王振宇 萬 斌 程向前 張明敏 冷明祥

公立醫(yī)院改革已涉入深水區(qū)，要在政府主導下，體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)公益性，必須從成本可支撐角度完善醫(yī)療費用補償機制。探討完善醫(yī)療費用補償機制，要針對公立醫(yī)院現(xiàn)實運營環(huán)境和實際經(jīng)濟運行狀況，將公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性的目標與建立基于成本支撐理念的醫(yī)療費用補償機制結(jié)合，在破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的同時，確保另外兩個補償渠道通暢，不僅要確保政府財政補助到位，而且要逐步達到醫(yī)療服務(wù)價格能體現(xiàn)真實成本，確保醫(yī)療收入成為醫(yī)療費用的合理補償，從而為深化公立醫(yī)院改革營造良好的經(jīng)濟運行環(huán)境。

1 加大政府財政投入 完善醫(yī)療服務(wù)價格政策優(yōu)化醫(yī)療費用補償機制

目前政府對公立醫(yī)院投入已經(jīng)較少，在藥品價格的監(jiān)管力度加大、醫(yī)院藥品收入銳減的同時，沒有相應(yīng)的投入和政策對醫(yī)療機構(gòu)進行必要的補助。2011 年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒顯示，全國公立醫(yī)療機構(gòu)財政補助收入占總收入的比例僅8%左右?，F(xiàn)階段，政府部門的醫(yī)療服務(wù)價格政策更多傾向于緩解“看病貴”，體現(xiàn)醫(yī)技價值的“手術(shù)費”、“診查費”、“護理費”、“治療費”不僅低于真實成本而且多年不變，致使醫(yī)療收入在醫(yī)院總收入中占比偏低，醫(yī)療費用補償長期處于收不抵支的失衡狀態(tài)。雖說我省部分地區(qū)仍需進一步降低醫(yī)療機構(gòu)的藥品差價率，但要有相應(yīng)的維持醫(yī)療費用補償達到收支趨于平衡的補充機制，在適當提高部分醫(yī)療項目價格的同時，加大政府對公立醫(yī)療機構(gòu)、尤其是基層醫(yī)療機構(gòu)的投入。根據(jù)有關(guān)資料［1］，鎮(zhèn)江市基層衛(wèi)生院實行藥品零差率政策，與其配套的財政補助達到32%，保證了基層衛(wèi)生院的正常運行。

醫(yī)保支付在醫(yī)療費用補償，尤其在住院費用補償中占比越來越大。根據(jù)江蘇省醫(yī)保中心［2］、江蘇省衛(wèi)生廳［3］農(nóng)合處提供資料顯示，江蘇省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險對門診、住院參?；颊咂骄a償比例達70%以上;城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農(nóng)合對住院參?；颊咂骄a償比近50%。目前，我國仍采用按服務(wù)項目支付為主的醫(yī)保結(jié)算方式，容易導致醫(yī)院不合理的醫(yī)療費用補償行為，造成醫(yī)療費用上漲和患者負擔加重。在調(diào)動醫(yī)護人員積極性，重視醫(yī)技勞動價值的同時，嚴格控制對醫(yī)療服務(wù)需求的不合理誘導;在盡可能補償醫(yī)療費用合理成本的同時，嚴格控制醫(yī)療費用支付范圍和標準，把好合理付費的“總閘門”。要促進醫(yī)保支付方式改革、醫(yī)療收費價格調(diào)整和政府增加投入等多機制共同作用，才能真正優(yōu)化醫(yī)療費用補償機制。

2 提升醫(yī)保統(tǒng)籌層次和保障水平 提高醫(yī)?；鹗褂眯?加大醫(yī)療費用補償力度

江蘇省醫(yī)療保障體系建設(shè)一直走在全國前列。根據(jù)江蘇省醫(yī)保中心及江蘇省衛(wèi)生廳提供數(shù)據(jù)看，常州、泰州、淮安以及鎮(zhèn)江地區(qū)三大基本醫(yī)療保險覆蓋率達95%以上，新農(nóng)合覆蓋面幾乎達到100%。

