王曉琪

老年人骨折并發(fā)重癥吸入性肺炎68例臨床分析

王曉琪

目前，我國人口老齡化進(jìn)程加速，而交通事故的多發(fā)直接導(dǎo)致老年人骨折的增加。吸入性肺炎是老年人骨折后常見并發(fā)癥之一，也是老年患者死亡的常見原因之一，占所有老年肺炎死亡的1/3[1]。由于吸入性肺炎起病隱匿，早期診斷困難，影像學(xué)改變滯后，易漏診或誤診，導(dǎo)致治療延誤。本文對(duì)68例老年人骨折并發(fā)重癥吸入性肺炎病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討老年人骨折后并發(fā)重癥吸入性肺炎的臨床特點(diǎn)、治療方法及預(yù)防措施。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2009-09—2013-04我科收治的老年人骨折并發(fā)重癥吸入性肺炎患者68例，男38例，女30例，年齡65～94（74.31±9.62）歲。骨折或手術(shù)部位：胸腰椎骨折6例，多發(fā)性肋骨骨折5例，肩胛骨骨折2例，骨盆骨折8例，人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后27例，股骨骨折5例，脛腓骨骨折3例，尺橈骨骨折2例，鎖骨骨折2例，多發(fā)性骨折8例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]所有患者有明確誤吸史，X線胸片上有新發(fā)的肺浸潤性病灶并伴有下列表現(xiàn)之一：（1）發(fā)熱；（2）咳嗽，咳膿痰或痰量明顯增多；（3）肺部新出現(xiàn)濕性啰音和（或）肺實(shí)變體征；（4）血常規(guī)白細(xì)胞總數(shù)或中性粒細(xì)胞升高。

1.3 方法 分析所有患者的基礎(chǔ)疾病、誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、及治療轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 基礎(chǔ)疾病 存在1種基礎(chǔ)疾病者2例，2種15例，3種32例，4種或以上19例，具體分布如下：腦梗死20例（29.4%），腦出血17例（25%），顱腦外傷5例（7.4%），老年癡呆10例（14.7%），帕金森綜合征7例（10.3%），肺癌腦轉(zhuǎn)移2例（2.9%），肺性腦病9例（13.2%），反流性食管炎11例（16.2%），消化性潰瘍7例（10.3%），急性腸梗阻2例（2.9%），糖尿病11例（16.2%），高血壓23例（33.8%），冠心病13例（19.1%），房顫11例（16.2%），肝昏迷4例（5.9%），尿毒癥性腦病1例（1.5%）。

2.2 誘發(fā)因素及臨床表現(xiàn) 誘發(fā)因素：手術(shù)治療50例，保守治療18例，脂肪栓塞綜合征6例，麻醉過深或使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劑14例，術(shù)后發(fā)生休克10例，術(shù)后惡心、嘔吐23例。臨床表現(xiàn)：均有不同程度咳嗽、咳痰、胸痛、咳血，畏寒、發(fā)熱，無明確熱型，無呼吸道癥狀，僅有食欲下降，神志淡漠12例，其中1例搶救過程中自氣管插管內(nèi)吸出牛奶。具體分布如下：發(fā)熱48例（70.59%），發(fā)熱伴寒戰(zhàn)13例（19.12%），咳嗽25例（36.76%），咳痰56例（82.35%），咳黃濃痰23例（33.82%），呼吸困難43例（63.24%），咳血12例（17.65%），聞及濕啰音68例（100.00%），聞及干啰音30例（44.12%），神志淡漠39例（57.35%）。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 （1）血常規(guī)：WBC＞10×109/L者46例，＜4.0×109/L者5例，余白細(xì)胞正常。Hb＜80g/L者51例；（2）痰培養(yǎng)：68例均行常規(guī)痰培養(yǎng)，共檢出銅綠假單胞菌15例（22.06%），肺炎克雷伯菌19例（29.23%），鮑曼不動(dòng)桿菌14例（20.59%），金黃色葡萄球菌6例（8.82%），大腸埃希菌7例（10.3%），白色念珠菌2例(2.94%)，表皮葡萄球菌1例(1.47%)，陰溝腸桿菌1例，混合性感染22例(32.35%)，多重感染4例(5.88%)。肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌檢出較高，對(duì)其進(jìn)行藥敏統(tǒng)計(jì)，4種常見陰性菌對(duì)臨床10種常用抗生素敏感及耐藥率表現(xiàn)見表1。因?qū)嶒?yàn)條件限制，未進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)。

