吳堅(jiān) 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

國醫(yī)大師朱良春幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎辨治實(shí)錄及經(jīng)驗(yàn)擷菁

吳堅(jiān) 蔣熙 姜丹 高想 朱建華 朱婉華 朱建平

（南通市中醫(yī)院國醫(yī)大師朱良春學(xué)術(shù)思想傳承研究室，江蘇南通 226001）

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎在幼兒風(fēng)濕病中較為常見，屬于臨床疑難疾病。朱良春教授認(rèn)為，本病內(nèi)因?yàn)榉A賦不足，脾腎虧虛，或脾胃虛弱，腠理不固，再加之外在誘因如跌撲損傷、調(diào)攝失宜、風(fēng)寒濕熱等邪侵襲，致發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等癥，或飲食失節(jié)致腹瀉等觸發(fā)，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而氣血痹阻，發(fā)為本病。本虛多為腎督虧虛、氣虛、脾腎兩虛。治法總以益腎蠲痹為主，發(fā)作期宜采用益腎健脾清利通絡(luò)法，緩解期宜采用益腎蠲痹通絡(luò)法調(diào)治，具體辨治視不同病情而異。治療時(shí)宜注意慎用、少用有毒性和藥性峻猛之藥，要注意顧護(hù)脾胃，使用激素藥治療在減量過程中，要用一些溫補(bǔ)腎陽藥等。本病的調(diào)治需要早期治療和堅(jiān)持治療，治療過程中要辨病與辨證相結(jié)合，治標(biāo)與治本相結(jié)合，方能取得較好療效。

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎 中醫(yī)藥療法 名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是幼兒風(fēng)濕病中較為常見的一種疾病。國醫(yī)大師朱良春教授不僅對成年人風(fēng)濕病臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，在臨診過程中，對幼年風(fēng)濕病也屢有涉及?，F(xiàn)將朱良春教授對幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的辨治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 驗(yàn)案分析

例1.崔某某，男，10歲。2010年1月18日初診。

兩膝關(guān)節(jié)疼痛半年，咳嗽兩旬余。半年前感膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，無其他關(guān)節(jié)疼痛腫脹等癥，“B超”檢查示：右膝關(guān)節(jié)髕上囊積液，滑膜增厚。骶髂關(guān)節(jié)CT檢查示：右側(cè)髂骨囊變，掃及雙側(cè)髖臼關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)密度不均，雙側(cè)髖關(guān)節(jié)炎可能，L5隱裂。血HLAB27陽性。上海仁濟(jì)醫(yī)院診斷為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎（附著點(diǎn)相關(guān)性炎癥型）。經(jīng)益賽普、來氟米特、西替利嗪、怡美力、強(qiáng)的松等治療，病情趨于穩(wěn)定。20天前不慎感冒，見咳嗽，痰黃，膝關(guān)節(jié)時(shí)感疼痛，稍腫脹，二便正常，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弦。血沉5mm/h。辨屬腎督虧虛，調(diào)攝失宜，寒濕痹阻，又風(fēng)熱襲肺，肺失宣降。治宜益腎壯督，蠲痹通絡(luò)，佐以清肺化痰。處方：

穿山龍30g，補(bǔ)骨脂12g，鹿銜草15g，生熟地（各）12g，蜂房6g，青風(fēng)藤12g，雞血藤15g，烏梢蛇6g，金蕎麥20g，生甘草3g。14劑，1日1劑，水煎服。

另服益腎蠲痹丸4g，1日3次。

2月1日二診：查抗肺支原體IgM陽性，藥后膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，唯偶爾鼻咽部不適，鼻衄，痰黃不多，舌紅、苔薄白，脈細(xì)。絡(luò)脈漸利，氣血漸暢，肺熱未清，熱傷竅絡(luò)。前法治之，兼顧利竅。上方加金沸草12g、僵蠶8g，21劑。益腎蠲痹丸4g，1日3次，口服。

2月22日三診：稍感兩膝關(guān)節(jié)疼痛，不咳，痰不多，二便正常，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。癥情平穩(wěn)，益腎蠲痹法治之。處方：穿山龍30g，金蕎麥20g，蜂房6g，僵蠶8g，烏梢蛇8g，雞血藤20g，豨薟草15g，青風(fēng)藤15g，金沸草12g，生甘草4g。21劑。

3月15日四診：強(qiáng)的松10mg/d，藥后癥情穩(wěn)定，無明顯不適，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)。前法加大益氣補(bǔ)腎之力。上方加炙黃芪20g、甘杞子12g、仙靈脾8g。30劑。

