陳金洪 喻秋萍 藍國華 趙劍鋒

一種特殊類型肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的診斷和治療

陳金洪 喻秋萍 藍國華 趙劍鋒

1996年Hotchkiss將肘關(guān)節(jié)后脫位同時伴橈骨頭和尺骨冠狀突骨折的肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征，稱為“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征（terrib1e triad of the e1bow）”。因其治療困難，常導致肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)炎等不良結(jié)果[1]。筆者近來遇到了2例特殊類型的肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征，同時伴有肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱骨折（橈骨小頭骨折或肱骨外髁骨折）、肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂、肱三頭肌肌腱斷裂或止點撕脫骨折，因其癥狀比常見的肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征更隱匿，特別是肱三頭肌肌腱斷裂或止點撕脫骨折極易漏診，可造成嚴重后果，幸好在術(shù)中檢查仔細并及時發(fā)現(xiàn)，處理后獲得良好療效，現(xiàn)將診治經(jīng)過報道如下。

1 臨床資料

例1 患者女，52歲。跌傷致左肘關(guān)節(jié)腫、痛、活動障礙1周入院。入院時X線和CT檢查所見如圖1a-d所示，入院診斷：左橈骨小頭骨折，左肘內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂（止點撕脫骨折）。入院時左肘部仍腫脹嚴重，5d后行左肘外側(cè)切口橈骨小頭骨折切開復位、迷你鋼板內(nèi)固定，左肘內(nèi)側(cè)切口內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂（止點撕脫骨折）切開復位帶線錨釘修補固定術(shù)。予臂叢麻醉，在術(shù)中完成肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)的修復和固定后，檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性時捫及肘后、鷹嘴上方有空虛感，再次仔細分析X線片和CT片，僅在CT片的兩個層面發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴上方1cm左右有線狀小骨片（圖1d），懷疑肱三頭肌肌腱斷裂或止點撕脫骨折。遂將肘內(nèi)側(cè)切口近端向后正中適當延長，分離牽開肘后皮瓣探查發(fā)現(xiàn)肱三頭肌肌腱斷裂（從鷹嘴撕脫，完全斷裂，骨片分離移位），使用帶線錨釘將肱三頭肌肌腱止點固定于尺骨鷹嘴。術(shù)后肘關(guān)節(jié)屈肘90°位石膏托保護6周后開始功能鍛煉。術(shù)后3個月復查，骨折愈合良好（圖2a、b），肘關(guān)節(jié)主動伸曲0°～135°，前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分[2]（即疼痛30分，運動37分，正常生活12分，力量15分，關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度6分；95～100分為優(yōu)，80～94分為良，50～70分為可，＜50分為差）為優(yōu)。

例2 患者女，53歲。跌傷致左肘腫、痛、畸形、活動障礙伴前臂、手尺側(cè)麻木3h入院，X線和CT檢查如圖3a、b所示，入院診斷：左肱骨外髁粉碎性骨折，左肘內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂（止點撕脫骨折），左肘關(guān)節(jié)脫位，尺神經(jīng)挫傷。入院行左肘部CT檢查后補充診斷：左肱三頭肌肌腱斷裂（止點撕脫骨折）。5d后擇期行左肘外側(cè)切口肱骨外髁粉碎性骨折切開復位、Zimmer解剖鋼板加克氏針固定（術(shù)中發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔內(nèi)有許多游離小碎骨塊和關(guān)節(jié)面軟骨，予以摘除）；左肘內(nèi)側(cè)切口內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂（止點撕脫骨折）切開復位、帶線錨釘修補固定，同時發(fā)現(xiàn)尺神經(jīng)挫傷水腫予以松解。完成肘關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)的修復和固定后，再次檢查關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，同樣捫及肘后、鷹嘴上方有空虛感。再次仔細閱讀CT片，在CT片的兩個層面發(fā)現(xiàn)在尺骨鷹嘴上方1cm左右有線狀小骨片（圖3c、d），懷疑肱三頭肌肌腱止點撕脫骨折。遂將肘內(nèi)側(cè)切口近端向后正中適當延長，分離牽開肘后皮瓣探查發(fā)現(xiàn)肱三頭肌肌腱斷裂（從鷹嘴撕脫、完全斷裂、分離移位），使用帶線錨釘將肱三頭肌肌腱止點固定于尺骨鷹嘴。術(shù)后同樣予肘關(guān)節(jié)屈肘90°位石膏托保護6周后開始功能鍛煉。術(shù)后3個月復查X線片（圖4a、b），骨折愈合良好，檢查肘關(guān)節(jié)主動伸曲10°～115°，前臂旋轉(zhuǎn)及肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好。Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)功能評分為優(yōu)。