2.4 影像學(xué)及支氣管鏡檢查 68例患者均行胸部影像學(xué)檢查，均可見片狀陰影，右肺病灶32例（47.06%），左肺病灶21例（30.88%），兩肺病灶15例（22.06%）。52例行支氣管鏡檢查，平均2～3次，45例吸出明確食物殘?jiān)虮秋曃铩?/p>

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 68例患者均予以相應(yīng)治療，并予以吸氧、祛痰、治療基礎(chǔ)疾病，根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗生素，有真菌感染者予以抗真菌治療，盡可能行支氣管鏡吸出殘?jiān)ㄌ狄海┎⒐嘞粗委?，出現(xiàn)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）及多臟器功能衰竭的患者及早行機(jī)械通氣治療，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素抗炎性反應(yīng)，加強(qiáng)口腔護(hù)理，進(jìn)食時(shí)抬高床頭30°～35°，必要時(shí)加用促進(jìn)胃腸動(dòng)力藥（如嗎丁啉或莫沙必利等）以減少反流。治愈25例（36.76%），好轉(zhuǎn)29例（42.65%），死亡15例（22.06%），死亡病例并存3種以上疾病,，死亡原因主要為呼吸衰竭、ARDS、嚴(yán)重膿毒血癥、多臟器功能衰竭。

表1 4種常見陰性桿菌對(duì)臨床10種常用抗生素敏感及耐藥率表現(xiàn)（%）

3 討論

老年人年齡大、基礎(chǔ)疾病較多，機(jī)體各項(xiàng)生理功能減退，生理反射減弱，口咽部或胃內(nèi)容物易誤吸入呼吸道導(dǎo)致吸入性肺炎[3-4]。老年人骨折后，腦血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而住院治療導(dǎo)致周圍環(huán)境的改變，易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙，骨折后無論保守治療還是手術(shù)治療，都需要長時(shí)間臥床，這些因素均增加了誤吸風(fēng)險(xiǎn)。臥床后生活自理能力降低，口腔衛(wèi)生狀況下降，口咽部的定植菌誤吸入下呼吸道，也加大了肺炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，肺炎是否發(fā)生與吸入的病原菌和宿主的免疫力相關(guān)。老年人機(jī)體免疫能力原本就弱，在經(jīng)歷創(chuàng)傷、骨折、手術(shù)、休克，尤其是急性失血性休克等之后，機(jī)體免疫防護(hù)能力更低，易患吸入性肺炎。而且吸入性肺炎往往起病隱匿，臨床表現(xiàn)常缺乏典型肺部癥狀，不易引起注意，病情進(jìn)展快速，常致呼吸衰竭或ARDS，具有較高的病死率[1]。當(dāng)老年骨折患者有惡心、嘔吐病史，神志精神狀態(tài)及肺部體征發(fā)生變化時(shí)，需警惕吸入性肺炎可能，此時(shí)應(yīng)結(jié)合X線胸片或CT、纖維支氣管鏡檢查明確診斷。

