肖素芳 王靜成

我國的醫(yī)療費用增長速度已經(jīng)超過了居民收入增長水平，嚴重影響了基本醫(yī)療服務(wù)的公平、效率和可及性。由于目前我國醫(yī)療保險中的醫(yī)療服務(wù)支付方式仍舊是按醫(yī)療服務(wù)項目的后付制為主。后付制項目支付方式能促使醫(yī)院為患者提供全面優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，但在利益驅(qū)動、誠信缺失及監(jiān)管不力的情況下，也成為了加速醫(yī)療費用上漲的助推器。醫(yī)療保險費用的支付方式變革已成為控制醫(yī)療費用上漲的改革的突破口，也成為世界許多國家醫(yī)療保險制度和衛(wèi)生改革的核心。

1 改革支付方式的探討

1.1 醫(yī)療保險費用的不同支付方式將會對醫(yī)療服務(wù)提供者產(chǎn)生不同的干預(yù)效果 當前的醫(yī)保結(jié)算方式有預(yù)付制和后付制兩種形式，支付方式改革的目標是要控制費用，以改變那種醫(yī)療服務(wù)供給者完全不承擔風險的狀況，而形成醫(yī)療服務(wù)購買者和提供者共同承擔風險的機制。

1.2 醫(yī)療保險的各種形式各有利弊 各種保險形式即以自費、城市職工、居民基本醫(yī)療保險(醫(yī)保)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(新農(nóng)合)、大學(xué)生醫(yī)保、離休醫(yī)保等多種方式覆蓋了大部分的人群。在醫(yī)保結(jié)算中常見的總額控制、按人頭、按服務(wù)單元、按病種付費、按項目付費等方式，每種方法在基金總額控制、均次費用增長等質(zhì)量控制、服務(wù)監(jiān)管、績效激勵方面各有利弊。

2 適宜的支付方式的探討

2.1 根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)的形式設(shè)置付費方式任何一種單一的支付方式都無法解決綜合醫(yī)院的費用結(jié)算問題。對承擔著重病或者疑難病癥的救治研究任務(wù)的城市中心醫(yī)院，應(yīng)采取多重的支付方式——混合支付方式的建立才能夠彌補單一支付方式的不足;對具有公益性質(zhì)、承擔基本衛(wèi)生服務(wù)的社區(qū)醫(yī)院以及其他?？漆t(yī)院，所提供的基本醫(yī)療服務(wù)采用固定人頭費方式比較有效。

2.2 根據(jù)價格彈性設(shè)置付費方式 政府的基本對策是應(yīng)該根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的價格彈性大小進行分類，對基本醫(yī)療服務(wù)提供完全保險，可以在一定程度上規(guī)避道德風險;對于彈性適中的醫(yī)療服務(wù)采用共付的方式，自付的比例應(yīng)該依據(jù)價格彈性的增加而增加;對于需求價格彈性較大的服務(wù)不應(yīng)該予以保險，給予消費者自主選擇權(quán)，應(yīng)該類似于普通商品一樣根據(jù)市場需求確定。

3 按病種付費支付方式的特點

3.1 單病種付費方式可以控制醫(yī)療費用 作為對我國現(xiàn)行的按服務(wù)項目付費方式改革的一種有益探索，單病種定額付費方式在醫(yī)療費用控制方面具有積極的意義。單病種定額付費是按定點醫(yī)療機構(gòu)級別和不同病種制定不同定額標準，實行病種費用定額包干，超過部分由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔。優(yōu)點可以避免不必要檢查治療以及貴重藥品、耗材的使用，從而降低醫(yī)療費用，單病種付費和補償更加透明，患者住院前已清楚部分常見病種限定的價格［1］。

3.2 難以界定其合理與否 單病種定額付費既能為住院服務(wù)提供支付標準，減少患者的實際經(jīng)濟支出，又能加強病種質(zhì)量管理，保證醫(yī)療的安全。但是不同級別的醫(yī)院在檢查治療和衛(wèi)生資源的消耗上差別很大，難以劃分消費合理與否的界限。

