黃蘭花，張 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，濟(jì)南250014;2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，濟(jì)南250011))

咳嗽變異性哮喘(CVA)又稱隱匿型哮喘或咳嗽型哮喘，是一種特殊類型的哮喘，其惟一或主要臨床表現(xiàn)是咳嗽，多為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間咳嗽為其重要特征，而沒有明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但存在氣道高反應(yīng)性。CVA的誘發(fā)或加重因素有感冒、冷空氣、灰塵、油煙等，且其對(duì)常規(guī)抗感冒、抗感染治療無效［1］，其中平均30%最終發(fā)展為典型支氣管哮喘，年齡是其轉(zhuǎn)變成典型哮喘的危險(xiǎn)因素［2］。CVA雖然不會(huì)危及生命，但由于其長期持續(xù)且多在夜間或凌晨發(fā)作，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量，西藥抗生素和止咳藥物治療無效，易反復(fù)。近年來中醫(yī)中藥在CVA的治療中，療效頗佳，現(xiàn)就中醫(yī)對(duì)CVA的認(rèn)識(shí)和診治綜述如下。

1 中醫(yī)病名

古代醫(yī)家由于受當(dāng)時(shí)條件的限制，只能從宏觀的角度認(rèn)識(shí)病因，因此沒有與CVA完全相對(duì)應(yīng)的病名。但針對(duì)其主要的癥狀，《素問·咳論》曰:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”，此為咳嗽病名的最早描述?！吨T病源候論·咳嗽候》將咳分十類，稱為十咳，風(fēng)咳列為諸咳之首，“一日風(fēng)咳，欲語因咳言不得竟是也”。而縱觀現(xiàn)代醫(yī)家，對(duì)CVA中醫(yī)病名認(rèn)識(shí)亦各有所異，如付強(qiáng)［3］認(rèn)為CVA，依其主癥刺激性干咳及其病機(jī)肺氣上逆，而將其歸屬中醫(yī)之“咳嗽”。張偉等［4］認(rèn)為該病呈發(fā)作性、休止無常，恰似風(fēng)之善行數(shù)變，故將CVA歸入中醫(yī)“哮喘”病范疇。宮汝華等［5］認(rèn)為由于該病病程纏綿難愈，本虛標(biāo)實(shí)，累及多臟，符合中醫(yī)的“內(nèi)傷咳”的特點(diǎn)。苗青等［6］則認(rèn)為該病屬于“久咳”“頑咳”“慢性咳嗽”范疇。從該病的發(fā)生、發(fā)展所表現(xiàn)出的臨床征候特點(diǎn)分析，亦有眾醫(yī)家將其分屬于“風(fēng)咳”“痙咳”“肺痹”“肺痿”“百日咳”“咽源性咳嗽”等不同疾病范疇。

2 病因病機(jī)

醫(yī)圣張仲景于《金匱要略》中云:“千般癦難，不越三條”，并將病因分為內(nèi)因、外因、不內(nèi)外因，最早提出三因?qū)W說，而諸多現(xiàn)代醫(yī)家亦多從外感邪氣、內(nèi)邪干肺、內(nèi)外合邪3個(gè)角度闡述了CVA的病因病機(jī)。

2.1 外感邪氣 《河間六書·咳嗽論》篇言:“寒、暑、燥、濕、風(fēng)、火六氣，皆令人咳”，即提出了六淫外邪的致病性。如近代醫(yī)家羅社文等［7］亦提出以風(fēng)邪犯肺為核心，CVA病因病機(jī)本質(zhì)為外感失治，邪郁肺絡(luò)，肺失宣肅，肺管不利，氣道拘急所致。

2.2 內(nèi)邪干肺 內(nèi)邪如內(nèi)傷、宿痰、情志、稟賦等皆可影響臟腑，使之功能失調(diào)，內(nèi)干于肺，肺失宣肅而發(fā)為病。近代醫(yī)家孫安禮［8］認(rèn)為痰為CVA主要病理因素，痰的產(chǎn)生當(dāng)責(zé)之于肺脾腎三臟功能失調(diào)，以致津停凝聚成痰，伏留于肺，成為夙根，遇感引觸，痰氣交搏，壅塞氣道，肺失宣肅，氣逆而發(fā)病。