從醫(yī)?；鹗褂昧飨蚩矗鶕?jù)江蘇省醫(yī)保中心數(shù)據(jù)顯示，江蘇省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?4.64%、32.73%、12.62%分別流向三級、二級、一級及以下的醫(yī)療機構(gòu);而作為國家公立醫(yī)院改革試點的鎮(zhèn)江市，其城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；?9.88%流向一級及以下醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)保對基層醫(yī)療機構(gòu)的補償力度大。此外，江蘇省城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?3.74%、35.10%、21.17%分別流向三級、二級、一級及以下的醫(yī)療機構(gòu)。

從醫(yī)保基金對醫(yī)療費用補償結(jié)構(gòu)看，主要補償住院醫(yī)療費用中的藥品、檢查、治療項目。其中，藥品補償占較大比例，全省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保對醫(yī)療機構(gòu)住院藥品費用補償占補償住院總費用的比例平均達52%;而體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動價值的治療費用占比不到10%。研究顯示，仍需進一步控制藥品價格及差價率，適當提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動價值的治療費用補償，優(yōu)化醫(yī)療費用的補償結(jié)構(gòu)。

從基金收支結(jié)余情況看，全省2009-2011 年，基金結(jié)余率有所下降，但2011 年城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、居民醫(yī)保基金結(jié)余率仍達20%左右;新農(nóng)合基金結(jié)余率達15%。

3 改革醫(yī)保支付制度 增強費用補償?shù)目煽匦源龠M醫(yī)療服務(wù)供需合理規(guī)范

目前，我國三種基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療費用的支付方式仍然是以服務(wù)項目支付為主［4］，其優(yōu)點是能夠提高醫(yī)療服務(wù)的效率;缺點是具有誘導過度診療的弊端。本課題研究發(fā)現(xiàn)，我省在明確醫(yī)?；鹬Ц对瓌t、范圍和標準基礎(chǔ)上，嚴格執(zhí)行“三個基本”(基本診療項目、基本藥物目錄、基本醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準)，嚴格把握“三個環(huán)節(jié)”(預算、支付和決算)，絕大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采取了形式不盡相同的復合化的支付方式。例如鎮(zhèn)江市的“總額預算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費”，淮安市的“病種分值結(jié)算”，都取得了較好的控制醫(yī)療費用的效果。如何進一步深化醫(yī)保支付制度改革，現(xiàn)提出以下建議。

3.1 由后付制向預付制 由單一的支付方式向混合型支付方式發(fā)展 預付制采取事前控制的方法，因此費用控制效果優(yōu)于后付制。而我省目前較為廣泛實施的預付制是“總額預算制”，通過此種預付制能夠?qū)︶t(yī)療費用起控制作用，也能夠為醫(yī)療保險基金的安全運行提供保障。單一的支付方式均具有各自的長處與局限性，而多元化的、多種支付方式的混合使用最為理想，能夠揚長避短，克服單一支付方式的短處，也將是未來支付方式的改革目標。鎮(zhèn)江市“總額預算、彈性結(jié)算、部分疾病按病種付費”，國內(nèi)研究表明［5］，其取得了顯著成效。但使用混合多種支付方式的問題也是顯而易見的，即對保險方的管理水平要求較高，增加了管理層的操作難度。

3.2 醫(yī)療保險支付方式從傳統(tǒng)的被動支付向管理型支付方向發(fā)展 傳統(tǒng)的醫(yī)療保險支付方式是建立在施控主體與被控客體的對立關(guān)系上。改革以來，各地普遍采用了總額預算制、按病種付費等一系列支付方式，并建立了對醫(yī)療服務(wù)供方相應(yīng)的考核制度，例如:總額控制中，若醫(yī)療機構(gòu)實際費用超過控制指標，醫(yī)療機構(gòu)也要承擔相應(yīng)損失;單病種付費中，若實際醫(yī)療費用高于按病種結(jié)算費用，則參合人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)均按設(shè)定比例與醫(yī)院結(jié)算，超出病種結(jié)算費用部分的醫(yī)療費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔。把費用控制與有關(guān)各方的經(jīng)濟利益結(jié)合起來，使被控客體變成了自我控制的控制主體，逐步將醫(yī)、保、患三方利益統(tǒng)一，彼此牽制，風險共擔，協(xié)調(diào)發(fā)展，以期達到三方共贏的局面。

