★ 楊扶國

(江西中醫(yī)藥大學(xué) 江西 南昌 330006)

《傷寒論》和《金匱要略》中，加龍骨牡蠣湯類方共有4首，如《傷寒論》中107條“傷寒八九日，下之，胸悶煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之?！边@是傷寒誤下，病入少陽，邪氣彌漫，煩驚譫語的證治。112條“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫下之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨湯主之”。這是傷寒誤用火法，亡心陽而驚狂的證治。118條“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之?！边@是傷寒誤治致心陽虛煩躁的證治。還有《金匱要略》虛勞篇第8條“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩發(fā)落，脈極虛芤遲，男子失精，女子夢交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”這是陰陽兩虛，遺精夢交的證治。以上各方，都有一個(gè)共同的特點(diǎn)，就是都有驚狂、煩躁、臥起不安、失精夢交等精神情志方面的癥狀。

在此四方中，桂枝加龍骨牡蠣湯和柴胡加龍骨牡蠣湯臨床應(yīng)用較多，各地報(bào)道不少。其中，柴胡加龍骨牡蠣湯組方為：柴胡四兩，龍骨、黃芩、生姜、鉛丹、人參、桂枝、茯苓各一兩半，半夏兩合半，大黃二兩，牡蠣一兩半，大棗六枚。筆者應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯治療以失眠為主癥的神經(jīng)官能癥，確有較好療效，現(xiàn)舉驗(yàn)案四則于下，供參考。

案一：患者萬某某，女，72歲，2009年4月8日初診，自述近半月來，每天都作冷作熱，作冷時(shí)怕風(fēng)，背部尤冷；作熱時(shí)頭暈不舒，口干而喜熱飲，但體溫并不升高。食欲較差，大便不結(jié)，小便色黃。夜寐失眠，入睡困難，一般只能睡2小時(shí)許，甚則徹夜不寐，甚以為苦。脈細(xì)弦，舌上少苔，從和解寒熱，重鎮(zhèn)安神施治，柴胡加龍骨牡蠣加減主之。柴胡10g，黨參15g，法夏10g，桂枝8g，杭白芍10g，黃芩8g，天花粉12g，茯苓15g，生龍牡各30g先煎，酸棗仁15g，甘草8g。4月15日二診，云服首劑藥當(dāng)晚就睡眠良好，能入睡四五小時(shí)，夢少睡酣，患者甚為高興。同時(shí)寒熱感也大為減輕，守上方加減善后。

案二：患者汪某某，男，70歲。2006年4月21日初診。近月因妻子患病而心情焦急，加上感冒發(fā)熱，致病情加重，現(xiàn)感到身上一陣?yán)湟魂嚐?，上身熱下身冷，口干口苦，口中乏味，食欲差，心中煩熱，頭汗出，身上少汗。夜寐甚差，夜只能睡二三小時(shí)，有時(shí)徹夜不能入睡，甚為痛苦。大便不結(jié)，小便一般。舌苔黃膩，脈沉緩。診為少陽寒熱夾雜，熱邪擾心，致心神不寧。治用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡、黃芩、法夏各10g，黨參、伏神各12g，黃連6g、代赭石、生龍牡各30g先煎，生姜2片、大棗7枚。二診4月24日，服藥3劑，寒熱感減輕，睡眠好轉(zhuǎn)，但感疲倦乏力，苔膩稍減，守上方，黨參用至18g。三診4月28日，云前三日寒熱不明顯，睡眠大有好轉(zhuǎn)，但因昨日妻子準(zhǔn)備動(dòng)手術(shù)，心中牽掛，又發(fā)寒熱，失眠嚴(yán)重，下肢寒冷并有針刺樣疼痛，仍在第一方基礎(chǔ)上去代赭石、加秦艽10g，杭白芍8g，酸棗仁15g，服3劑寒熱全除，夜寐六七小時(shí)，并高高興興南下廣州看望妻子，從廣州來信表示感謝。

案三：患者李某某，男，55歲，2006年5月26日初診，自述十年前因車禍精神受刺激，導(dǎo)致失眠，并逐漸加重。而且每天都有寒熱發(fā)作，先是怕冷，擁衣而坐，然后燥熱不安，腰痛汗出，歷時(shí)二三小時(shí)方罷。過去主要靠安眠藥維持睡眠，現(xiàn)服用四、五片都不起作用。刻下口苦口干，飲水多，食欲差，舌苔薄黃，脈沉細(xì)弦。診為少陽寒熱夾雜，陰陽失調(diào)，營衛(wèi)不和，熱擾心神，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡、黃芩、桂枝各10g，黨參、白芍、茯苓、酸棗仁各15g，法夏12g，黃連8g、生龍牡各30g先煎，生姜2片、大棗7枚、甘草8g。服藥5劑，云晚上能睡四小時(shí)許，中午能睡一個(gè)多小時(shí)，為多年來未有，甚為欣喜。至6月14日，服藥十余劑，夜睡四五小時(shí)，日睡一小時(shí)許，寒熱等癥也隨之消去。