2.3 內(nèi)外合邪 《醫(yī)學(xué)心悟·咳嗽》曰:“肺體屬金，譬若鐘然，鐘非叩不鳴，風(fēng)寒暑濕燥火六淫之邪，自外擊之則鳴，勞欲情志，飲食炙賻之火自內(nèi)攻之則亦鳴”，即言及了內(nèi)外邪氣的相互致病性。謝民棟［9］認(rèn)為CVA于外感受風(fēng)邪、于內(nèi)宿痰伏肺，內(nèi)外合邪，風(fēng)痰閉阻氣道，加之五行中肺腎母子的相互影響，而發(fā)為病。

3 中醫(yī)辨證論治

《內(nèi)經(jīng)》言“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”提示醫(yī)者要謹(jǐn)查病機(jī)，從整體把握分析病機(jī)與病證之間的內(nèi)在聯(lián)系及歸屬，做到辨證準(zhǔn)確，立法精當(dāng)，治病求本。

3.1 分期論治 柯新橋［10］主張分期治療，并分為發(fā)作期和緩解期，認(rèn)為發(fā)作期重在祛邪為主，兼顧扶正，緩解期重在滋腎溫陽，兼顧補(bǔ)脾益肺、祛除內(nèi)伏之痰瘀。王烈基于“治病求本”的原則，在從哮論治理論的基礎(chǔ)上提出三期證治法治療小兒CVA，即發(fā)作期(咳期)、緩解期(痰期)和穩(wěn)定期(根期)，發(fā)作期以解痙通絡(luò)，降逆止咳為主;緩解期以健脾化痰止咳為主;穩(wěn)定期以補(bǔ)肺健脾益腎，固本滌痰為主［11］。李榮輝將小兒CVA分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期以及臨床緩解期3個(gè)階段，急性發(fā)作期注重治標(biāo)，肅肺止咳;慢性持續(xù)期單止咳恐傷其正，單扶正恐兜斂其邪而標(biāo)本兼治;臨床緩解期重在治本，益氣養(yǎng)陰，固其根本，以防復(fù)發(fā)［12］。

3.2 分型論治 易桂生［13］根據(jù)中醫(yī)辨證將CVA分為風(fēng)犯肺衛(wèi)、肝火犯肺、肺脾氣虛、氣虛血瘀4型。風(fēng)犯肺衛(wèi)治以疏風(fēng)通絡(luò)，宣肺止咳;肝火犯肺治擬清肝瀉肺，化痰肅降;肺脾氣虛治擬益氣固肺，健脾化痰;氣虛血瘀治擬益氣活血，化痰止咳。宮汝華等［5］認(rèn)為CVA多病久而易反復(fù)，邪實(shí)正虛，虛實(shí)夾雜，如內(nèi)傷咳，分邪實(shí)和本虛，邪實(shí)證為:痰濕蘊(yùn)肺、痰熱郁肺、肝火犯肺，本虛證為:肺陰虧虛、肺脾兩虛、肺腎兩虛。治療則祛邪扶正兼施，同時(shí)肺脾腎三臟兼顧。黃少君等［14］根據(jù)臨床癥狀分4個(gè)典型中醫(yī)證候:風(fēng)邪犯肺證、肝火犯肺證、痰濕蘊(yùn)肺證、肺氣虛弱證，為CVA的中醫(yī)辨治治療提供了參考依據(jù)。

3.3 分臟腑論治 《素問·咳論》篇云:“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺”，故咳嗽不單純與肺相關(guān)，它臟受邪內(nèi)干于肺皆可致病?！秲?nèi)經(jīng)·咳論》中有脾胃致咳之論:“五臟之久咳，乃移于六腑，脾咳不已，則胃受之”說明咳嗽與脾胃的密切關(guān)系。張燕萍總結(jié)本病辨治特點(diǎn):治肺在先，肺脾同顧、肺腎同補(bǔ)在后［15］。黃東暉［16］認(rèn)為CVA病位在肺，與肺脾腎密切相關(guān)，治療應(yīng)該治肺為先，治肺以調(diào)氣為中心，注重祛風(fēng)、益肺、固衛(wèi)、養(yǎng)肺陰;必要時(shí)肺脾腎同治;疾病控制后應(yīng)疏肝、健脾、益腎善后。苗青等［6］提出重視邪郁少陽、從肝膽論治的觀點(diǎn)，并針對(duì)少陽郁逆，肺氣失宣證，采取相應(yīng)治療并取得滿意效果。

