、瘀血皆可致氣機不暢，而痰濁、瘀血等又常與氣機不暢形成惡性循環(huán)，加重病情，故氣血不暢貫穿始終。當病情輕淺時，“絡病不通”的特征為氣滯或氣虛導致氣血運行不暢；當病情進展，病程遷延，由于“久病入絡”則表現(xiàn)為氣滯或氣虛血瘀阻絡之象，絡病日久，營衛(wèi)失常，而造成氣血陰陽不足，形成虛實并見之癥。

臨證時吾師常依據(jù)“久病入絡”，“久痛入絡”的理論及“絡以通為用”的治療原則來指導臨床，在治療老年冠心病時重視以下幾點。

(1)調(diào)理氣機為先。氣機郁滯是共同病機，所謂“痹者閉也，氣血不通之意”，氣行則血行，故調(diào)暢氣機為先。肝主疏泄，升發(fā)條達，調(diào)暢全身氣機，故疏肝柔肝以順應“肝為剛臟，性喜條達惡抑郁”之特性從而調(diào)暢全身氣機。善用郁金、合歡皮、延胡索、柴胡、香附調(diào)暢氣機以達到疏氣暢絡的目的。

(2)主張補通兼施，以補帶通。治療中在通絡的同時更要補通兼施，以補帶通，在通絡之品中要配伍補益之品，吾師在臨床上多次運用均取得了良好療效。臨床中善于運用益氣養(yǎng)血、活血通絡法，常用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓——“補氣四味”作為補氣的基礎方，配伍當歸、雞血藤養(yǎng)血活血通絡。并根據(jù)老年冠心病本虛標實的特點，辨證運用通絡之品。病情較輕時以植物藥為主，常依據(jù)藤類入絡和辛香、辛溫通絡理論選用雞血藤、乳香、薤白、桂枝等。病情嚴重者以蟲類藥物為主，所謂蟲藥“飛者升，走者降，靈動迅速”，功?！白钒纬粱鞖庋啊薄ⅰ八烟藿j中混處之邪”，對于久病久痛久瘀入絡，非草本藥物攻逐可以湊效，臨床上常運用蟲藥如僵蠶、地龍、蟬蛻等以達到祛風通絡之目的。

(3)用藥不可過猛，注意顧護脾胃。脾胃為后天之本，脾胃損則后天滋養(yǎng)乏源，諸臟不安；以及同時，長期服用其他藥物可能損傷脾胃，故臨床中要注意用藥不可過猛以及要善于運用焦山楂、炒稻芽、建曲之類藥物以顧護脾胃。

(4)服藥期間要注意飲食禁忌。飲食禁忌也就是通常所說的“禁口”或“忌口”。一般而言，在病人服藥期間，均應忌食生冷、辛熱、油膩、腥膻、有刺激性的食物。這不僅可以在疾病期間減輕對脾胃的刺激不致于加重病情，同時還可以使中藥更好的發(fā)揮作用。

(5)綜合調(diào)理以善后。李東垣《脾胃論》指出“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，“治脾胃即治所以五臟”，“善治病者，唯調(diào)和脾胃”。故在老年冠心病心絞痛的善后調(diào)理，一切以調(diào)治脾胃為治療大法。生活上注意調(diào)暢情志，保持心理平衡，同時配合適當運動，如太極、散步等。這些綜合善后調(diào)理措施對于改善病情，提高療效也甚為重要。

4 典型病例

何某，女，73歲。冠心病病史20余年。于2010年11月27日就診。

主訴：近1周來勞累后發(fā)生2次心絞痛，每次持續(xù)約數(shù)分鐘，休息或者含服硝酸甘油片可以緩解，左側(cè)大魚際處疼痛、有瘀血，勞累后易出現(xiàn)心累，近來睡眠較差，納可，二便常，唇紫，舌淡苔白，有齒痕，舌下瘀筋紫而粗大，脈細。辨證：氣虛絡瘀證治法：益氣養(yǎng)血、通絡止痛。處方：生黃芪、酸棗仁各20g，黨參、白術(shù)、茯苓、雞血藤、川芎、郁金、元胡、當歸、路路通、瓜蔞、薤白、臺烏、夜交藤各15g，甘草9g。3劑，水煎服，2日一劑，一天3次，一次100mL。

方解：方中黨參、黃芪大補心肺之氣，白術(shù)、茯苓、甘草益氣健脾，使氣血旺盛，血脈通暢；當歸、雞血藤補血活血通絡，通過益氣活血通絡以解決絡虛不榮之根本；瓜蔞祛痰通絡、寬胸通陽；薤白、川芎、郁金、臺烏、元胡理氣通絡止痛；路路通既能舒肝氣，又能通經(jīng)絡；酸棗仁、夜交藤養(yǎng)心安神通絡。全方通過益氣養(yǎng)血、活血通絡配合疏肝理氣，從而達到治療冠心病心絞痛之目的。

患者服用上方3付藥后心累、眠差明顯好轉(zhuǎn)，舌脈改善。囑患者在服用常規(guī)治療冠心病心絞痛的西藥基礎上，保持適當運動，心情愉快，低脂飲食，并堅持中藥調(diào)治。3年來患者的基本病機辨為“氣虛絡瘀”，故根據(jù)效不更方的原則，在上述處方基礎上根據(jù)具體病情，適當加減化裁，病員病情穩(wěn)定，僅有數(shù)次心絞痛發(fā)作，取得良效。

老年冠心病嚴重危害老年人的健康，并威脅其生命，吾師李勝濤教授認為，這一終身性疾病在用任何單一的治療手段都難以取得良效，故應當充分運用各種治療方法在疾病不同的階段進行積極干預，尤其是運用絡病理論的指導下進行中醫(yī)藥的辨證論治在各個階段都有重大意義，能夠減輕病人的痛苦，提高生活質(zhì)量，延長壽命，這是一切治療方法的出發(fā)點及歸宿。

[1]吳以嶺.絡病學[M].北京：中國科學技術(shù)出版社,2004：308-309.

[2]張國倫.老年疑難病辨治體會[J].實用中醫(yī)藥雜志,2000,16(3):38.