案四：曾某某，男，45歲，2006年9月22日初診。自述半年來頭暈頭緊，心悸心慌，煩悶不安，雖活動(dòng)走路基本正常，但靜站則不穩(wěn)。夜寐較差，每夜只能入睡二小時(shí)許，且夜夢紛紜，似睡非睡，怯冷，不喜空調(diào)，亦惡電扇吹，口味尚可，二便一般。脈細(xì)弦，舌苔黃厚而板緊，法宜調(diào)和陰陽，鎮(zhèn)潛安神。柴胡加龍骨牡蠣加減主之：柴胡10g，法夏12g，黃芩10g，桂枝8g，黨參12g，制大黃8g，伏神15g，白芍藥12g，酸棗仁15g，生龍牡蠣各30g先煎，甘草8g。9月29日二診，頭暈大減，心悸頓失，每晚能入睡五六小時(shí)，自云半年來從未有如此之舒適。守上方去大黃，加黃連，并加靈磁石、懷牛漆。三診時(shí)云仍睡眠良好，站立不穩(wěn)也大有減輕。

柴胡加龍骨牡蠣湯，是仲景方中除烏梅丸外，第二張寒熱并用的大方。其證應(yīng)為傷寒下后，邪陷少陽，熱邪彌漫三焦，內(nèi)擾神明，且里氣已虛，形成虛實(shí)并存，寒熱夾雜的局面。正如成無己所說“傷寒八九日，邪氣已成熟，而復(fù)傳陽經(jīng)之時(shí)，下之虛其里而熱不除?！北痉接尚〔窈鷾ジ什?，加龍骨、牡蠣、鉛丹、桂枝、茯苓、大黃而成。其中，柴胡、黃芩解少陽之熱，半夏、生姜解少陽之寒，人參、大棗益氣扶正，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮(zhèn)驚安神，大黃通府清里。桂枝通陽達(dá)表，以祛一身盡重之累，茯苓寧心安神，以解驚狂躁煩之苦。有方書云，本方桂枝配茯苓以通陽化氣而利小便，此說與《傷寒論》條文比較吻合，但和臨床實(shí)際相差較遠(yuǎn)。至于龍骨牡蠣，徐靈胎指出“能收斂正氣，凡心神耗散、腸胃滑脫之疾，皆能用之。且斂正氣，不斂邪氣，所以仲景傷寒之邪氣未盡者，亦用之?！贝嗽捝畹弥倬坝盟幹?。近代張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，對此也多有發(fā)揮和闡述，筆者在臨床運(yùn)用此方時(shí)，鉛丹不用，因其有毒，且有龍骨、牡蠣擔(dān)當(dāng)，不用亦可。或用代赭石、生鐵石、靈磁石代之；如大便不干結(jié)，一般也不用大黃，或改用制大黃，取其清里而不取瀉下，或用黃連代；如表證偏重，汁出惡寒較甚，一般加芍藥、甘草，以加強(qiáng)其和營解表之力，并成為柴胡加龍骨牡蠣和桂枝加龍骨牡蠣的合方；加以失眠為主癥，宜加酸棗仁，夜交藤等，以加強(qiáng)其養(yǎng)心安神的作用。

本方在傷寒論主癥中并無失眠，然而以方測證，本方治失眠應(yīng)是情理之中事，也是符合臨床實(shí)際的，也是經(jīng)方活用的突出例子。至于辨證要點(diǎn)，從以上四個(gè)病案中，以及條文內(nèi)容和方劑組成來分析，可歸納出以下幾個(gè)方面。一是少陽癥仍在，而其代表癥狀便是寒熱往來，案例中有或作冷作熱，或寒熱交作，故本湯證寒熱往來、寒熱夾雜為辨證重點(diǎn)之一。二是內(nèi)有邪熱，彌漫于肝膽腸胃之間，表現(xiàn)為口苦口干，食欲差大便結(jié)，小便黃舌苔黃膩，苔黃板緊等。三是膽胃之火上擾神明，因而出現(xiàn)情志方面的癥狀，如胸滿煩驚，臥起不安，心悸譫語等，而不寐往往是其突出癥狀，失眠特別嚴(yán)重，如上述四案的主癥，便都是失眠。溫膽湯類方，包括黃連溫膽湯、十味溫膽湯，也都可以用來治療痰熱內(nèi)擾、膽胃不和所致失眠等精神情志異常的病癥，其表現(xiàn)和本方證的第二點(diǎn)、第三點(diǎn)比較接近，其不同點(diǎn)就在第一點(diǎn)，即沒有寒熱往來和寒熱夾雜的表現(xiàn)。