圖1 例1術(shù)前肘關(guān)節(jié)影像學檢查所見[a:X線側(cè)位片；b:X線正位片；c：CT檢查大多層面不能發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴有異常；d:CT檢查有2個層面發(fā)現(xiàn)尺骨鷹嘴后側(cè)有線狀小骨片影（箭頭所示）]

圖3 例2術(shù)前肘關(guān)節(jié)影像學檢查所見 [a:X線正位片；b:X線側(cè)位片；c：CT橫截面掃描有2個層面可見尺骨鷹嘴后側(cè)有線狀小骨片影；d:CT矢狀面掃描也有2個層面可見尺骨鷹嘴后側(cè)有線狀小骨片影（箭頭所示）]

圖4 例2術(shù)后3個月肘關(guān)節(jié)影像學檢查所見（a:X線正位片；b: X線側(cè)位片）

2 討論

“肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征”的特點是肘關(guān)節(jié)的外側(cè)、內(nèi)側(cè)和前側(cè)同時存在損傷和不穩(wěn)定，一般容易明確診斷而不易漏診。但本組2例肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征同時伴有肘關(guān)節(jié)外側(cè)骨折（橈骨小頭骨折或肱骨外髁骨折）、肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂、肱三頭肌肌腱止點撕脫骨折，肘關(guān)節(jié)的外側(cè)、內(nèi)側(cè)和后側(cè)同時存在損傷和不穩(wěn)定。肘關(guān)節(jié)外側(cè)的骨折在X線片上可得到確診；內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂也可以在體格檢查時得到確診；而后側(cè)的肱三頭肌肌腱斷裂，由于肘部的明顯腫脹和疼痛，很難得到滿意的體格檢查，X線片也很難發(fā)現(xiàn)線狀的小骨片，故極易漏診。

Heim[3]將肘關(guān)節(jié)分成內(nèi)外前后四柱，外側(cè)柱由肱骨小頭、橈骨小頭和外側(cè)副韌帶復合體組成，前柱由冠狀突、肱肌和前關(guān)節(jié)囊組成，內(nèi)側(cè)柱由尺側(cè)副韌帶、冠狀突和肱骨內(nèi)上髁組成，后柱由鷹嘴突、肱三頭肌及后關(guān)節(jié)囊組成，四個柱圍成一個環(huán)使肘關(guān)節(jié)得以穩(wěn)定。典型的肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征常累及肘關(guān)節(jié)前柱、內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，導致肘關(guān)節(jié)極度不穩(wěn)，治療上只有重建肘部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性并早期活動，才能獲得較好的功能效果。非手術(shù)治療采取手法復位、石膏外固定而不進行結(jié)構(gòu)重建，一般很難維持肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，且有再脫位的傾向；而且過長時間的石膏外固定制動會導致肘關(guān)節(jié)僵硬，關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮，因而多需手術(shù)治療。本組2例這種特殊類型的肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征，損傷累及肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱和后柱，若漏診處理后柱，則難以恢復肘部結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，也難以使患者早期功能鍛煉和肘關(guān)節(jié)功能恢復滿意。Ka1icke等[4]認為肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征患者術(shù)后獲得良好功能的前提是穩(wěn)定固定及早期功能鍛煉。McKee等[5]提出了肘關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征的手術(shù)治療原則：（1）通過內(nèi)固定恢復尺骨冠狀突的穩(wěn)定性（ReganⅡ型和Ⅲ型，Ⅰ型通過前關(guān)節(jié)囊修補）；（2）通過對骨折橈骨頭內(nèi)固定或金屬假體置換恢復外側(cè)柱穩(wěn)定性；（3）修復外側(cè)副韌帶及相關(guān)結(jié)構(gòu)如伸肌總腱起點和（或）后外側(cè)韌帶，以恢復外側(cè)結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性；（4）對經(jīng)前述方法修復肘關(guān)節(jié)仍不穩(wěn)定者修補內(nèi)側(cè)副韌帶；（5）常規(guī)修復不能確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定的患者進行早期活動時，可使用外固定輔助固定。其目的就是使肘關(guān)節(jié)損傷后各柱得到穩(wěn)定的固定和良好的修復，從而能早期開始功能鍛煉。

