董春玲,張雅麗

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院護理部,上海201203)

優(yōu)質(zhì)護理工作模式及效果的研究進展

董春玲,張雅麗

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院護理部,上海201203)

護理工作是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分,為全面加強醫(yī)院臨床護理工作,改進護理服務(wù),提高護理質(zhì)量,提升患者滿意度,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系,衛(wèi)生部于2010年1月提出了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案。據(jù)此,全國各醫(yī)院均以“提供滿意服務(wù)”為主要目標(biāo)和核心要求,積極開展以“夯實基礎(chǔ)護理”為主要內(nèi)容和關(guān)鍵措施的優(yōu)質(zhì)護理。優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)容豐富,實踐方式無固定模式,實施近4年來,全國各醫(yī)院均在摸索中前進,現(xiàn)綜述如下。

1 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)理念的更新

新中國成立后,特別是改革開放以來,我國護理事業(yè)發(fā)展迅速。為更好地適應(yīng)社會的發(fā)展以及患者的需求,護理工作模式在功能制、責(zé)任制、整體制等基礎(chǔ)上不斷繼承發(fā)展[1]。至2010年開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程活動之前,我國大多數(shù)醫(yī)院以功能制護理為主。隨著生物醫(yī)學(xué)模式向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,1980年,美國波士頓大學(xué)李士鸞博士將護理程序及責(zé)任制護理的有關(guān)概念理論引入我國,使得護理服務(wù)理念從“以疾病為中心”轉(zhuǎn)向“以患者為中心”。1995年,衛(wèi)生部在全國推行整體護理以取代責(zé)任制護理[2],但部分醫(yī)院為追求經(jīng)濟利益縮減護士配置、增加護士工作職責(zé)和范圍,使得整體護理工作模式的普及和深入受到較大的阻礙[3],因此效果并不理想。

21世紀(jì)以來,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式和健康觀念較大地豐富了護理工作的內(nèi)涵,也對護理工作提出了更高的要求。而醫(yī)療體制的改革深入、高等護理教育普及為護理改革發(fā)展提供了機會和平臺。樹立“以病人為中心”的整體護理理念,提高護理質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,滿足患者身心健康需求必然成為護理工作發(fā)展的方向。因此衛(wèi)生部于2010年1月提出“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動方案?！皟?yōu)質(zhì)護理服務(wù)”是指“以病人為中心”,強化基礎(chǔ)護理,全面落實護理責(zé)任制,深化護理專業(yè)內(nèi)涵,整體提升護理服務(wù)水平。其內(nèi)涵主要包括要滿足患者基本生活的需要,保證患者的安全,保持患者軀體的舒適,協(xié)助平衡患者的心理,取得患者家庭和社會的協(xié)調(diào)和支持,提升患者與社會的滿意度。優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、落實科學(xué)發(fā)展觀的重要舉措,旨在改進護理服務(wù),提高護理質(zhì)量,提升患者滿意度,構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

2 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)方法的改進

2.1 轉(zhuǎn)變護理理念

2.1.1 充分學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護理內(nèi)涵 各醫(yī)院首先通過培訓(xùn)加深護士對基礎(chǔ)護理的認(rèn)識,并糾正部分護理人員思想認(rèn)識上的偏差[4],從而保證優(yōu)質(zhì)護理的順利實行。優(yōu)質(zhì)護理理念及實踐的培訓(xùn)形式多樣,如在科室組織全科護士采用集中分期學(xué)習(xí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程文件,并采取理論試卷測試及護士長抽查的方式考核學(xué)習(xí)效果[5];另外,科內(nèi)座談會、讀書報告、討論等也是加深護士對優(yōu)質(zhì)護理目的和意義理解的重要方法[6]。通過學(xué)習(xí),使護士了解了優(yōu)質(zhì)護理的目的意義,認(rèn)識到基礎(chǔ)護理的重要性,從而提高了參與的積極性。

