★ 徐秀梅 肖朝陽 靳雪梅
(1.江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院腦病科 江西 南昌 330006;2.江西中醫(yī)藥大學 江西 南昌 330004)
糖尿病周圍神經(jīng)病變(Diabetic Peripheral Neuropathy,DPN)是糖尿病患者常見的臨床并發(fā)癥之一,當今隨著生活水平的提高,糖尿病患者日益增多,其常見并發(fā)癥也呈逐年遞增趨勢。西醫(yī)認為該病的發(fā)生與代謝紊亂、神經(jīng)缺血損傷、自由基損傷及基因表達異常等因素有關。臨床癥狀比較復雜,主要表現(xiàn)為肢體疼痛和感覺異常,后期嚴重影響了患者的生活質(zhì)量及身心健康。目前針對DPN的治療也主要是營養(yǎng)神經(jīng),改善微循環(huán)等對癥支持處理。近年來中醫(yī)藥治療糖尿病神經(jīng)病變?nèi)〉靡欢ǖ某晒?,給DPN的治療帶來了廣闊的前景,現(xiàn)將中醫(yī)藥治療該病的近況綜述如下。
DNP在祖國醫(yī)學中無確切病名,多數(shù)學者將其歸屬于中醫(yī)“消渴”合并“痹證”、“痿證”范疇,也有將其歸屬“血痹”、“脈痹”者。如《普濟方》云“腎消口干,眼澀陰痿,手足煩疼?!崩铌降摹短m室秘藏》詳細描述了消渴病人后期可見“上下齒皆麻,舌根強硬,腫疼,四肢痿弱,前陰如冰?!薄兜は姆ā芬仓赋觥澳I虛受之,腿膝枯細,煩疼?!薄锻跣窀哚t(yī)案》則曰“消渴日久,但見手足麻木,肢涼如冰?!笨梢姳静∈怯捎谙什∪站茫文I不足,氣血兩虧,絡脈瘀滯,筋脈失于濡養(yǎng)所致。消渴的病機關鍵是 “陰虛燥熱”,病位在肺、脾、腎,其并發(fā)癥則多為陰虛血瘀、氣虛血瘀等,屬本虛標實之證。
董彥敏[1,2]從五個方面來闡述DNP的病因病機: ①瘀血阻絡②脾虛氣弱③陰虛燥熱④腎氣虧虛⑤肝風入絡。強調(diào)其病機存在一個動態(tài)演變的特點,在疾病的早中晚不同階段是以肝脾腎等某臟功能失調(diào)為突出表現(xiàn)。糖尿病的初期多是陰虛熱盛,當形成DPN時,多已進入氣陰兩虛階段,如脾腎氣虛、肝腎陰虛、陰虛熱盛。氣陰兩虛是造成DPN 的主要病機,在整個病理階段維持時間較長,最后進入陰陽兩虛的終末階段。張發(fā)榮[3]認為,本病為消渴日久損及肝腎,致肝腎氣陰虧損,絡脈閉阻,不通則痛,不榮則肌膚失養(yǎng),故有肢麻、痛、局部發(fā)涼等癥,后期則四肢萎廢不用。鄒如政[4]則認為氣陰虧虛是DNP發(fā)病基礎,痰瘀痹阻、脈絡失養(yǎng)是其病理特點。本病主要涉及肝、脾、腎三臟,以氣虛、陰虛或氣陰兩虛為其本,瘀血、痰濁、水濕為標,并常相互交阻,留置于經(jīng)絡。周亞濱[5]認為,其病機核心為氣陰兩虛、瘀血阻絡的本虛標實特點,虛實夾雜的病機如不能得到及時糾正,各病機間則必然會相互作用,互為因果,導致病變程度不斷地加重,關鍵在于益氣養(yǎng)陰、活血通絡法。許成群[6]認為,糖尿病周圍神經(jīng)病變根本原因在于脾腎虧虛,病機的關鍵是陽虛而致經(jīng)絡血脈的瘀阻,而氣陰兩虛則貫穿于整個糖尿病周圍神經(jīng)病變發(fā)展的始終。任愛華[7]分析本病在于疾病日久,腎陽不足,陽不達于四末,則患肢失于溫養(yǎng),陽不化氣,四肢末端逐漸出現(xiàn)麻木疼痛不適等癥??傊?,陽氣虧虛,溫煦不足,終致筋脈濡養(yǎng)失司是其病機關鍵。查玉明[8]認為,消渴日久,精氣被奪,則致氣陰兩虛,絡脈失養(yǎng);且由于久病入絡,病久致瘀,氣虛血滯,氣滯血瘀,亦致脈絡失養(yǎng)。病位在血絡,病性為虛實夾雜,即氣陰兩虛兼瘀血。故臨床上可見肢體麻木疼痛、軟弱無力;陰病及陽,陽虛失于溫化,則肢端發(fā)涼。吳兆利[9]曰:無論是陰虛生內(nèi)熱耗傷陰血,還是氣虛無力推動血液運行,或是陰寒客脈,均可導致血脈凝滯,表現(xiàn)為肢體的麻木疼痛。故氣虛、陽虛及陰虛都與瘀血互為因果,而血瘀是本病的要點及病機所在。