老年人骨折并發(fā)重癥吸入性肺炎在治療上存在很多困難，其基礎(chǔ)疾病較多，尤其是原來就有肺部疾病的患者，痰培養(yǎng)往往發(fā)現(xiàn)細(xì)菌耐藥性高，抗生素選擇面狹窄。本研究結(jié)果顯示，5種細(xì)菌對(duì)臨床常用10種抗生素呈現(xiàn)不同程度的耐藥，對(duì)銅綠假單胞菌敏感性＞50%僅有阿米卡星（51.01%）、頭孢哌酮舒巴坦（59.25%）、亞胺培南（60.31%）、哌拉西林他唑巴坦（70.1%）。在初始治療未行痰培養(yǎng)階段，可根據(jù)經(jīng)驗(yàn)選用抗生素，待痰培養(yǎng)結(jié)果出來后再據(jù)其選用敏感抗生素。厭氧菌培養(yǎng)因標(biāo)本采集、轉(zhuǎn)送、培養(yǎng)技術(shù)要求高，限制了其應(yīng)用，但厭氧菌是口咽部優(yōu)勢(shì)定植菌群，一旦有口咽分泌物吸入，就應(yīng)考慮厭氧菌感染的可能，故選用抗生素時(shí)仍應(yīng)選用能覆蓋厭氧菌的抗生素為宜。

治療期間應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早在床上活動(dòng)，促進(jìn)痰液稀釋和排出，積極去除病因，有明確誤吸史時(shí)，予以纖維支氣管鏡檢查及肺泡灌洗。同時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)庾兓?，如缺氧難以糾正，有使用呼吸機(jī)指針時(shí)，盡早氣管插管機(jī)械通氣，對(duì)患者肺功能的保護(hù)和后期的恢復(fù)有積極意義。老年人在骨折或骨科手術(shù)后處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，常常存在皮質(zhì)功能相對(duì)不足，早期適當(dāng)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素能提高患者對(duì)疾病的應(yīng)激能力，并能發(fā)揮一定的抗感染作用[1]。另外，老年人在感染狀態(tài)下，由于應(yīng)激處于高代謝，糖原分解加速，脂肪大量氧化，蛋白迅速消耗，機(jī)械通氣時(shí)能量消耗進(jìn)一步增加，因此加強(qiáng)營養(yǎng)支持，維持水鹽電解質(zhì)酸堿平衡，在提高治愈率方面具有重要作用。

減少老年人骨折后吸入性肺炎的發(fā)生關(guān)鍵在于預(yù)防，需對(duì)所有可能產(chǎn)生誤吸的環(huán)節(jié)加以注意，加強(qiáng)護(hù)理，小心喂食。如條件許可，應(yīng)盡早手術(shù)治療，減少臥床時(shí)間；保守治療的患者盡量保持頭高腳低位；改變進(jìn)食體位，盡可能半臥位或座位；飲食以流質(zhì)、半流質(zhì)為佳，選擇適合個(gè)體的進(jìn)食量與速度；對(duì)于鼻飼患者，選擇合適的鼻飼量，避免殘留量過多；使用呼吸機(jī)的患者，應(yīng)定期去除聲門至氣管插管氣囊間的分泌物，減少口咽分泌物進(jìn)入氣道，定期監(jiān)測(cè)氣囊壓力；加強(qiáng)口腔護(hù)理。

綜上所述，老年人骨折后并發(fā)重癥吸入性肺炎臨床特點(diǎn)不典型，病程進(jìn)展快，病情重，預(yù)后差。應(yīng)做到早期診斷，綜合治療，以提高救治率，降低病死率。另外，盡早進(jìn)行骨折后康復(fù)鍛煉，減少臥床時(shí)間，可減少老年人重癥吸入性肺炎的發(fā)病率。

[1]楊云梅．老年吸入性肺炎的診斷與處理 [J/CD]．中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志(電子版),2010,3(3):150-158．

[2]許旺,陳麗君,黃曉波,等．老年吸入性肺炎的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析[J]．寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2009,31(12):1135-1136．

[3]尹莉．老年人吸入性肺炎91例臨床分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2009,25(10): 1514．

[4]Yamanda S,Ebihara S,Ebihara T,et al．Bacteriology of aspiration pneumoniadue to delayed triggering of the swallowing reflex in elderly patients[J]．The Journal of Hospital Infection,2010,74(4): 399-401．

2014-01-15）

（本文編輯：歐陽卿）

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