★ 黃冰林 李汝杰 謝曉春

(1.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科 江西 南昌 330006；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)2013級碩士研究生 江西 南昌 330006)

吾師洪亮教授系江西省名中醫(yī)，江西中醫(yī)藥大學(xué)眼科教授、主任中醫(yī)師,師從全國中醫(yī)眼科大師張子述教授，從事眼科臨床與教研40年，在中西醫(yī)結(jié)合診療眼科疑難病癥方面積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，尤其是對眼底病及角膜病，針?biāo)幉⒂茫熜э@著，在業(yè)內(nèi)享有盛譽(yù)，筆者隨師侍診，獲益良多?，F(xiàn)僅就吾師在治療眼底視神經(jīng)方面的疑難病醫(yī)案介紹如下，以飧同道。

1 視神經(jīng)萎縮

例1.羅某，男，50歲，干部。雙眼視物不清3年余，于2005年11月30日入院。患者曾于2002年4月行腦部腫瘤手術(shù)，術(shù)后雙眼視物不清，外院用彌可保、VitB、血脈通等藥物治療，無明顯改善。眼科檢查：視力：右光感，左0.05；雙眼矯正視力無提高。雙外眼無明顯異常，眼底：雙側(cè)視盤色蒼白，境界尚清，A∶V≈1∶2，黃斑中心凹光反射不清。雙眼各方位運(yùn)動可。診斷：西醫(yī)：雙眼視神經(jīng)萎縮；中醫(yī)：青盲，辨證：肝腎不足，目絡(luò)瘀滯。治法：疏肝通絡(luò)，養(yǎng)血明目。主用針刺眼周穴位：睛明、球后、承泣、絲竹空、太陽、攢竹、百會、風(fēng)池，配穴多取合谷、光明、足三里、三陰交。球后穴于眶下緣外側(cè)1/4與內(nèi)側(cè)3/4交界處進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)囑患者眼睛向鼻上方看，進(jìn)針后針尖方向從外斜向內(nèi)上朝視神經(jīng)孔方向刺入，針刺深度為1寸。睛明穴進(jìn)針時(shí)左手輕推眼球向外側(cè)固定，右手緩慢進(jìn)針，緊靠眼眶邊緣直刺0.5寸,稍加捻轉(zhuǎn)，手法宜輕，以患者眼部出現(xiàn)酸脹欲流淚為佳。若遇有阻力或出現(xiàn)痛感時(shí)不宜再深入。(注：針刺本穴容易引起出血，出針后需用消毒干棉球按壓片刻)。攢竹向下朝睛明方向斜刺0.5寸。承泣向下斜刺0.5寸、太陽向下斜刺0.5寸。百會向上斜刺0.5寸。風(fēng)池向內(nèi)上方鼻尖方向斜刺進(jìn)針1寸。光明、三陰交、足三里直刺1.5寸。合谷直刺0.5寸。所有穴位留針30分鐘后起針，每日針刺一次(以下各例針刺同此法)，同時(shí)配合中藥院內(nèi)制劑補(bǔ)肝益腎明目糖漿。治療一月后左眼視力恢復(fù)至0.2，并于2005年12月28日出院。出院后堅(jiān)持門診針刺及口服中藥治療，至2006年10月9日查左眼視力0.25，2007年1月13日查左眼視力0.3，戴鏡視力達(dá)0.4。

按：此例病人為腦部腫瘤手術(shù)后，出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮，屬原發(fā)性視神經(jīng)萎縮；中醫(yī)病屬青盲，辨證為肝腎不足，目絡(luò)瘀滯，故治以補(bǔ)益肝腎，通絡(luò)明目之劑，處方如下：枸杞子15g，菟絲子10g，茺蔚子10g，桑椹子15g，楮實(shí)子15g，生地15g，當(dāng)歸10g，白芍10g，川芎10g，石菖蒲10g，炙遠(yuǎn)志10g，丹參15g；配合針刺眼周穴位刺激視神經(jīng)傳導(dǎo)沖動，改善眼部血液循環(huán)，促進(jìn)視功能的恢復(fù)，使病情好轉(zhuǎn)，視力恢復(fù)。