呂仁和[10]提出了“以正虛定證型、以邪實定證侯”的辨證思路,將本病分為四型①氣陰兩虛型:治宜益氣養(yǎng)陰,活血化瘀通絡。② 肝腎陰虛型:治宜補肝腎,活血化痰通絡。③ 脾腎陽虛型:治宜溫補脾腎,活血化痰通絡。④精虧髓乏型:治宜填精補髓,活血化痰通絡。四型均以活血化瘀通絡為基本治則。魏子孝[11]依據(jù)多年的臨床經(jīng)驗,總結DPN不外乎氣虛血瘀阻絡及陽虛寒濕阻絡兩個基本的辨證類型,治宜補氣活血,溫陽袪濕散寒,建議把補陽還五湯及雞嗚散作為基礎方治療該病。翁東星[12]將DNP分為寒濕阻滯(治以溫經(jīng)通絡、散寒除濕,藥選川烏、赤芍、獨活、寄生、川斷、桂枝、牛膝、當歸、紅花、川芎、山萸肉、黃芪等)、瘀血內(nèi)停(治以活血化瘀、理氣通絡,藥選桃仁、紅花、當歸、赤芍、川芎、丹參、葛根、地龍、黃芪、白術等)、氣血兩虛(治以益氣養(yǎng)血、活血通絡,藥選黃芪、黨參、白術、當歸、白芍、川芎、生地、丹皮、茯苓、紅花等)三種類型,同時結合患者的個體因素適當調(diào)整用藥。結果:總有效率為85.4%。劉國用[13]結合長期臨床經(jīng)驗,將DNP辨證分為三型: ①氣陰兩虛夾瘀型,治宜益氣養(yǎng)陰,活血通絡止痛。②肝腎虧虛型,治宜滋補肝腎,通絡緩急止痛。③氣滯血瘀型,治宜行氣活血,化瘀通絡止痛。李少文等[14]將DNP分為脾胃濕熱型、脾腎陽虛型、氣陰兩虛型、痰濕瘀滯型、寒凝血瘀型五型,五型均以基本方(黨參30g、黃芪30g、白芍15g、桂枝10g、蒼術10g、雞血藤30g、淮山20g、內(nèi)金10g、黑棗15g、生姜15g、炙甘草6g)隨證加減:脾胃濕熱加川黃連、葛根, 減黨參、桂枝;脾腎陽虛加杜仲、鹿角膠;氣陰兩虛加麥冬、山茱萸,減桂枝;痰濕瘀滯加法夏、僵蠶;寒凝血瘀加制附片、炮山甲;疼痛甚加乳香、沒藥;水腫明顯加白術、茯苓;久治不愈加土鱉蟲、蜈蚣??傆行蔬_到80.6%,治愈12例,隨訪3個月未復發(fā)。陳雪梅[15]結合臨床經(jīng)驗,將本病分為三大類型:①陰虛血燥,瘀血阻絡型,治宜清熱養(yǎng)陰,活血化瘀通絡(藥選生地、丹皮、赤芍、桃仁、知母、黃柏、枸杞、菊花、地龍、全蝎等)②濕熱互結,痰瘀交錯型,治宜健脾清熱化濕,解郁化痰通絡(藥選懷牛膝、蒼術、苡仁、砂仁、車前仁、綿茵陳、法夏、茯苓、丹參、葛根、黃連等)③氣陰兩虛,脈絡瘀阻型,治宜益氣健脾養(yǎng)陰,養(yǎng)血活血通絡(藥選人參、麥冬、黃芪、白術、桂枝、雞血藤、赤芍、苡仁、淮山、蘄蛇、地龍等)。綜上可以看出,無論各醫(yī)家如何辨證,都離不開血瘀的病理基礎,活血化瘀通絡成為治療本病永恒的主題,貫穿于疾病的始終。