2.1.2 加強業(yè)務(wù)培訓(xùn),改進護理質(zhì)量 扎實的基礎(chǔ)理論和嫻熟的?？萍寄苁潜ＷC優(yōu)質(zhì)護理安全有效落實的基礎(chǔ),因此在轉(zhuǎn)變護士理念的同時,業(yè)務(wù)的培訓(xùn)必不可少。毛永霞[7]所在醫(yī)院在優(yōu)質(zhì)護理工程實施過程中,每月堅持業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及質(zhì)控分析會。學(xué)習(xí)內(nèi)容包括護理法律法規(guī)及工作制度、基礎(chǔ)理論及技能、?？萍寄堋⒆o理新技術(shù)新進展等。質(zhì)控分析則主要針對當(dāng)月護理工作中發(fā)現(xiàn)的問題分析、討論,以達(dá)到取長補短,逐漸提高的目的。業(yè)務(wù)培訓(xùn)和質(zhì)控分析進一步提高了護士的基礎(chǔ)理論和臨床技能,減少了護理差錯的發(fā)生,為良好的醫(yī)患關(guān)系打下基礎(chǔ)。

2.1.3 建立績效考核制度 衛(wèi)生部在“加強醫(yī)院臨床護理工作的通知”中提出“醫(yī)院要加強對臨床護理服務(wù)特別是基礎(chǔ)護理質(zhì)量的考核工作,建立護士績效考核制度,將護士完成臨床護理工作的數(shù)量、質(zhì)量以及住院患者滿意度作為晉升、評優(yōu)的主要條件”。據(jù)此,醫(yī)院首先根據(jù)崗位、班次及年資確定分值進行積分,其次按職稱、學(xué)歷賦予不同的系數(shù),再加上護理工作量、服務(wù)滿意度等。每月由護士長進行匯總[5],充分體現(xiàn)了多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得,調(diào)動了護士工作的積極性和主動性。

2.2 改革人力資源配置

2.2.1 減少非護理工作時間 貢浩凌等[8]所在醫(yī)院取消了CT室登記窗口、藥房藥物發(fā)放窗口等非護理工作崗位的在編護理人員。而對于確需流向非護理崗位的護理人員,按崗位要求轉(zhuǎn)換其身份,不再享受護理相關(guān)待遇。通過改革,其醫(yī)院護理崗位工作的護士占全院護士總數(shù)的比例由93.9%上升至98. 4%。除此之外,采取網(wǎng)上物資申請,由專職財會人員下病區(qū)記賬收費以及由陪檢中心24 h負(fù)責(zé)患者檢查、轉(zhuǎn)科等后勤保障措施,均有效減少護士的非護理工作時間,實現(xiàn)“將時間還給護士”。

2.2.2 減少護理文書書寫時間 衛(wèi)生部于2010年倡導(dǎo)“探索建立電子病歷”。電子病歷中,護士在護理工作管理系統(tǒng)進行醫(yī)囑的審核和護理記錄單的填寫,不但提高了執(zhí)行醫(yī)囑的準(zhǔn)確性、減少護理差錯,又簡化了書寫內(nèi)容降低人力資源投入,讓護士有更多的時間關(guān)注患者[9]。研究[10]表明,使用電子病歷,護士可增加20%的時間用于對患者的護理。電子病歷極大地簡化了護理文書工作,避免了重復(fù)勞動,近年來的使用和發(fā)展顯示了其不可替代的優(yōu)越性。

2.2.3 合理分配人力資源 各醫(yī)院優(yōu)化護理工作模式,進一步落實了小組責(zé)任制整體護理模式,加強護士長-責(zé)任組長-主管護士三級質(zhì)量控制體系。將護士分為幾個醫(yī)療責(zé)任組[6],由高級責(zé)任護士擔(dān)任組長,每組由不同層級的組員組成,每位護士分管8例患者,負(fù)責(zé)所管患者的病情觀察、治療性護理、護理文書書寫、健康教育、生活護理及心理護理等各項工作,實行8 h在崗、24 h負(fù)責(zé)制,為患者提供從入院到出院以及出院后隨訪的連續(xù)性的生理、心理、社會、文化等全方位的整體護理,包括根據(jù)患者的需要提供生活護理、病情觀察、治療康復(fù)和健康指導(dǎo)等。當(dāng)床位護士不在班時,組長負(fù)責(zé)調(diào)配同組其他人員分管其床位,保證護理的延續(xù)性[11]。