4月12日五診：CRP、血沉正常，癥情穩(wěn)定，喉間多痰，稍咳，左膝痠痛，苔薄，脈細(xì)弦。前法續(xù)治。處方：穿山龍30g，金蕎麥15g，金沸草10g，蜂房10g，僵蠶6g，雞血藤15g，炙黃芪15g，炙甘草6g。20劑。

5月17日六診：血沉4mm/h，尿常規(guī)正常，X線提示左膝窩腫形成可能，與前片比較左膝關(guān)節(jié)腔積液基本消失，癥情穩(wěn)定，仍感左膝痠痛，稍咳，舌質(zhì)紅、苔薄白，脈細(xì)弦。從腎虛絡(luò)痹論治，上方加生熟地（各）10g、生苡仁20g。14劑。

6月14日七診：偶爾左膝發(fā)麻，余癥尚可，舌偏紅、苔薄，脈細(xì)。膝絡(luò)不暢，守前法治之。處方：穿山龍20g，生熟地（各）15g，全當(dāng)歸8g，仙靈脾10g，蜂房6g，僵蠶6g，雞血藤15g，青風(fēng)藤15g，生黃芪20g，炙甘草4g。30劑。

7月19日至9月6日3次來診，癥情平穩(wěn)，此前6月26日上海仁濟(jì)醫(yī)院查CRP、血沉、ACTH正常，Crtsl（皮質(zhì)醇）224.4nmol/L，殺傷細(xì)胞NK10.2%。關(guān)節(jié)癥狀已不明顯，納可，便調(diào)，苔薄，脈細(xì)。復(fù)查血沉2mm/h。強(qiáng)的松2.5mg/d?；疽郧胺郊訙p調(diào)治。

2011年3月14日十二診：強(qiáng)的松已停用2月，癥情穩(wěn)定，目前無明顯不適，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)。上方去浮小麥，加川石斛10g。30劑。

按：幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎是指16歲以下兒童持續(xù)6周以上不明原因關(guān)節(jié)腫脹，屬于臨床疑難疾病，發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜。中醫(yī)學(xué)雖然沒有特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的記載，而且有關(guān)兒科典籍《小兒藥證直訣》、《幼科指南》、《幼科鐵鏡》、《幼科發(fā)揮》、《幼科切要》等書籍中均無類似疾病記載及治療，但是從癥狀看本病多屬“痹證”等病范疇，本病病證以熱痹多見。病理性質(zhì)初起以邪實(shí)為主，邪實(shí)多為風(fēng)濕熱瘀；基本病機(jī)為本虛外感時(shí)邪、風(fēng)寒、濕熱等邪，兼夾侵襲，痹阻關(guān)節(jié)、肌肉、經(jīng)絡(luò)而成。西醫(yī)治療分為改善癥狀的抗風(fēng)濕（SMARDs）和控制疾病的抗風(fēng)濕治療。DMARDs主要包括NSAID、糖皮質(zhì)激素等。DMARDs藥物主要有甲氨喋呤、柳氮磺吡啶、來氟米特等。目前西醫(yī)多主張DMARDs與SMARDs聯(lián)合用藥，DMARDs起效時(shí)間較長，最短的也要2月。但是，用藥時(shí)間長，會(huì)出現(xiàn)一定的副作用。該病發(fā)作期病機(jī)多責(zé)之于腎虛濕熱痹阻或風(fēng)濕熱痹或寒濕痹阻。此例以膝關(guān)節(jié)疼痛為主癥，先以西藥治療，癥情好轉(zhuǎn)。然仍存膝關(guān)節(jié)疼痛，就診時(shí)又有咳嗽咯痰之癥，辨屬腎督虧虛，精血不足，寒濕痹阻關(guān)節(jié)，絡(luò)脈不利，復(fù)又外邪襲肺，痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肺失宣降。治療益腎壯督，蠲痹通絡(luò)，清肺化痰。方以穿山龍活血舒筋，通經(jīng)絡(luò)，祛痰止咳；金蕎麥清肺化痰止咳；青風(fēng)藤、雞血藤祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；烏梢蛇、蜂房蟲類搜剔通絡(luò)消腫，善行走竄；生熟地益腎壯督，補(bǔ)益精血；補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎助陽；鹿銜草補(bǔ)虛益腎，祛風(fēng)除濕，強(qiáng)壯筋骨；甘草調(diào)和諸藥。二診絡(luò)脈漸利，膝痛緩解，鼻咽部不適，鼻衄，痰黃不多為肺竅不利，加僵蠶、金沸草散風(fēng)熱、化痰利竅，鹿銜草也有止衄血作用，不需再加其他止血藥；三診CRP、血沉正常，癥情穩(wěn)定，喉間多痰，稍咳，左膝痠痛，以益腎蠲痹化痰法調(diào)治；六診血沉4mm/h，檢查左膝關(guān)節(jié)腔積液基本消失，濕濁漸去。此后治療一直以益腎蠲痹法為主，適當(dāng)調(diào)整。朱老指出臨床注意在使用激素藥減量時(shí)，可加仙靈脾、生地黃補(bǔ)腎陽，滋腎陰，減輕激素類副作用。堅(jiān)持治療，終于西藥激素減量至停用而病情平穩(wěn)。此患兒治療主線益腎蠲痹，補(bǔ)氣通絡(luò)，基本守法調(diào)治，隨證加減而收效。