趙慧玲等[16]采取針刺治療糖尿病周圍神經(jīng)病變患者60例,選穴:肺俞、肝俞、脾俞、胰俞、腎俞、太溪、合谷、曲池、陽陵泉、足三里、三陰交。方法:平補平瀉,得氣后留針30分鐘,間歇行針,日兩次。結果:糖尿病周圍神經(jīng)病變患者血液粘稠度檢測示全血黏度和血漿黏度均有降低,肌電圖檢查可見神經(jīng)傳導速度(包括感覺及運動)均有顯著提高,患肢麻木乏力癥狀得到很大程度的緩解。吉學群等[17]采用健脾益氣補血針法治療DPN患者40例,選穴:合谷、曲池、地機、中脘、血海、陽陵泉、陰陵泉、足三里、豐隆、三陰交、太沖;方法:平補平瀉;治療總有效率95%?;颊唠p側(cè)脛神經(jīng)的感覺及運動功能在治療后均得到了顯著的改善。袁振濤等[18]將79例DPN患者隨機分為觀察組40例和對照組39例,觀察組予以常規(guī)加針灸治療。選穴:足三里、三陰交、肺俞、肝俞、脾俞、胃俞、腎俞、豐隆、關元、氣海、陽陵泉等;同時根據(jù)患者癥狀的側(cè)重點不同增加穴位:雙上肢為甚者加肩髃、臂臑、曲池、合谷、手三里等;雙下肢為甚者加髀關、伏兔、梁丘、內(nèi)庭、陷谷;四肢麻木為主者加八風、八邪,也可采用梅花針局部點穴;結果顯示觀察組總有效率87.5%,對照組總有效率61.6%(P<0.05)。該研究表明針灸的疏經(jīng)活絡之功運用于糖尿病周圍神經(jīng)病,能有效地減輕患者癥狀,促進患肢血液循環(huán),營養(yǎng)神經(jīng)細胞,降低血液的粘稠度及延緩血管的硬化。劉鄉(xiāng)[19]強調(diào)治療該病以溫補腎陽為主,并佐健脾化濕,活血通絡,標本兼顧。以針刺機體兩側(cè)五腧穴(合谷、曲池、足三里、陽陵泉、陰陵泉、太沖)來治療該病,應用補法,留針30分鐘;同時配合艾灸穴位(脾俞、腎俞、大椎、中脘、氣海、關元穴),采用懸灸,每穴約15分鐘。其病機要點即是糖尿病日久,脾腎虧虛,陰損及陽,寒邪凝滯經(jīng)脈,終致四肢末端失于溫養(yǎng)而出現(xiàn)周圍神經(jīng)病變的各種癥狀。鄧小敏等[20]用甲鈷胺注射液穴位注射和肌肉注射作對照治療。結果:觀察組在主要臨床表現(xiàn)(如肢痛、麻木、感覺減退等)改善方面優(yōu)于對照組,總有效率85%,對照組總有效率60% (P<0.01) ;觀察組腓總神經(jīng)傳導速度、腓淺神經(jīng)傳導速度顯著提高,優(yōu)于對照組(P<0.05)。丁淑強[21]對DPN患者48例采用常規(guī)治療外增加電針及刺絡拔罐,具體操作如下:1.電針取穴:脾俞、胃俞、腎俞,在提插補法基礎上,接低頻脈沖電針,留針約30分鐘,每日一次;2.刺絡拔罐:針后沿患肢陽明經(jīng)的循行,選三至四穴,以三棱針迅速點刺,閃火拔罐,每穴約10分鐘,隔日一次。此觀察組通過與42例常規(guī)治療的對照組相比,觀察組總有效率97.9%,對照組88.1%,(P<0.05)。這充分體現(xiàn)了中醫(yī)電針對穴位的強刺激,可以有利于針感上下走竄,更好地激發(fā)經(jīng)氣,以達到“氣至病所”的作用。李淑彥等[22]對51例DPN患者予以口服甲鈷胺0.5mg,日3次,同時選川芎嗪注射液、丹參或紅花注射液0.5毫升進行穴位注射(足三里、三陰交、陽陵泉、承山穴等),隔日1次。結果:治療后患者肢麻痛或感覺異常等癥狀均明顯改善,總有效率96.1%。由此說明穴位注射療法是針刺及中藥對經(jīng)絡的雙重刺激,能更加有效地調(diào)節(jié)機體的免疫力,提高患者周圍神經(jīng)纖維的傳導功能。