2.3 加強基礎(chǔ)護理和人性化護理服務(wù)

2.3.1 加強基礎(chǔ)護理 夯實基礎(chǔ)護理,是優(yōu)質(zhì)護理的主題之一。衛(wèi)生部在“衛(wèi)生部關(guān)于加強醫(yī)院臨床護理工作的通知”中也提出“護士必須履行對患者的基礎(chǔ)護理職責(zé)”。但現(xiàn)階段我國多數(shù)醫(yī)院護士人力不能滿足臨床護理工作需要,也就給基礎(chǔ)護理的全面落實帶來一定的困難,因此如何合理有效的實施基礎(chǔ)護理是各醫(yī)院需要重點解決的問題。金娟等[12]所在醫(yī)院使用日常生活活動能力量表評估住院患者的活動能力,然后在此基礎(chǔ)上為患者生活護理和康復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練[13],這種有針對性提供基礎(chǔ)護理的方法既滿足了患者的生理及康復(fù)需求,又能節(jié)省醫(yī)療費用,明顯提高了患者滿意度。

2.3.2 落實人性化護理服務(wù) 人性化護理的目的是為患者營造舒適的就醫(yī)環(huán)境,使患者感到方便、舒適和滿意。它以尊重患者的生命價值、人格、隱私為核心,是一種創(chuàng)造性的、個性化的、整體的、有效的護理模式,也是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的重要方法之一[14]。人性化護理主要體現(xiàn)在細(xì)節(jié)方面,如微笑護理、尊重患者人格等。在環(huán)境方面也圍繞以患者為中心的理念[15],如在廁所安裝防跌倒扶手、設(shè)幕簾保護患者隱私、墻壁粘貼健康小提示,以及增設(shè)微波爐、冰箱、電吹風(fēng)、針線包等便民措施。錢敏等[5]所在醫(yī)院為需嚴(yán)格消毒隔離的危重患兒床單位安裝攝像頭,使其父母可以通過視頻方式探視,既杜絕了因直接探視造成的交叉感染,又安撫了父母的焦慮和相思之情。另外,延伸護理服務(wù)也是人性化關(guān)懷的一個方面,如為乳腺癌患者建立“溫馨”護理文化,創(chuàng)建沙龍、網(wǎng)站,成立了患者藝術(shù)團、愛心基金等[6],促進良好的醫(yī)患關(guān)系也增強了患者的信心。

2.4 重視有效的健康教育 健康教育是護理工作的重要組成部分,也是評價優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。針對護士健康教育能力參差不齊、健康教育工具不足、教育方式單一等問題[16],各醫(yī)院對健康教育的內(nèi)容和方法進行了改進。健康教育的內(nèi)容不僅包括住院期間用藥、飲食指導(dǎo)、檢查、疾病知識的宣教,也包括出院后的康復(fù)、功能鍛煉的指導(dǎo)[17]。宣教材料也多樣化發(fā)展,如楊麗黎等[18]所在醫(yī)院自行開發(fā)了百余種健康教育資料,包括手冊、宣傳報、PPT及視頻等電子資料,并將教育內(nèi)容分為疾病教育、共性資料等板塊,方便使用。豐富多樣的健康教育材料和方法使患者能夠根據(jù)自身需求選擇內(nèi)容和方式,有效地促進其對知識的掌握,體現(xiàn)人文關(guān)懷,提高患者滿意率[19]。

3 優(yōu)質(zhì)護理實施效果的評價指標(biāo)

患者對護理質(zhì)量的評價是對護理工作最客觀、最公正的評價[20],患者滿意度調(diào)查是評價優(yōu)質(zhì)護理實施效果的金指標(biāo)。目前各醫(yī)院使用的滿意度調(diào)查量表形式、題目設(shè)置各有不同,但涉及內(nèi)容大致相同,主要包括服務(wù)態(tài)度、操作技能、基礎(chǔ)護理、健康宣教等方面。如韓海燕[21]在其傳統(tǒng)護理和優(yōu)質(zhì)護理的對比研究中,采用自行設(shè)計的患者滿意度調(diào)查問卷,問卷納入了與優(yōu)質(zhì)護理關(guān)聯(lián)度高的內(nèi)容,包括環(huán)境介紹、生活照顧、工作態(tài)度、健康宣教、護士長管理等。也有醫(yī)院將調(diào)查表進一步細(xì)化成具體操作,如床單元是否整潔,有無協(xié)助患者洗臉、漱口,呼叫鈴響時護士有無及時到位等[22]。另外,中國醫(yī)師協(xié)會設(shè)計的《患者滿意度調(diào)查表》也被應(yīng)用于優(yōu)質(zhì)護理效果的評價[23]。無論哪種形式的滿意度調(diào)查問卷,均可在一定程度上反應(yīng)優(yōu)質(zhì)護理實施的效果,對以后的工作提供一定的指導(dǎo)。