3.3 單病種費用標準的測算 (1)利用醫(yī)保中心現(xiàn)有的資料數(shù)據(jù)測算，醫(yī)保部門可用各醫(yī)院前3 年總費用和各病種費用作為核定基數(shù)，并且要注意到物價上漲、技術(shù)進步、疾病的復(fù)雜性、危急重癥疾病等因素推動醫(yī)療費上漲的現(xiàn)實，測算社會平均病種水平及各個不同醫(yī)院的病種費用，作為醫(yī)保總額基金預(yù)算的前提，“承認既往”不失為一種方便簡潔的度量方法［2］。(2)根據(jù)臨床路徑測算資源消耗或費用。因不同的醫(yī)院診治、設(shè)備、技術(shù)是不可比的。制定一個大綱式的臨床路徑，由不同級別的醫(yī)院填空式進行各種疾病的診斷和治療過程，保證各種疾病的處置質(zhì)量。這種測算工作量大，投入成本過高。

4 按服務(wù)項目付費是各種支付方式改革的基礎(chǔ)

4.1 按服務(wù)項目付費是必須的基礎(chǔ) 隨著醫(yī)保付費改革的逐漸開展，疾病的診斷編碼質(zhì)量和收費項目代碼數(shù)據(jù)質(zhì)量也是支付方式改革成功與否的關(guān)鍵點之一。

4.2 醫(yī)保資金支付的方式不同程度地對醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生影響 目前由于醫(yī)療服務(wù)未按成本定價的原因，即便是按項目付費的支付方式和國家財政補助渠道不變，醫(yī)院運行效益始終入不敷出。如果定價方式不變，單純改變醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式，但由于病種質(zhì)量的不同、服務(wù)量的不確定性，使得醫(yī)院的利益將會受到很大的影響，從醫(yī)保獲取的補償資金相應(yīng)減少，會影響醫(yī)院長遠運行進而帶來醫(yī)療質(zhì)量方面的問題。

5 實施單病種付費后醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部控制——臨床路徑的運用

5.1 強化環(huán)節(jié)控制 無論是總額預(yù)算、單病種費用的控制，都不可避免地涉及醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部各個環(huán)節(jié)的控制，否則費用控不下來，超支又不補，醫(yī)療機構(gòu)替病人和醫(yī)生買單，而醫(yī)療機構(gòu)自身產(chǎn)生的直接虧損，將影響醫(yī)院的運行和醫(yī)務(wù)人員的個人收益和積極性。

5.2 提高醫(yī)療質(zhì)量 規(guī)范醫(yī)療行為 通過分析臨床路徑與單病種付費之間的內(nèi)在關(guān)系，發(fā)現(xiàn)合理的臨床路徑圖能夠有效控制醫(yī)療費用水平，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和衛(wèi)生資源的使用效率。同時由于政府及行政主管部門出臺各個疾病的“診療規(guī)范”和“臨床路徑”，目的也是在提高醫(yī)療質(zhì)量，保證用藥安全，規(guī)范醫(yī)療行為。

5.3 臨床路徑管理規(guī)定診療項目、順序和時限 規(guī)范個體醫(yī)療行為，盡可能減少同種疾病的治療差異，保障醫(yī)療產(chǎn)品基本質(zhì)量要求;同時，臨床路徑也對醫(yī)院各部門進行了整體協(xié)調(diào)，使之集中統(tǒng)一到患者利益上來，從而正真實現(xiàn)了“一切以患者為中心”的目的［3］。臨床路徑的出現(xiàn)和進一步發(fā)展，不僅為醫(yī)院科學(xué)管理、質(zhì)量控制和成本控制創(chuàng)造條件，也為醫(yī)院支付方式的進步和完善，促進了從傳統(tǒng)的服務(wù)項目支付方式向現(xiàn)代病種支付方式發(fā)展［4］。

5.4 明確各自責任 協(xié)調(diào)各方關(guān)系 實施臨床路徑對醫(yī)院來說，便于規(guī)范診療流程，降低平均住院日和醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)水平和患者滿意度。對醫(yī)療保險機構(gòu)來說，臨床路徑的開展便于單病種付費制度的全面實施，有利于降低醫(yī)保支付總額，最大限度地發(fā)揮醫(yī)?；鸬纳鐣б婧徒?jīng)濟效益。對醫(yī)務(wù)人員來說，由于有了統(tǒng)一標準治療護理計劃，可減少醫(yī)療差錯，明確各自責任;增強醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療、護理過程中的協(xié)調(diào)性。

6 患者的支付比例調(diào)整影響看病貴的社會性問題

6.1 綜合分析 調(diào)整支付方式 看病難是醫(yī)療服務(wù)體系的問題，看病貴是醫(yī)療保障體系的問題。適當提高患者的支付比例，對患者的各種需求進行綜合分析，對其道德風險進行控制;針對一人醫(yī)保全家享受鉆空子的行為，能否如公交一卡通那樣探索以家庭為單位的付費制度。