中藥藥浴作為中醫(yī)特色治療手段,在臨床上也發(fā)揮了其獨到的功效,它可以使人體的肌膚在熱藥液浸透下充分張毛孔,讓藥物通過肌膚孔竅直接到達病所,從而達到迅速改善肢體微循環(huán),促進機體局部代謝,營養(yǎng)周圍神經(jīng)的目的。趙迪[23]自擬中藥熏洗方(川烏5g、草烏5g、丹參15g、川芎20g、當歸10g、川牛膝10g、木瓜10g、威靈仙15g、伸筋草15g、透骨草15g、雞血藤30g)足浴治療糖尿病周圍神經(jīng)病變30例。結果顯示治療前后神經(jīng)傳導速度顯著提高(P<0.01),總有效率達93.33%。說明中藥藥浴可明顯改善肢端局部的血流。
楊娟等[24]將糖尿病周圍神經(jīng)病變患者隨機分為觀察組(甲鈷胺穴位注射聯(lián)合中藥足浴)、對照1組(單純給予甲鈷胺穴位注射)及對照2組(單純給予中藥足浴)各30例,臨床治療周期4周。比較三組臨床療效、癥狀與體征積分及神經(jīng)癥狀改善情況。結果觀察組總有效率為93.3%,對照1組為86.7%,對照2組為76.7% (P<0.05或P<0.01)。說明甲鈷胺穴位注射聯(lián)合中藥足浴治療糖尿病周圍神經(jīng)病變療效顯著,優(yōu)于單純甲鈷胺穴位注射治療和單純中藥足浴治療。范舜華等[25]選取170例DPN患者,隨機分為觀察組90例及對照組80例,所有患者均予常規(guī)西藥甲鈷胺注射液治療,觀察組加用中藥方劑加味四顧湯及糖痹痛膏穴位貼敷治療,結果顯示治療后觀察組患者周圍神經(jīng)傳導速度明顯增快,與對照組比較有顯著性差異(P<0.05)。說明加味四顧湯、甲鈷胺聯(lián)合穴位貼敷治療DPN,能顯著改善患者周圍神經(jīng)的傳導速度,緩解麻木乏力等臨床癥狀,具有活血化瘀、溫經(jīng)通絡的功效。
當前,西醫(yī)對糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病機理尚未完全明了,治療效果也不佳。中醫(yī)辨證多用陰陽、臟腑、氣血辨證合參,強調(diào)病機關鍵是氣陰兩虛、瘀血阻絡,治療以益氣養(yǎng)陰、活血化瘀為主,活血化瘀始終貫穿治療的始終。中醫(yī)藥對疾病的治療作用往往是綜合作用的體現(xiàn),從現(xiàn)有的報道來看,中醫(yī)藥在治療糖尿病神經(jīng)病變方面有其優(yōu)勢。多數(shù)臨床研究發(fā)現(xiàn),中醫(yī)藥治療能改善肢體末梢微循環(huán),糾正減低的神經(jīng)傳導速度,對患者的神經(jīng)修復及血管灌注具有較好的調(diào)控作用。但目前仍存在諸多不足,這主要表現(xiàn)在:首先,雖然不少研究能夠證實中醫(yī)藥對機體的神經(jīng)保護及調(diào)節(jié)作用,但真正做到系統(tǒng)辨證論治的大樣本研究并不多,許多臨床的經(jīng)方驗方缺少循證醫(yī)學的證據(jù),可信及推廣程度受到一定的限制;其次,中醫(yī)藥通過氣血陰陽、臟腑等病機對糖尿病周圍神經(jīng)病變進行防治研究,很少具體細化中藥究竟是通過何種環(huán)節(jié)及方式進行調(diào)節(jié),故努力探求這一類中藥的有效成分對周圍神經(jīng)病變細胞的干預調(diào)節(jié)的具體作用靶點就成為當前研究的熱點。為此,今后對周圍神經(jīng)病變的中醫(yī)藥研究工作重點應放在中醫(yī)辨證論治的宏觀調(diào)控及依托現(xiàn)代科技的微觀實驗研究兩個方面來進行,使中醫(yī)藥在防治DPN方面的優(yōu)勢逐步得到更好的體現(xiàn)。
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