4 實施優(yōu)質(zhì)護理面臨的困難

4.1 護理人員對優(yōu)質(zhì)護理認(rèn)識不足 基礎(chǔ)護理是優(yōu)質(zhì)護理的主題之一。雖各醫(yī)院已進行了優(yōu)質(zhì)護理理念的培訓(xùn),但由于護理人員對基礎(chǔ)護理的概念、內(nèi)涵以及自身角色定位存在認(rèn)識上的不足,導(dǎo)致了其缺乏實施基礎(chǔ)護理的積極性[24]。而對于經(jīng)過高等專業(yè)教育的護士來講,洗腳洗臉等工作體現(xiàn)不了護理工作價值,甚至降低了護士的社會地位,因此難以正確理解“以患者為中心”的服務(wù)理念,從而較好地實施基礎(chǔ)護理[25]。

4.2 護理人員配置不足是優(yōu)質(zhì)護理實施面臨的最大障礙 優(yōu)質(zhì)護理加強了業(yè)務(wù)的培訓(xùn)考核、基礎(chǔ)護理以及與患者溝通交流等,必然相應(yīng)增加了護士的負(fù)擔(dān),也就需要更多的護理人員。宋春偉等[26]在護理人力配置與患者滿意度相關(guān)性的研究中提到,即便其所在醫(yī)院內(nèi)科床護比為1∶0.37,外科床護比為1∶0.43,基本達(dá)到甚至超出國家標(biāo)準(zhǔn)的0.4,在優(yōu)質(zhì)護理實施過程中護患比例仍顯不足。護士忙于大量治療操作、基礎(chǔ)護理,就難以有足夠時間與患者交流以及健康宣教,帶來護理安全隱患[27],也就難以達(dá)到《優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)》對護理人員行為的規(guī)范要求[28],從而對優(yōu)質(zhì)護理的全面推行造成困難。國外也存在護理人員不足的問題,針對這種狀況政府采取各種優(yōu)惠政策以促進護理隊伍的壯大[29],我國相關(guān)部門可以根據(jù)國情借鑒國外的政策以環(huán)節(jié)護理人員短缺問題。

4.3 標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷使用術(shù)語有待建立 國外的電子病歷體現(xiàn)了人性化、智能化的特點,其設(shè)計多圍繞著護理程序[30],護理記錄內(nèi)容自動分為循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)或疼痛等類別[31],患者監(jiān)護儀器的信息也可以直接導(dǎo)入[32],方便了臨床使用。最突出的是,已建立多種標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語[33],如北美護理診斷分類、國際護理實踐分類等,實現(xiàn)了資源共享和利用,并使得護士能為患者提供全方位的照護[34]。而我國電子病歷護理記錄雖已有很大的發(fā)展,但仍有不足。主要問題是未形成統(tǒng)一護理術(shù)語標(biāo)準(zhǔn),不僅難以實現(xiàn)不同醫(yī)院平臺資源共享,也會造成記錄不全、供醫(yī)生參考價值低、醫(yī)護記錄不一致等問題[35]。因此在今后的發(fā)展中,應(yīng)在借鑒國外經(jīng)驗的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國的實際情況,形成護理標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)語庫,并盡可能實現(xiàn)廣域化應(yīng)用,使全國各醫(yī)院能夠相互學(xué)習(xí)以促進步。

5 小結(jié)