3.3 逐步實現(xiàn)分類支付

3.3.1 精神病防治與老年護理住院實行按床日付費。精神病防治機構(gòu)和老年護理機構(gòu)的住院醫(yī)療占總床位數(shù)比重較大，疾病治療單純，床日費用相對穩(wěn)定，床位利用率較高，可按床日付費。目前，常州市對城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院患者中精神病、植物人等實行按床日付費方式。采用這種方式，醫(yī)?；饘μ囟ú》N的補償更有預見性。

3.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實現(xiàn)按人頭付費。在明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位和建立有序轉(zhuǎn)診體系的基礎(chǔ)上，對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、預防保健和家庭病床實施按人頭付費。促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間的競爭，給予患者更多的選擇權(quán)，建立“錢跟患者走”的競爭機制，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)提供預防服務(wù)，提高服務(wù)質(zhì)量。

3.3.3 部分病種實行按病種付費。按病種付費可以促進醫(yī)療機構(gòu)重視臨床診療規(guī)范，強化服務(wù)過程中的成本意識與成本控制。本課題從我省部分地區(qū)對新農(nóng)合支付方式改革分析中得出，按病種付費有助于提高衛(wèi)生資源利用效率，降低不合理費用的理論推斷。同時，對于改善新農(nóng)合，保障參合農(nóng)民切身利益均大有益處。按病種付費的支付方式應(yīng)推廣到更多病種結(jié)算中，并盡快向其他醫(yī)療保險制度的覆蓋人群擴展。篩選病種可選取臨床發(fā)生頻次較高的病種，并充分考慮地域疾病發(fā)生率;可選取部分診斷清楚、病情簡單、療效確切和費用離散度低的病種，如正常分娩或子宮肌瘤，以及部分診療常規(guī)明確、治療方法簡單、不易復發(fā)和合并癥少的外科手術(shù)病種、血液透析等治療手段相似，耗用材料、藥品設(shè)備相近，發(fā)生醫(yī)藥費用基本相同的相似相近的細化病種可以歸并為同一病種。按病種付費能控制醫(yī)療費用，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高參合農(nóng)民的補償水平。

3.3.4 總額預付?？傤~預付是全國各地都在探索實施的支付方式，并已經(jīng)取得了大量經(jīng)驗，總額預付方式使得醫(yī)?；饘μ囟ㄡt(yī)療機構(gòu)的補償有特定標準。在總額預付的基礎(chǔ)上各種支付方式可相互融合，在有效控制費用的同時保證服務(wù)質(zhì)量和效率，達到較好的綜合效益。經(jīng)過本課題的調(diào)查研究，現(xiàn)階段我省不少地區(qū)積極探索總額控制的支付方式，通過對醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)醫(yī)保負責人訪談發(fā)現(xiàn)，僅僅總額控制對醫(yī)療機構(gòu)激勵作用不強，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)往往不能及時對醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算，醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)保費用無法及時收回，影響部分定點醫(yī)療機構(gòu)的正常運營。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)預付給定點醫(yī)療機構(gòu)部分醫(yī)?；穑瑥亩黾俞t(yī)療機構(gòu)為參?；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)的積極性。

4 建立醫(yī)保與醫(yī)院的談判協(xié)商機制 爭取醫(yī)療機構(gòu)支持

全國各地的經(jīng)驗表明，能否獲得醫(yī)療機構(gòu)的理解與支持是關(guān)系到支付方式改革成功與否的一個重要環(huán)節(jié)［6］。例如:蘇州市新農(nóng)合按病種結(jié)算的病種，其價格形成探索了由經(jīng)辦機構(gòu)代表參保者，在專業(yè)信息對等、基線數(shù)據(jù)公開的基礎(chǔ)上，與服務(wù)提供方談判而成，患者的權(quán)益得到保護和體現(xiàn)，價格也得到了醫(yī)療機構(gòu)的認可，值得借鑒?？蓞⒄諊鴥?nèi)外成功經(jīng)驗，構(gòu)建醫(yī)保與醫(yī)療機構(gòu)、藥品生產(chǎn)商、商業(yè)保險機構(gòu)談判機制，以共贏為基礎(chǔ)，以惠于百姓為目標，醫(yī)保通過搭建醫(yī)患協(xié)商工作平臺，使預算指標分配原則公開化，分配過程透明化，預算分配結(jié)果公平性與合理性進一步提高，強化醫(yī)院參與，有利于促使醫(yī)療機構(gòu)主動控制醫(yī)療費用，提高服務(wù)質(zhì)量，保證支付方式改革的有效實施。