在本文上述四個(gè)病案中，亦各有特殊性，如案一為舌上少苔，口干喜飲，其內(nèi)熱表現(xiàn)為口干，而不見黃苔，已有陰虛津虧的表現(xiàn)，故加用天花粉和芍藥、甘草。案二有外感癥狀存在，故用秦艽(代桂枝)、生姜、大棗，故癥狀得到進(jìn)一步改善。案三汗出較多，有營衛(wèi)不和、太陽表虛的病機(jī)存在，故合桂枝加龍骨牡蠣湯，因而取得多年未見的療效。案四不見寒熱往來，但見怕冷惡空調(diào)和舌苔黃厚板緊同時(shí)存在，以寒熱夾雜為特點(diǎn)，同時(shí)靜站不穩(wěn)，似為風(fēng)陽上擾之象，用龍骨牡蠣重在鎮(zhèn)肝潛陽熄風(fēng)，而不重在鎮(zhèn)驚安神。

對柴胡加龍骨牡蠣湯，醫(yī)家是既陌生又熟悉，從仲景制訂該方后，歷代方劑書如《成方切用》、《湯頭歌訣》等未載此方，近代鮑建欣主編的《中醫(yī)防治失眠百家驗(yàn)方》也未見此方，就連劉艷驕主編的集大成的《中醫(yī)睡眠學(xué)》，共收集促眠方120首之多，而本方未列其中。另一方面，國內(nèi)外報(bào)道本方的臨床應(yīng)用又層出不窮，歸納起來其治療范圍包括精神分裂癥、癲癇、神經(jīng)官能癥、舞蹈病、偏頭痛、肌肉痙攣、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、心律失常、心功能不全、病毒性心肌炎、腎炎、高血脂癥、老年性癡呆癥、高血壓病、耳源性眩暈等，這在李飛主編的《方劑學(xué)》、王付編著的《經(jīng)方學(xué)用解讀》中作了初步介紹，但單獨(dú)用本方治療不寐的介紹，卻是較為罕見。近年發(fā)現(xiàn)在國醫(yī)大師顏德馨的著作中，用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，治療氣郁化火、肝魂不寧所致失眠，頗有驗(yàn)效，可供參考。

失眠已成為現(xiàn)代社會(huì)的常見病癥，失眠輕則影響生活和工作，進(jìn)而影響身體健康；重則導(dǎo)致心理恐懼，悲觀厭世，對生活失去興趣。能睡上一夜好覺成為患者夢寐以求的心愿和渴望。故現(xiàn)在臨床有關(guān)失眠的報(bào)道不少，有人統(tǒng)計(jì)全國三十多位名中醫(yī)治療最多的十味中藥分別是：夜交藤、酸棗仁、浮小麥、生龍骨、生牡蠣、珍珠母、五味子、白芍、生地和茯苓。其中，夜交藤一藥正式入方藥書比較晚，至少在李時(shí)珍《本草綱目》成書時(shí)(公元1590年)尚未單獨(dú)入選，只在何首烏一詞目中讀及其莖、葉主治“風(fēng)瘡疥癬作癢，煎湯洗浴，甚效?！倍刺峒捌渲委熓叩淖饔?。最早記載夜交藤治療失眠的可能是清初張璐的《本草逢原》(1695年)，到了清末民初張山雷(《本草主義》)才談到夜交藤，“今以治夜少安寐，蓋取其引陽入陰耳，然不寐之原泉亦非一端，茍不知從病源上著想，而惟以此為普通品，則亦無效?！庇纱丝芍?，到清末民初，用夜交藤治失眠已經(jīng)很盛行了，甚至成了治療失眠的通用藥品?，F(xiàn)代動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，本藥有鎮(zhèn)靜催眠作用?？梢娭兴幍呐R床運(yùn)用，也是在不斷地豐富和發(fā)展起來。至于酸棗仁，是治療失眠的經(jīng)典藥物，仲景用酸棗仁湯治療虛煩不得眠，是經(jīng)典名方。但到后代，酸棗仁有生用熟用之分，如李時(shí)珍認(rèn)為酸棗仁“甘而潤，故熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證；生用療膽熱好眠，皆是厥陰，少陽藥也。”至清代張璐《本草逢原》則更進(jìn)一步提出“酸棗仁熟則收斂津液，治療膽虛不得眠，煩渴虛汗之證；生則導(dǎo)虛熱，故療膽熱好眠，神昏倦怠之證。”其實(shí)，在歷代就有人不同意這種分法。但由于酸棗仁甘平，故應(yīng)用面較廣。配不同藥物，而能治療各種失眠癥，血虛又熱者用之，如酸棗仁湯；心脾兩虛，氣血不足者用之，如歸脾湯；膽胃不和，痰熱內(nèi)蘊(yùn)者用之，如十味溫膽湯；心腎不足，陰虧血少而致失眠健忘者亦用之，如天王補(bǔ)心丹等等。

當(dāng)然，引起不寐的原因很多，存在不同的證型，如心火內(nèi)感，腎陰內(nèi)虛用黃連阿膠雞子黃湯，肝血不足內(nèi)有虛熱用酸棗仁湯，心脾兩虛氣血不足用歸脾湯，陰虛臟燥心神不寧用生地百合湯合甘麥大棗湯，膽胃不和痰熱內(nèi)擾用黃連溫膽湯等，柴胡加龍骨牡蠣湯只是其中一個(gè)證型而已。