例2.余某，男，12歲，學(xué)生，2006年6月12日首診，因雙眼視力下降10月余入院，自2005年8月起，雙眼視力減退，漸至模糊不清，曾先后赴省內(nèi)外多家醫(yī)院治療，診斷為“雙眼視神經(jīng)萎縮”，曾用復(fù)方樟柳堿，彌可保等藥，病情無改善，遂至我院求診。入院時(shí)眼科檢查：視力：右0.05，左0.25，雙眼矯正視力無提高，雙結(jié)膜無充血，角膜尚清，前房中深，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射存在，雙晶狀體透明，雙玻璃體透明，雙眼底：視盤境界尚清，色澤蒼白，C/D≈0.3，A∶V≈2∶3,黃斑中心凹反光未見。眼壓：右16.3mmHg，左15.3mmHg。視野檢查：右眼視野嚴(yán)重缺損，視敏度極差；左眼視野缺損，視敏度降低。VEP示：雙眼振幅降低，P100潛伏期延長。診斷為：西醫(yī)：雙眼視神經(jīng)萎縮(炎癥繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮)；中醫(yī)：青盲，辨證：肝經(jīng)郁熱，玄府瘀滯。入院后主用中藥疏肝泄熱、通絡(luò)明目之劑：柴胡12g，黃芩10g，當(dāng)歸10g，白芍12g，茯神10g，丹參15g，石菖蒲10g，決明子10g，菊花9g，茺蔚子10g，桑椹子15g；配合針刺眼周穴位(方法同上例)，及營養(yǎng)支持劑等治療。治療后第4天，視力有所提高：右0.1，左0.5；10天后視力繼續(xù)提高：右0.25，左0.8；28天后：眼底視盤色淡白，黃斑光反射可見，視力恢復(fù)至右0.25，左1.0，好轉(zhuǎn)后出院。

按：此例病屬中醫(yī)之青盲，辨證為肝經(jīng)郁熱，玄府瘀滯，治宜疏肝泄熱、疏通玄府,養(yǎng)肝明目，以院內(nèi)制劑疏肝明目飲加減；同時(shí)配合針刺眼周穴位以改善眼部血液循環(huán)，促進(jìn)視功能恢復(fù)，視力顯著提高。

2 缺血性視神經(jīng)病變

例3.鄭某，女，66歲，退休教師。因右眼突發(fā)視物模糊27天，于2006年10月13日入院?；颊咦?006年10月3日起，右眼突發(fā)視物模糊，但不紅不痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，診斷為右眼視神經(jīng)炎，曾用復(fù)方樟柳堿、復(fù)方丹參、地塞米松等治療，病情未能得到控制，視力反而下降。現(xiàn)全身無明顯不適，唯右眼視物不清。眼科檢查：視力：右眼前/指數(shù)，左0.8～1，雙結(jié)膜無充血，角膜尚清，前房中深，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射存在，雙晶狀體輕度混濁，眼底：右眼視盤色淡白，境界模糊，A∶V≈1∶3，黃斑反射不清。診斷：西醫(yī)：右眼缺血性視神經(jīng)病變；中醫(yī)：暴盲，辨證：肝氣郁結(jié)，目絡(luò)瘀滯。治療上針刺眼周穴位(方法同上)，同時(shí)配合中藥疏肝活血、通絡(luò)明目之劑：夏枯草15g，淮牛膝10g，柴胡12g，當(dāng)歸10g，白芍12g，茯神10g，石菖蒲10g，決明子10g，菊花9g，茺蔚子10g，桑椹子15g，丹參15g；并口服博洛克、ATP、彌可保、復(fù)方血栓通膠囊。堅(jiān)持治療20天后，右眼：0.2。

按：此例屬肝氣郁結(jié)，目絡(luò)瘀滯之暴盲，故治以疏肝解郁，通絡(luò)明目之劑疏肝明目飲加減，同時(shí)配合針刺針刺眼周圍的腧穴可以疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，使局部的血管擴(kuò)張，血流加速從而改善眼部血液循環(huán)。同時(shí)，還可促進(jìn)新陳代謝，提高神經(jīng)興奮性，恢復(fù)局部細(xì)胞的再生活力，使受損的視神經(jīng)恢復(fù)功能，從而使視力提高，視野改善，獲得良好效果。

