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        右美托咪啶在高血壓腦出血患者術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應用

        2014-04-13 01:36:05胡益嵐湯崇輝方戰(zhàn)艦周江文
        浙江醫(yī)學 2014年10期
        關鍵詞:咪啶美托腦出血

        胡益嵐 湯崇輝 方戰(zhàn)艦 周江文

        ●藥物與臨床

        右美托咪啶在高血壓腦出血患者術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應用

        胡益嵐 湯崇輝 方戰(zhàn)艦 周江文

        高血壓腦出血(Hypertensive intracerebra1 hemorrhage,HICH)患者術后疼痛、躁動、血壓波動大是造成術后顱內(nèi)壓增高的常見原因,常導致患者預后不佳[1]。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好,且無呼吸抑制作用。近年來,我院將右美托咪啶用于HICH患者術后的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,取得良好效果,現(xiàn)報道如下。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料 選取2010-01—2012-06我院收治的HICH患者70例。入選標準:(1)根據(jù)《中國腦血管病防治指南》的臨床診斷標準并經(jīng)顱腦CT證實為高血壓腦出血;(2)患者的GCS評分≥5分;(3)初次CT示幕上血腫≥30m1;(4)患者年齡>30歲。排除標準:(1)有明確證據(jù)顯示出血是由于腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中所引起出血;(2)幕下腦出血或有腦室鑄形;(3)腦疝晚期,雙側(cè)瞳孔散大,去腦強直者;(4)伴有嚴重的原發(fā)疾病或智力障礙;(5)排除術后再次大面積出血,行二次開顱手術患者。其中術后應用右美托咪啶35例(觀察組),男22例,女13例,年齡40~80(62.3± 9.7)歲;術前格拉斯哥昏迷評分(GCS)5~14(7.7±2.4)分。術后未用右美托咪啶35例(對照組),男20例,女15例,年齡42~79(63.8±10.2)歲;術前GCS 5~14(7.9± 2.5)分。兩組患者性別、年齡及術前GCS的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。

        1.2 手術方法 患者均常規(guī)行額顳皮瓣開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術,術后硬膜下置顱內(nèi)壓監(jiān)護儀探頭(強生公司codman顱內(nèi)壓監(jiān)護儀),行持續(xù)顱內(nèi)壓(ICP)監(jiān)測。術后常規(guī)予控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、預防感染、支持等治療。

        1.3 給藥方案 觀察組在手術結束后予靜脈輸注右美托咪啶(濟南誠匯雙達制藥公司產(chǎn)品)0.7μg/kg,并用微泵靜脈輸注右美托咪啶0.3μg/(kg·h),持續(xù)72h。對照組用微泵靜脈輸注安定0.1mg(/kg·h),根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調(diào)整劑量,持續(xù)72h,其他治療同觀察組。

        1.4 觀察指標 在手術結束后即刻(T0)、術后6h(T1)、24h(T2)、72h(T3)采集外周靜脈血樣3m1,3 500r/min離心10min,取上清液存放于-80℃冰箱中,采用ELISA法測定血清IL-1β水平(試劑盒購自杭州聯(lián)科生物有限公司)。記錄T0、T1、T2、T3時刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評分及相應平均動脈壓(MAP)和ICP值;術后6個月采用格拉斯哥預后量表評分進行臨床療效分級。

        1.5 Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準 觀察患者躁動程度及鎮(zhèn)靜效果,分數(shù)與對應具體臨床癥狀如下:1分,患者煩躁、不安靜;2分,患者清醒,安靜合作;3分,嗜睡,但能聽從指令;4分,淺睡眠,但可迅速喚醒;5分,睡眠狀態(tài),呼叫反應遲鈍;6分,深睡眠狀態(tài),呼叫無反應。其中1分為鎮(zhèn)靜無效,2~4分為鎮(zhèn)靜效果滿意,5~6分為鎮(zhèn)靜過度。

        1.6 手術預后評估 術后6個月按日常生活能力(ADL)分級法評定:完全恢復日常生活自理1分,部分恢復或可獨立生活2分,需人幫助扶拐可走3分,臥床但保持意識4分,植物生存或死亡5分。

        1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件,計量資料均用表示,組間比較采用t檢驗計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗。

        2 結果

        2.1 兩組患者不同時點血清IL-1β水平的比較 見表1。

        表1 兩組患者不同時點血清IL-1β水平的比較(pg/ml)

        由表1可見,觀察組T2、T3時刻的血清IL-1β水平均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。2.2 兩組患者不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較 見表2。

        表2 兩組患者不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較(分)

        由表2可見,觀察組T1、T2、T3時刻術后即刻Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

        2.3 兩組患者不同時點MAP的比較 見表3。

        表3 兩組患者不同時點MAP的比較(mmHg)

        由表3可見,觀察組各時點MAP均低于對照組,其中T1、T2、T3時刻顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.01)。

        2.4 兩組患者不同時點ICP值的比較 見表4。

        表4 兩組患者不同時點ICP值的比較(cmH2O)