例2.周某某，女，2.5歲。2010年7月26日初診。

左膝關(guān)節(jié)腫脹2月余。2月前患兒有外傷史，此后出現(xiàn)左下肢跛行，漸見膝踝關(guān)節(jié)腫脹疼痛，左膝膚色微紅，烘熱，易出汗，便溏，1日2～3次，舌紅、苔薄膩，脈細(xì)數(shù)。院外擬診為幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎，血沉偏快，MRI檢查示左膝關(guān)節(jié)少量積液，曾用MTX、帕夫林治療。擬從濕熱痹證治之。處方：

穿山龍20g，赤白芍（各）12g，雞血藤15g，生苡仁20g，蜂房6g，蘇木12g，澤蘭瀉（各）12g，威靈仙12g，生黃芪20g，生白術(shù)15g，甘草3g。7劑，1日1劑，水煎服。

另服新癀片1片，1日3次。芙黃膏外用。

2010年8月9日二診：膝踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹較前減輕，左膝膚色微紅，烘熱感不顯，舌質(zhì)偏紅、苔薄白。熱勢有挫，絡(luò)脈漸利，治宜益腎清利通絡(luò)。處方：穿山龍20g，桑寄生10g，赤白芍（各）12g，當(dāng)歸10g，生苡仁20g，露蜂房6g，蘇木12g，澤蘭瀉（各）12g，威靈仙12g，生黃芪20g，秦艽8g，腫節(jié)風(fēng)10g，生甘草3g。10劑。

2010年8月23日三診：膝踝關(guān)節(jié)疼痛不顯，腫脹明顯消退，行走較利，舌質(zhì)淡紅、苔薄白。氣血漸通，擬益腎健脾通絡(luò)法調(diào)治，方用桑寄生10g、穿山龍15g、老鸛草10g、當(dāng)歸10g、生黃芪10g、生白術(shù)10g、豨薟草10g、仙靈脾10g、赤白芍（各）10g、生甘草4g。14劑，1日1劑，鞏固治療。

按：此例患兒有明顯誘因，外傷所致。中醫(yī)認(rèn)為有跌撲損傷可致氣血瘀阻，脈絡(luò)不利，就診時(shí)膝踝關(guān)節(jié)疼痛腫脹，左膝膚色微紅，烘熱，舌紅、舌苔薄膩，脈細(xì)數(shù)，均乃濕熱痹證之象。因濕性下趨，濕熱膠結(jié)，痹阻脈絡(luò)、關(guān)節(jié)，故見膝踝腫脹疼痛，治療宜清利濕熱，蠲痹通絡(luò)。穿山龍性溫能通，活血舒筋，祛風(fēng)止疼，可用于各種痹癥，寒熱痹證均能使用。《陜西植藥調(diào)查》載其“制瘧，止疼，消腫”。赤白芍清熱涼血養(yǎng)陰；雞血藤養(yǎng)血通絡(luò)；生苡仁健脾利水滲濕；蜂房搜剔通絡(luò)消腫；蘇木活血通絡(luò)；澤蘭瀉活血利水；威靈仙祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；生黃芪益氣利水；生白術(shù)健脾化濕；甘草調(diào)和諸藥。配合芙黃膏外敷關(guān)節(jié)，清熱解毒消腫；新癀片清熱解毒，消腫通絡(luò)。二診癥情好轉(zhuǎn)，熱勢減，濕邪去，絡(luò)脈通。治療仍然宗守前法，以益腎補(bǔ)氣、利濕活血、清熱通絡(luò)法調(diào)治，桑寄生補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝，通經(jīng)絡(luò)；當(dāng)歸活血補(bǔ)血；威靈仙、秦艽祛風(fēng)濕，通經(jīng)絡(luò)；腫節(jié)風(fēng)清熱解毒，通經(jīng)絡(luò)。三診病情明顯好轉(zhuǎn)，考慮患兒先天不足，脾腎兩虛，以益腎健脾通絡(luò)法調(diào)治鞏固。