5 加快衛(wèi)生信息化建設(shè) 為醫(yī)保支付提供有力的技術(shù)支撐

完善的信息系統(tǒng)是建立有效支付方式改革的重要技術(shù)支撐，信息化滯后會阻礙支付方式改革的有效實施，如果醫(yī)保與醫(yī)院信息系統(tǒng)的建設(shè)與管理方面存在問題，標準化不足，接口難以銜接，則必然會給支付方式的改革帶來一定障礙。各地醫(yī)保管理要逐步提高信息化管理層次，逐步實現(xiàn)同一統(tǒng)籌地區(qū)信息系統(tǒng)的標準化管理，實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合等多種不同保障制度在信息系統(tǒng)方面的有效銜接。在實現(xiàn)“異地結(jié)付”、“一卡通”基礎(chǔ)上，逐步為實現(xiàn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)保創(chuàng)造條件。

6 加強配套政策的支撐

醫(yī)保支付方式改革涉及到衛(wèi)生系統(tǒng)的多個層面，涉及到多方利益的調(diào)整和醫(yī)療行為模式的轉(zhuǎn)變，需要多種配套措施的支撐，經(jīng)過本課題對各支付方式探索改革地區(qū)的分析中顯示，配套政策主要包括以下幾個方面:一是完善區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，明確各級醫(yī)療機構(gòu)功能定位，強化分工與合作，建立有序的梯度轉(zhuǎn)診體系，優(yōu)化醫(yī)療資源的配置和利用。二是完善公立醫(yī)院補償機制，加強醫(yī)療機構(gòu)成本核算和成本管理，推動醫(yī)療服務(wù)價格體系改革，使價格真實反映醫(yī)療服務(wù)的成本。三是建立和實施統(tǒng)一的診療規(guī)范體系和疾病分類體系，建立科學的臨床路徑，為規(guī)范、監(jiān)管醫(yī)療行為和制訂支付標準提供科學依據(jù)，江蘇省從2003 年開始，對全省醫(yī)療機構(gòu)診療項目統(tǒng)一編碼、統(tǒng)一分類、統(tǒng)一收費標準、統(tǒng)一規(guī)范診療行為和評價標準，有力支持了江蘇地區(qū)醫(yī)保支付方式改革。四是醫(yī)保支付方式改革與質(zhì)量控制、考核評估相結(jié)合，兼顧費用控制與質(zhì)量提高，防止因費用控制而降低服務(wù)質(zhì)量。五是加快各種基本醫(yī)療保險制度的銜接，提高統(tǒng)籌層次。六是建立動態(tài)的醫(yī)保定點協(xié)議管理，加強信息公示，促進醫(yī)療機構(gòu)之間的良性競爭。

我們認為，隨著醫(yī)保覆蓋面的擴大、異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實現(xiàn)，醫(yī)?；鹪卺t(yī)療費用補償中的比重將逐漸增加。目前，從后付制轉(zhuǎn)為預付制，從按項目付費轉(zhuǎn)向以病種付費為主多種形式結(jié)合的支付方式是適應(yīng)目前醫(yī)藥體制改革的必然選擇。最終要通過醫(yī)保制度的健全、醫(yī)保支付方式的改革而促進公立醫(yī)院轉(zhuǎn)換補償機制，走出“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境，并通過加強績效考核，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障患者安全、健康，體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性和“白衣天使”的良好社會形象。

1 萬彬，冷明祥，胡大洋，等.我國三種基本醫(yī)療保險支付方式的改革與探索［J］.中國醫(yī)院管理，2011，31(2):44-45.

2 江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心.2009-2011 年江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心統(tǒng)計報告［R］.江蘇:2011.

3 江蘇省衛(wèi)生廳.2009-2011 年江蘇省衛(wèi)生廳統(tǒng)計報告［R］.江蘇:2011.

4 程曉明.醫(yī)療保險學［M］.上海:復旦大學出版社，2003:216-227.

5 周綠林.我國醫(yī)療保險費用控制研究［D］.鎮(zhèn)江:江蘇大學，2008.

6 孫麗，吳進軍，蘇汝好，等.醫(yī)療保險支付方式的研究進展［J］.醫(yī)學與哲學:人文社會醫(yī)學版，2008，29(11):46-47.