6.2 厘清職責 處理好各方關(guān)系 綜合支付制度改革的關(guān)鍵在于處理好供方、需方和醫(yī)保方之間的關(guān)系。厘清利益相關(guān)者(政府部門、經(jīng)辦機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)、患者)之間的職責與關(guān)系［5］，“看病貴”是牽扯到政府、醫(yī)保、醫(yī)院、患者的系統(tǒng)性問題，只有從根本上解決管辦分開、政事分開的體制問題，解決補償不足、定價不合理的機制問題，解決藥品采購和定價的監(jiān)管手段問題，解決醫(yī)保支付方式問題，同時加強醫(yī)院管理與內(nèi)涵建設(shè)，多措并舉，才能真正解決“看病貴”問題，保障支付方式改革才有可能成功［6］。

7 支付方式改變可能的影響

7.1 國家財政必須補償醫(yī)保少支付的資金才能使醫(yī)院的運行達到支付方式改革前的水平 不建議采用總額預(yù)付的方式，即使像英國也未對醫(yī)療機構(gòu)實施總額預(yù)付，美國只在退伍軍人系統(tǒng)范圍內(nèi)實施［7］。否則會在總額落實到具體醫(yī)院、科室的同時，出現(xiàn)推諉病人和降低服務(wù)的質(zhì)量而產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛。

7.2 支付方式改革的目的是將有限的資金最大限度改善和保障群眾的健康水平 表現(xiàn)為減少個人自付的比例，客觀上減低老百姓看病、生活負擔，緩解看病貴的現(xiàn)狀，緩和因病致貧的社會矛盾。醫(yī)保的總資金按病種類型和數(shù)量、醫(yī)院級別進行各種權(quán)重再測算分配，這樣可以遏制醫(yī)保基金的出控。

8 支付改革制度設(shè)計中的一個關(guān)鍵點

8.1 醫(yī)保方做好制度設(shè)計 作為付費方(出資人)需要制定總住院、轉(zhuǎn)診的質(zhì)量標準及藥占比、住院日的標準、各個病種的支付標準及病人的支付比例，讓患者在住院前預(yù)先知道自己本次就醫(yī)所需的最高醫(yī)療費用，讓醫(yī)療機構(gòu)明白接受不同的病種得到的補償標準。

8.2 醫(yī)保政策執(zhí)行過程的監(jiān)督措施 醫(yī)療機構(gòu)負責落實醫(yī)療質(zhì)量檢查、考核、超醫(yī)保費用的控制環(huán)節(jié)等措施，醫(yī)療機構(gòu)必須打造自己的核心競爭力，利用已有的?？铺厣?，清晰地向患者傳遞自身在醫(yī)療能力上的優(yōu)勢，強化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督。

醫(yī)療費用的上升有合理與不合理的情況，影響病人的住院費用從病人方面來看有病情因素也有社會因素。同樣的病種簡單型病例所消耗的醫(yī)療費用必定比復(fù)雜型病例少。但病人心理因素的原因可能存在過度醫(yī)療需求。支付方式改革是控制醫(yī)療費用上漲的主要方法之一，它通過發(fā)揮醫(yī)療保障和價格政策的引導(dǎo)作用，影響醫(yī)療機構(gòu)的行為、重新進行資源分配，從而達到影響整個衛(wèi)生系統(tǒng)績效的目的。

1 胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等.江蘇省三種基本醫(yī)療保險支付方式改革與探索［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31(2):48-51.

2 董志超.亟需加強衛(wèi)生服務(wù)標準化工作［J］.中國衛(wèi)生人才，2012，7:56.

3 蘭迎春，劉明芝，王敏，等.單病種限價評價及其發(fā)展趨勢［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(2):95-98.

4 羅亮，黃偉，華軍，等.臨床路徑將優(yōu)化醫(yī)療新秩序［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2011，18(3):36-38.

5 吳建，周學(xué)山，謝雙保，等.河南省開展醫(yī)療服務(wù)綜合支付改革的實踐與思考［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5(7):39-44.

6 答唯鵬.結(jié)合醫(yī)?？傤~預(yù)付費解決看病貴的途徑探討［J］.中國病案，2012，13(2):34-35.

7 蔡江南.醫(yī)保總額預(yù)付制改革存隱憂［J］.中國衛(wèi)生人才，2011，10:46.