2 辨治特色

2.1 病機(jī)總以虛實(shí)夾雜為主幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)較為特殊和復(fù)雜。《類證治裁》曰：“諸痹……良由營衛(wèi)先虛，腠理不密，風(fēng)寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹?！敝炖险J(rèn)為此病發(fā)病，內(nèi)因?yàn)榉A賦不足，脾腎虧虛，或脾胃虛弱，腠理不固；再加之外在誘因如跌撲損傷，調(diào)攝失宜，風(fēng)寒濕熱等邪侵襲，致發(fā)熱、關(guān)節(jié)腫痛等癥，或飲食失節(jié)致腹瀉等觸發(fā)，氣血運(yùn)行不暢，進(jìn)而氣血痹阻而發(fā)病。小兒體質(zhì)自有特別之處，多為純陽之體，脾常不足，心肝有余，感受病邪，易于熱化，形成熱證，但亦可為寒證。錢乙認(rèn)為小兒“臟腑柔弱，易虛易實(shí)，易寒易熱”。朱老指出此病發(fā)作期多虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主。實(shí)邪多為風(fēng)濕、濕熱、血熱、濕濁和瘀血，交阻關(guān)節(jié)、肌肉、絡(luò)脈，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛，皮色稍紅，局部熱感，以風(fēng)濕熱痹多見；本虛多為腎督虧虛、氣虛、脾腎兩虛；緩解期多腎督虧虛、氣虛為主。

2.2 治法總以益腎蠲痹為主幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎病機(jī)雖然復(fù)雜，但治療大法，發(fā)作期宜益腎健脾清利通絡(luò)法，緩解期宜益腎蠲痹通絡(luò)法調(diào)治，具體辨治方法因人、因病情而異。朱老認(rèn)為成年人痹證治療，要以益腎蠲痹法為主，因?yàn)楸宰C，特別是頑痹，多虛，多痰，多瘀，治療當(dāng)益腎壯督，蠲痹通絡(luò)。同樣，幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎為小兒痹證，也宜益腎蠲痹通絡(luò)，但小兒脾常不足，臨床注意要益腎健脾，用藥如桑寄生、鹿銜草、川斷、黃芪、白術(shù)、茯苓、蒼術(shù)、生苡仁等。如關(guān)節(jié)腫脹，局部熱感，皮紅，或見紅斑，發(fā)熱惡寒，口干，舌紅，苔黃膩，表現(xiàn)為風(fēng)濕熱痹，治宜益腎健脾，清利濕熱，或加清熱解毒之品，藥如忍冬藤、葎草、秦艽、腫節(jié)風(fēng)；活血用當(dāng)歸、赤芍；祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)用豨薟草、威靈仙、穿山龍、雞血藤、青風(fēng)藤；涼血用生地、丹皮；關(guān)節(jié)有積液，常用澤蘭瀉、白芥子。小兒生長旺盛或因?yàn)闅馓摕o以攝津，表現(xiàn)為自汗、盜汗，加煅龍牡、浮小麥等。

2.3 臨證宜注意的幾點(diǎn)細(xì)節(jié)幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的治療與成年人有所不同，要注意幾點(diǎn)細(xì)節(jié)。一要注意慎用、少用毒性、藥性峻猛之藥，如制川草烏、制馬錢子等。如果使用，要嚴(yán)格注意使用劑量，并觀察用藥反應(yīng)。二要注意顧護(hù)脾胃，小兒脾胃嬌嫩，又因用西藥消炎止痛藥和免疫抑制劑等都可傷及脾胃，故治療宜護(hù)脾胃，可加用陳皮、白術(shù)、玉蝴蝶等。三要注意用藥劑量，不宜過大。有時(shí)一劑藥也可服2天，一煎分2次服。四是有一些患兒使用激素藥治療，在減量過程中要用一些溫補(bǔ)腎陽藥如仙靈脾、仙茅、生熟地、女貞子等。使用激素類藥出現(xiàn)副作用，如陰虛火旺見面紅、目赤、盜汗等癥，常用知母、黃柏、枸杞子、丹皮、地骨皮等養(yǎng)陰清熱。出現(xiàn)面部痤瘡、口干、苔黃膩等濕熱之象，加白花蛇舌草、土茯苓等清利濕熱。

幼年特發(fā)性關(guān)節(jié)炎的調(diào)治需要早期治療和堅(jiān)持治療，治療過程中，既要觀察癥狀、體征的變化，也要注意檢查指標(biāo)，如血沉、CRP、RF等的變化，辨病與辨證相結(jié)合，治標(biāo)與治本相結(jié)合，方能取得較好療效。

編輯：王沁凱

R259.932.1文獻(xiàn)識別碼A

1672-397X（2014）09-0001-03

吳堅(jiān)（1963-），男，醫(yī)學(xué)士，主任中醫(yī)師，教授，擅長風(fēng)濕病、脾胃病和其他內(nèi)科疑難病的診治。ntszyywj@163. com

2014-05-06