4 單方驗(yàn)方

目前，對(duì)CVA認(rèn)識(shí)不斷深入，眾多醫(yī)家結(jié)合臨床，運(yùn)用中藥方劑辨證施治，療效頗佳。杜文堅(jiān)［17］采用桑白皮湯加減(桑白皮、黃芩、炙紫菀、厚樸各15 g，浙貝母、桔梗、半夏、蟬蛻、防風(fēng)各 12 g，葶藶子、杏仁各10 g，生甘草5 g)治療CVA30例，并設(shè)西藥對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，表明有良好臨床效果，不僅能良好的止咳，同時(shí)能夠降低CVA患者的氣道高反應(yīng)性。楊順金［18］應(yīng)用加味止嗽散，治療CVA64例，治療組總有效率82.86%，療效顯著明顯優(yōu)對(duì)照組。李淑玲［19］運(yùn)用三子養(yǎng)親湯加味治療CVA78例，有效率82.1%，治療組療效明顯，且3個(gè)月后隨訪，總有效率仍高達(dá)97.4%，治療組臨床療效穩(wěn)定持久，遠(yuǎn)期效果好。

5 中醫(yī)外治

5.1 穴位帖敷 曾鶯等［20］在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，運(yùn)用代溫灸膏穴位敷貼法防治小兒CVA，發(fā)作期貼風(fēng)門、肺俞穴，“三伏、三九”貼定喘穴、肺俞、脾俞、腎俞穴，設(shè)對(duì)照組僅常規(guī)西藥治療。結(jié)果:治療組控制癥狀時(shí)間少于對(duì)照組，2年內(nèi)典型哮喘發(fā)病率為6.25%小于對(duì)照組36.67%(P＜0.05)。王淑英等［21］在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上予以白冰方穴位(定喘、肺俞、脾俞、腎俞、璇璣)貼敷治療CVA，對(duì)照組予以常規(guī)治療，結(jié)果:治療組總有效率為90%大于對(duì)照組77.5%(P＜0.05)。鄭彩霞［22］應(yīng)用調(diào)肝肅肺方配合穴位貼敷治療CVA，內(nèi)外兼施，治療組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

5.2 中醫(yī)霧化 楊輝等［23］用中藥制劑天龍液(含炙麻黃、熟附子、法半夏、蟬蛻、青天葵、款冬花等)超聲霧化治療CVA34例，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，PEFR前后改善情況優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。向林華［24］用中藥(射干 10 g，炙麻黃 10 g，細(xì)辛 3 g，半夏 10 g，紫菀15 g，款冬花15 g，五味子5 g，生姜10 g，大棗6枚，干地龍10 g，蟬蛻10 g)水煎取汁霧化聯(lián)合必可酮治療CVA30例，有效率為96.67%大于對(duì)照組83.33%(P＜0.05)。

5.3 穴位注射 王翠真［25］用定喘湯配合穴位注射治療CVA，治療組總有效率為98.2%大于對(duì)照組85.7%(P＜0.025)。許建成［26］自擬抗敏哮咳方配合穴位注射治療CVA，設(shè)置對(duì)照組給予口服復(fù)方甲氧那明，中藥組予以抗敏哮咳方隨證加減治療，結(jié)合組在中藥治療的同時(shí)配合穴位注射，最終療效比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，中藥組及結(jié)合組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)，結(jié)合組明顯優(yōu)于中藥組(P＜0.01)。張彩萍等［27］采用綜合法治療CVA，包括拔火罐、穴位注射卡介菌多糖核酸和穴位貼敷等方法，療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，并能減少PEF變異率(P＜0.05)。董左成等［28］采用“冬病夏治”穴位貼敷綜合拔罐治療CVA36例，總有效率91.7%。

6 小結(jié)

綜上可知，中醫(yī)內(nèi)外施治，整體調(diào)理，治療CVA有明顯優(yōu)勢(shì)，療效獨(dú)特，治愈和緩解率高，復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效佳，可以彌補(bǔ)西醫(yī)治療的不足。但從現(xiàn)有文獻(xiàn)報(bào)道看，各醫(yī)家對(duì)其病因病機(jī)方面尚未形成統(tǒng)一的觀點(diǎn)，特別是缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。因此應(yīng)在深入探索中醫(yī)經(jīng)典理論的基礎(chǔ)之上，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)手段，加強(qiáng)大樣本、多中心的臨床及實(shí)驗(yàn)研究，進(jìn)一步研究中醫(yī)治療本病的特色與優(yōu)勢(shì)，更好的指導(dǎo)臨床。

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