3 視神經(jīng)炎

例4.呂某，女，26歲，自由職業(yè)，2006年12月29日首診。因右眼視力減退，眼前黑影1周入院。入院時(shí)眼科檢查：視力：右指數(shù)/眼前，左0.03，矯正視力：右眼0.3，左眼1.0，雙眼結(jié)膜無充血，角膜清亮，前房中深，瞳孔圓，直徑約3mm，對光反射存在，晶狀體透明，眼底：右眼視神經(jīng)乳頭充血水腫，境界模糊，A∶V≈1∶2,黃斑反射存在，左眼底未見明顯異常。VEP檢查提示：右眼視神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，左眼VEP正常。視野：右眼視野可見上方及顳下方視野缺損，光敏度降低。血常規(guī)示：白細(xì)胞：12.1×109/L，淋巴細(xì)胞比率：16.6%，中性：9.2×109/L，中性粒細(xì)胞比率：75.2%。診斷：西醫(yī)：右眼急性視神經(jīng)炎；中醫(yī)：暴盲，辨證：肝經(jīng)郁熱，目絡(luò)瘀滯。入院后主用中藥疏肝解郁，泄熱通絡(luò)明目之劑，柴胡12g，黃芩10g，生地15g，當(dāng)歸10g，白芍12g，川芎10g，茯神10g，丹參15g，決明子10g，菊花9g，茺蔚子10g，桑椹子15g；并配合眼部針刺治療(方法同上)，西醫(yī)糖皮質(zhì)激素、抗生素、營養(yǎng)支持劑、血管擴(kuò)張劑等治療，用藥1天后右眼矯正視力增至0.4，3天后矯正視力至0.5，4天后矯正視力至0.6，5天后矯正視力恢復(fù)至0.8，第6天矯正視力至1.0，至1月6號出院視力一直穩(wěn)定在1.0。右眼底視盤水腫消退，境界清楚，色澤正常，黃斑中心凹反光可見，于2007年1月6日出院，出院后一直堅(jiān)持門診復(fù)查，視力穩(wěn)定。

按：此例病人為右眼急性視神經(jīng)炎；中醫(yī)屬肝經(jīng)郁熱，目絡(luò)瘀滯之暴盲。治以中藥疏肝泄熱，通絡(luò)明目之劑，故以院內(nèi)制劑疏肝明目飲加減；同時(shí)配合針刺眼周穴位從而使視力提高，視野改善，獲得良好效果。

結(jié)語：洪亮教授認(rèn)為：針刺眼部穴位，可刺激視神經(jīng)傳導(dǎo)沖動，改善眼部血液循環(huán)，促進(jìn)視功能恢復(fù)，并配合中藥辨證論治，針?biāo)幗Y(jié)合治療眼底疑難病癥屢獲奇效。同時(shí)，針刺眼周穴位，能緩解眼底血管痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善視乳頭的血供。眼周取穴可疏通眼區(qū)之經(jīng)氣，活血通絡(luò)，從而改善眼功能。針刺眼周穴位不但可以刺激興奮受損眼部神經(jīng)，還能解除眼肌痙攣和視力疲勞。實(shí)驗(yàn)研究表明，以眼周取穴為主的針刺治療，具有特異性的抗氧化效應(yīng)，能有效阻止各種自由基對白內(nèi)障晶體蛋白的氧化損傷作用，此外，還具有調(diào)節(jié)肝臟的抗氧化酶譜變化，并與神經(jīng)內(nèi)分泌激素松果體素的作用相關(guān)。可見眼針治療眼病一方面是局部取穴，另一方面也有調(diào)節(jié)周身氣血陰陽平衡的作用，從而達(dá)到治療眼疾的目的。針灸對視神經(jīng)萎縮的治療，重在“目系”的局部取穴，加上深刺可使針尖到達(dá)眶內(nèi)后靠近視神經(jīng)，而針感則向視神經(jīng)擴(kuò)散，從而“氣至病所”而奏效。研究表明針刺對視神經(jīng)萎縮患者的療效與針刺激眼部特定穴位、改善眼內(nèi)動脈循環(huán)及改善視覺通路狀況有密切關(guān)系。針刺可有效改善頸內(nèi)動脈和眼動脈血流情況，可使血流流速向正常血流速度轉(zhuǎn)化。臨床觀察也表明針刺可增強(qiáng)組織代謝，改善微循環(huán)，改善視神經(jīng)的缺氧狀態(tài)以及視神經(jīng)視網(wǎng)膜的血流灌注，從而使未發(fā)生嚴(yán)重病變的感光組織發(fā)生逆性改變。因此，導(dǎo)師臨證時(shí)往往針?biāo)幉⒂弥委熞暽窠?jīng)病變，更有利于視神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，視力的提高，視野的擴(kuò)大。