隨著醫(yī)療體制改革和醫(yī)學(xué)科學(xué)的進步,護理在維持、恢復(fù)、促進健康方面的重要作用越來越明顯?！耙圆∪藶橹行摹钡膬?yōu)質(zhì)護理服務(wù)是社會發(fā)展的必然結(jié)果,三年來全國各醫(yī)院的探索結(jié)果有力證明了“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)”對提高患者滿意度、促進醫(yī)患關(guān)系和諧、構(gòu)建良好社會環(huán)境的巨大作用。同時,優(yōu)質(zhì)護理在實施過程中遇到的困難,包括如何合理、有針對性的進行基礎(chǔ)護理,如何合理分配護理人力資源以及創(chuàng)建規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的護理術(shù)語等,均亟待解決。只有通過政府、醫(yī)院以及醫(yī)務(wù)工作人員的多方努力,通過堅持和創(chuàng)新,才會使中國護理事業(yè)邁上新的臺階。

優(yōu)質(zhì)護理;工作模式;患者滿意度

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(本文編輯:陳曉英)

機械通氣患者脫機訓(xùn)練的吸氧裝置小制作

針對經(jīng)口氣管插管和氣切患者拔管前的脫機訓(xùn)練,給予經(jīng)口氣管插管或經(jīng)氣切處接氧氣吸入,我們研制了以下三種小制作,并應(yīng)用于臨床。

方法1:(1)用品準(zhǔn)備:一次性輸液器、膠帶、一次性單側(cè)耳掛式鼻導(dǎo)管。(2)步驟:將鼻導(dǎo)管前端鼻塞剪去;取一次性面罩式霧化吸氧裝置(在患者最初入科室時已經(jīng)拆包啟用的,不再重新拆新)的吸氧管;將剪去鼻塞的鼻導(dǎo)管插入口腔氣管插管或氣切插管,用膠布在氣管插管或氣切套管的外端環(huán)形固定。(3)應(yīng)用體會:簡單易操作;缺點是氧氣無法濕化,易形成痰痂,脫機和戴機的交替過程中,膠布重復(fù)使用清潔度差,吸痰時反復(fù)接觸插管內(nèi)端的氧導(dǎo)管。

方法2:(1)用品準(zhǔn)備:一次性輸液器、面罩式霧化吸氧裝置、一次性單側(cè)耳掛式鼻導(dǎo)管、呼吸機管道一段。(2)步驟:取一次性輸液器的茂菲管,兩頭剪去成圓柱狀,在茂菲管的任意中間處,與茂菲管的長軸垂直方向剪一個＜1 cm長的一字;取一次性鼻導(dǎo)管剪去前端鼻塞,將鼻導(dǎo)管前端插入茂菲管一字處,插入的長度約2～4 cm;只取一次性面罩式霧化吸氧裝置(在患者最初入科室時已經(jīng)拆包啟用的,不再重新拆新)的吸氧管,與鼻導(dǎo)管連接;將茂菲管直接連接氣管插管或氣切套管外端,不用另外固定,剛好密閉連接。(3)應(yīng)用體會:操作簡單,成本低廉,易保持清潔,適用于痰液稀薄;但無法濕化。

方法3:(1)用品準(zhǔn)備:一次性輸液器、面罩式霧化吸氧裝置、呼吸機管道一段。(2)步驟:取一次性面罩式霧化吸氧裝置(在患者最初入科室時已經(jīng)拆包啟用的,不再重新拆新),前端去掉面罩,連接20 cm的呼吸機管道任意一端開口處,后端連接氧氣;取連接呼吸機和呼吸機濕化器的一段呼吸機管道約20 cm,在不拉伸的情況下,在中間處剪一個指甲大小的孔,即可有彈力的掛住氣管插管的前端;在霧化罐內(nèi)加入濕化液即可濕化吸氧。(3)應(yīng)用體會:成本低廉,易于濕化呼吸道;但加入濕化液后,氣管插管前端重量加重,患者口腔稍有負(fù)重感覺。

(作者和單位:井芳.解放軍第401醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,山東青島266071)

10.3969/j.issn.1008-9993.2014.18.011

R197.323

A

1008-9993(2014)18-0036-04

2014-01-03

2014-05-14

董春玲,碩士,護師,主要從事臨床管理和教學(xué)工作

張雅麗,zhang_yl85＠126.com