胡益嵐 湯崇輝 方戰(zhàn)艦 周江文

●藥物與臨床

右美托咪啶在高血壓腦出血患者術后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應用

胡益嵐 湯崇輝 方戰(zhàn)艦 周江文

高血壓腦出血（Hypertensive intracerebra1 hemorrhage，HICH）患者術后疼痛、躁動、血壓波動大是造成術后顱內(nèi)壓增高的常見原因，常導致患者預后不佳[1]。右美托咪啶是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果較好，且無呼吸抑制作用。近年來，我院將右美托咪啶用于HICH患者術后的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-06我院收治的HICH患者70例。入選標準:（1）根據(jù)《中國腦血管病防治指南》的臨床診斷標準并經(jīng)顱腦CT證實為高血壓腦出血；（2）患者的GCS評分≥5分；（3）初次CT示幕上血腫≥30m1；（4）患者年齡＞30歲。排除標準：（1）有明確證據(jù)顯示出血是由于腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷或腫瘤卒中所引起出血；（2）幕下腦出血或有腦室鑄形；（3）腦疝晚期，雙側(cè)瞳孔散大，去腦強直者；（4）伴有嚴重的原發(fā)疾病或智力障礙；（5）排除術后再次大面積出血，行二次開顱手術患者。其中術后應用右美托咪啶35例（觀察組），男22例，女13例，年齡40～80（62.3± 9.7）歲；術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）5～14（7.7±2.4）分。術后未用右美托咪啶35例（對照組），男20例，女15例，年齡42～79（63.8±10.2）歲；術前GCS 5～14（7.9± 2.5）分。兩組患者性別、年齡及術前GCS的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

1.2 手術方法 患者均常規(guī)行額顳皮瓣開顱血腫清除術加去骨瓣減壓術，術后硬膜下置顱內(nèi)壓監(jiān)護儀探頭（強生公司codman顱內(nèi)壓監(jiān)護儀），行持續(xù)顱內(nèi)壓（ICP）監(jiān)測。術后常規(guī)予控制血壓、脫水降顱內(nèi)壓、預防感染、支持等治療。

1.3 給藥方案 觀察組在手術結束后予靜脈輸注右美托咪啶（濟南誠匯雙達制藥公司產(chǎn)品）0.7μg/kg，并用微泵靜脈輸注右美托咪啶0.3μg/（kg·h），持續(xù)72h。對照組用微泵靜脈輸注安定0.1mg（/kg·h），根據(jù)鎮(zhèn)靜效果調(diào)整劑量，持續(xù)72h，其他治療同觀察組。

1.4 觀察指標 在手術結束后即刻（T0）、術后6h（T1）、24h（T2）、72h（T3）采集外周靜脈血樣3m1，3 500r/min離心10min，取上清液存放于-80℃冰箱中，采用ELISA法測定血清IL-1β水平(試劑盒購自杭州聯(lián)科生物有限公司)。記錄T0、T1、T2、T3時刻的Ramsay鎮(zhèn)靜評分及相應平均動脈壓（MAP）和ICP值；術后6個月采用格拉斯哥預后量表評分進行臨床療效分級。

1.5 Ramsay鎮(zhèn)靜評分標準 觀察患者躁動程度及鎮(zhèn)靜效果,分數(shù)與對應具體臨床癥狀如下：1分，患者煩躁、不安靜；2分，患者清醒，安靜合作；3分，嗜睡，但能聽從指令；4分，淺睡眠，但可迅速喚醒；5分，睡眠狀態(tài)，呼叫反應遲鈍；6分，深睡眠狀態(tài)，呼叫無反應。其中1分為鎮(zhèn)靜無效，2～4分為鎮(zhèn)靜效果滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。

1.6 手術預后評估 術后6個月按日常生活能力（ADL）分級法評定：完全恢復日常生活自理1分，部分恢復或可獨立生活2分，需人幫助扶拐可走3分，臥床但保持意識4分，植物生存或死亡5分。

1.7 統(tǒng)計學處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料均用表示，組間比較采用t檢驗計數(shù)資料組間比較采用秩和檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點血清IL-1β水平的比較 見表1。

表1 兩組患者不同時點血清IL-1β水平的比較（pg/ml）

由表1可見，觀察組T2、T3時刻的血清IL-1β水平均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。2.2 兩組患者不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較 見表2。