        由表4可見,觀察組T2、T3時刻ICP值均明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

        2.5 兩組患者預后比較 術后6個月回訪,觀察組中完全恢復日常生活自理者8例,部分恢復或可獨立生活者10例,需人幫助扶拐可走者10例,臥床但保持意識者5例,植物生存或死亡者2例;對照組中完全恢復日常生活自理者4例,部分恢復或可獨立生活者6例,需人幫助扶拐可走11者例,臥床但保持意識者8例,植物生存或死亡者6例。觀察組預后明顯優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(U=430.0,P<0.05)。

        3 討論

        HICH是具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的急性腦血管疾病。近年來,隨著外科開顱血腫清除術的廣泛開展,患者的生存率和生存質(zhì)量得到提高,預后得到改善[2]。盡管如此,HICH患者的預后仍較差,重殘者高達30%以上[3]。

        已有的研究表明,多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展與細胞因子有關,目前認為與腦水腫關系最密切的細胞因子主要是IL-1β[4]。IL-1β是炎癥反應中的一個共同因子,其主要作用是參與T和B淋巴細胞的增殖和分化,參與炎癥反應。它又是多形核白細胞的直接和間接化學趨化劑,在誘導黏附分子中起重要作用。IL-1β是水溶性多肽介質(zhì),正常情況下不能通過血腦屏障(BBB),當顱腦損傷或腦血管意外時可能通過BBB缺損區(qū)進入腦內(nèi),直接或間接作用于神經(jīng)細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞,誘發(fā)神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞表達更多的細胞因子及細胞因子受體,引起細胞腫脹和變性,繼而釋放各種神經(jīng)毒性因子加重BBB和細胞膜損傷,產(chǎn)生和加重血管源性及細胞毒性腦水腫[5]。

        HICH患者術后疼痛、躁動、血壓波動大是造成患者術后顱內(nèi)壓增高的常見原因,顱內(nèi)壓的升高,容易引發(fā)腦血流動力學發(fā)生明顯異常,腦局部供血不足,最終導致腦部缺血,往往造成不良后果[6]。如能在患者術后給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑,不僅減輕了患者的痛苦,減少患者的不良應激,也方便醫(yī)務人員的觀察和治療,從而有利于提高救治的成功率[7]。右美托咪定作為近年來一種新型高效的選擇性α2腎上腺素受體激動藥,靜脈用藥起效較快,能夠作用于藍斑和脊髓內(nèi)的突觸前膜和突觸后膜上的α2腎上腺素能受體,抑制相應遞質(zhì)的釋放以達到抑制腎上腺能神經(jīng)元興奮的效果,從而通過內(nèi)源性促睡眠機制產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[8]。同時,它還能通過選擇性地對脊髓后角神經(jīng)元上的α2腎上腺素受體的作用,抑制P物質(zhì)的釋放和疼痛信號向大腦皮層的傳播,從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。

        本研究結果表明,在高血壓腦出血術后應用右美托咪啶鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用良好,Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于未使用者,右美托咪啶組患者ICP值和MAP均低于未使用者;高血壓腦出血患者術后血清IL-1β水平明顯升高,使用右美托咪啶時血清IL-1β水平明顯降低。均提示右美托咪啶能夠在高血壓腦出血患者中起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,可以穩(wěn)定血壓,減少術后應激,并通過降低顱腦損傷患者IL-1β水平,抑制炎性反應,從而減輕腦水腫,降低ICP,改善患者預后。

        [1]Zhou H,Zhang Y,Liu L,et al.Minimally invasive stereotactic puncture and thrombolysis therapy improves long-term outcome after acute intracerebral hemorrhage[J].J Neurol,2011,258(4): 661-669.[2]Kirkman M A,Mahattanakul W,Gregson B A,et al.The effect of the results of the STICH trial on the management of spontaneous supratentorial intracerebral haemorrhage in Newcastle[J].Br J Neurosurg,2008,22(6):739-747.

        [3]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].2版.武漢:湖北科學科技出版社,2005:868-870.

        [4]Rigor R R,Beard R S Jr,Litovka O P,et al.Interleukin-1β-induced barrier dysfunction is signaled through PKC-θ in human brain microvascular endothelium[J].Physiol Cell Physiol,2012,302 (10):1513-1522.

        [5]Sozen T,Tsuchiyama R,Hasegawa Y,et al.Role of interleukin-1beta in early brain injury after subarachnoid hemorrhage in mice[J].Stroke,2009,40(7):2519-2525.

        [6]王麗萍,陳國忠.右美托咪啶與異丙酚鎮(zhèn)靜下允許性高碳酸血癥患者顱內(nèi)壓及腦氧代謝的比較[J].中華麻醉學雜志,201l,31(4):397-400.

        [7]Shehabi Y,Grant P,Wolfenden H,et al.Prevalence of delirium with dexmedetomidine compared with morphine based therapy after cardiac surgery,a randomized controlled trial[J].Anesthesiology, 2009,111(5):1075-1084.

        [8]張瑤.ICU病房中右美托咪定鎮(zhèn)靜使用劑量的探討[J].牡丹江醫(yī)學院學報,2011,32(2):52-54.

        [9]張寰波,魏蔚,鄭宏宇.顱腦外傷合并視神經(jīng)損傷的臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(33):21-22.

        2013-10-28)

        (本文編輯:歐陽卿)

        315300 慈溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科

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