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        臨證守方芻議

        2014-04-15 10:27:21楊蕓峰浦斌紅張群張妤屠麗萍
        江西中醫(yī)藥 2014年7期
        關(guān)鍵詞:桂枝湯病證方藥

        ★ 楊蕓峰 浦斌紅 張群 張妤 屠麗萍

        (上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200030)

        臨床上諸多慢性疾病往往需要較長的療程,醫(yī)者針對病機守用相應(yīng)的治法和方藥,每每數(shù)日或數(shù)十日甚至數(shù)月不變,即使有變也出入不大,此即守方。守方是中醫(yī)治療慢性疾病的常用方法之一。慢性病大多由急性病、常見病漸變而來,因痼疴宿疾,已成深固之勢,藥而未能即效;或素體氣血精液虧損,正虛邪入,邪正糾纏,欲求本而從整體調(diào)理,有時即使藥證相符,近期也難以顯效,應(yīng)持以時日,守方不變。

        對于守方,早在《傷寒論》中已有相關(guān)描述。如:12條桂枝湯之“服一劑盡,病證猶在者,更作服,若汗不出,乃服至二三劑”,25條“服桂枝湯,大汗出,脈洪大者,與桂枝湯,如前法”,57條“傷寒發(fā)汗已解,半日許復(fù)煩,脈浮數(shù)者,可更發(fā)汗,宜桂枝湯”,312條苦酒湯之“不差,更作三劑”等。此外,前人守方治療的醫(yī)案亦比比皆是。如:朱丹溪曾以二陳湯加減治療虛損夾濕的脅痛患者,守方80劑而安;吳鞠通治一風水患者,在用越婢湯宣肺行水消腫后,繼以調(diào)理脾胃方藥143劑終愈;張景岳用歸脾湯加減治某消渴不寐患者,守方300余劑后乃得痊愈。

        表面上看,守方不變似乎輕而易舉,其實不然。守方對于醫(yī)者主要有兩方面的要求。第一,在業(yè)務(wù)能力上,要求醫(yī)者參透疾病的病機,辨證準確?!端赝ぶ琳嬉笳摗吩疲骸爸斒夭C,各司所屬?!笔胤降年P(guān)鍵是“方”要對證,臨證時應(yīng)認識疾病的陰陽氣血、臟腑經(jīng)絡(luò)等病理特點,將疾病病機放在核心地位。而在服前方之后,雖然癥狀或增或減,但病因未除,證候未變,當繼以前法。若首診收效,復(fù)診應(yīng)辨析其證,不宜盲目的繼續(xù)守方。殊不知,隨著時間的推移,病情也在悄然發(fā)生變化,如法不應(yīng)證,不但影響治療效果,甚至導致意外情況發(fā)生,此時如果再守方,就可能后患無窮。第二,在心理素質(zhì)方面,要求醫(yī)者有耐心,且敢于承擔壓力。一方面,缺乏臨床經(jīng)驗的醫(yī)者往往急于求成,見前劑未效,則胸無定見,失去耐心而改弦易轍;另一方面,病患往往求愈心切,醫(yī)家若守方不變,而一時處方未見顯效甚至癥狀加重,患者則失去信心,甚或懷疑醫(yī)者水平,便要求易方甚或更換他醫(yī)。即使醫(yī)者先前胸有成竹,也常會在壓力之下,迎合病家心理,另立處方,亂投寒熱,濫施補瀉,始終難以收效,最后歸咎于病證疑難。清代陸以慨嘆:“非信任之深,誰能耐久乎?吁!世之延醫(yī)治病,往往求其速效,更易醫(yī)者,雜投方藥而病轉(zhuǎn)增劇,蓋比比然矣?!比绱?,不但會失去療效,更會影響醫(yī)者的專業(yè)信心,最終惡性循環(huán)。因此,對于慢性疾病的守方,醫(yī)者必須具備卓識定見和剛毅的精神,且有長期施治的計劃。

        總而言之,急性病一般發(fā)病急驟、傳變迅速,所以相對少用守方。而慢性病常常病程較長、傳變慢,守方顯得尤為重要。正如《岳美中醫(yī)案》中所言:慢性病的治療,不但有方,還需要有守,朝寒暮熱,忽攻又補,是治雜病所切忌的。筆者臨床體會:大多慢性疾病,特別是中醫(yī)辨證有濕、痰、瘀、虛的,一般短時難以實現(xiàn)整體痊愈,均應(yīng)守方一段時間,直至病理因素消除為止。應(yīng)特別注意的是,短期療效不是治病的最高依據(jù),關(guān)鍵還是把握疾病的病機,病機依然,守方即可。在此基礎(chǔ)上,堅定信心,切忌見異思遷,朝熱暮涼,臨床應(yīng)不斷培養(yǎng)自己良好的心理素質(zhì),必要時需要沉己之氣,大膽守方。同時,與病患明言其理,減少其顧慮,樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心和決心,醫(yī)患共同合作,步步為營,療效更佳。

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