表2 兩組患者不同時點Ramsay鎮(zhèn)靜評分的比較（分）

由表2可見，觀察組T1、T2、T3時刻術后即刻Ramsay鎮(zhèn)靜評分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

2.3 兩組患者不同時點MAP的比較 見表3。

表3 兩組患者不同時點MAP的比較（mmHg）

由表3可見，觀察組各時點MAP均低于對照組，其中T1、T2、T3時刻顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.01）。

2.4 兩組患者不同時點ICP值的比較 見表4。

表4 兩組患者不同時點ICP值的比較（cmH2O）

由表4可見，觀察組T2、T3時刻ICP值均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.5 兩組患者預后比較 術后6個月回訪，觀察組中完全恢復日常生活自理者8例，部分恢復或可獨立生活者10例，需人幫助扶拐可走者10例，臥床但保持意識者5例，植物生存或死亡者2例；對照組中完全恢復日常生活自理者4例，部分恢復或可獨立生活者6例，需人幫助扶拐可走11者例，臥床但保持意識者8例，植物生存或死亡者6例。觀察組預后明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（U=430.0，P＜0.05）。

3 討論

HICH是具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率的急性腦血管疾病。近年來，隨著外科開顱血腫清除術的廣泛開展，患者的生存率和生存質(zhì)量得到提高，預后得到改善[2]。盡管如此，HICH患者的預后仍較差，重殘者高達30%以上[3]。

已有的研究表明，多數(shù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生、發(fā)展與細胞因子有關，目前認為與腦水腫關系最密切的細胞因子主要是IL-1β[4]。IL-1β是炎癥反應中的一個共同因子，其主要作用是參與T和B淋巴細胞的增殖和分化，參與炎癥反應。它又是多形核白細胞的直接和間接化學趨化劑，在誘導黏附分子中起重要作用。IL-1β是水溶性多肽介質(zhì)，正常情況下不能通過血腦屏障（BBB），當顱腦損傷或腦血管意外時可能通過BBB缺損區(qū)進入腦內(nèi)，直接或間接作用于神經(jīng)細胞和神經(jīng)膠質(zhì)細胞，誘發(fā)神經(jīng)細胞和膠質(zhì)細胞表達更多的細胞因子及細胞因子受體，引起細胞腫脹和變性，繼而釋放各種神經(jīng)毒性因子加重BBB和細胞膜損傷，產(chǎn)生和加重血管源性及細胞毒性腦水腫[5]。

HICH患者術后疼痛、躁動、血壓波動大是造成患者術后顱內(nèi)壓增高的常見原因，顱內(nèi)壓的升高，容易引發(fā)腦血流動力學發(fā)生明顯異常，腦局部供血不足，最終導致腦部缺血，往往造成不良后果[6]。如能在患者術后給予適當?shù)逆?zhèn)靜劑，不僅減輕了患者的痛苦，減少患者的不良應激，也方便醫(yī)務人員的觀察和治療，從而有利于提高救治的成功率[7]。右美托咪定作為近年來一種新型高效的選擇性α2腎上腺素受體激動藥，靜脈用藥起效較快，能夠作用于藍斑和脊髓內(nèi)的突觸前膜和突觸后膜上的α2腎上腺素能受體，抑制相應遞質(zhì)的釋放以達到抑制腎上腺能神經(jīng)元興奮的效果，從而通過內(nèi)源性促睡眠機制產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用[8]。同時，它還能通過選擇性地對脊髓后角神經(jīng)元上的α2腎上腺素受體的作用，抑制P物質(zhì)的釋放和疼痛信號向大腦皮層的傳播，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用[9]。

本研究結果表明，在高血壓腦出血術后應用右美托咪啶鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用良好，Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯優(yōu)于未使用者，右美托咪啶組患者ICP值和MAP均低于未使用者；高血壓腦出血患者術后血清IL-1β水平明顯升高，使用右美托咪啶時血清IL-1β水平明顯降低。均提示右美托咪啶能夠在高血壓腦出血患者中起到良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，可以穩(wěn)定血壓，減少術后應激，并通過降低顱腦損傷患者IL-1β水平，抑制炎性反應，從而減輕腦水腫，降低ICP，改善患者預后。

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2013-10-28）

（本文編輯：歐陽卿）

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