肱三頭肌肌腱斷裂臨床并不多見，多發(fā)生于該肌腱在尺骨鷹嘴的附著點，常伴有小的撕脫骨片，故又稱為肱三頭肌肌腱撕脫骨折。該損傷常見于做體操運動時，也可與其他損傷并發(fā)。最常見的受傷機制是間接暴力，即摔倒時肘半屈曲位用手撐地，全身重量強加于患肢，使肱三頭肌猛力牽扯將肌腱撕斷。鷹嘴部直接撞擊也可致傷。在肘關(guān)節(jié)X線側(cè)位片上，多可見鷹嘴上方1cm左右有線狀小骨片，有的可較大，同時鷹嘴結(jié)節(jié)部可見骨質(zhì)缺損。部分撕裂可用石膏托伸肘位固定，使斷端靠攏愈合；而完全斷裂者應(yīng)手術(shù)修復，將斷端拉攏后用尼龍線縫合，或在鷹嘴上鉆孔，用鋼絲將肌腱斷端固定在鷹嘴上，也可用帶線錨釘固定修補。

本組2例患者均伴有肱三頭肌肌腱止點撕脫骨折，詢問病史均為在山上摔倒肘半屈曲位用手撐地所致，符合損傷特點。例1從入院到手術(shù)前均未能考慮到有肱三頭肌肌腱斷裂；直到手術(shù)當天麻醉滿意后，再次檢查肘內(nèi)側(cè)副韌帶時，示指捫及肘后、鷹嘴上方有空虛感，肱三頭肌肌腱不連續(xù)，才考慮到肱三頭肌肌腱斷裂可能。再回顧分析肘部CT片，在肘后確實有線狀的小骨片。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)其為從鷹嘴結(jié)節(jié)撕脫、完全斷裂、分離較大的骨片，非手術(shù)修復不可。例1患者術(shù)后1周收治了例2，對該例患者我們術(shù)前認真分析了肘部CT片，再次發(fā)現(xiàn)肘后有線狀的小骨片影，并在術(shù)中探查肱三頭肌肌腱時證實其系斷裂骨片。因此，筆者認為該類損傷作術(shù)前檢查時，肘部CT或MRI檢查對于確診和防止漏診起著至關(guān)重要的作用。

[1]HotchkissR．Fracturesanddislocationsoftheelbow[M]．In:Rockwood CA,Green DP．Fracturesinadults．Philadelphia:Lippincott-Raven, 1996:929-1024．

[2]Broberg M A,Morrey B F．Results of treatment of fracturedislocations of the elbow[J]．Clin Orthop Relat Res,1987,216: 109．

[3]Heim U．Kombinierte verletzungen von radius and ulna im proximalen unterarmsegment[J]．Hefte Unfallechir,1994,241: 6179．

[4]Ka licke T,Muhr G,Frangen T M．Dislocation of the elbow with fractures of the coronoid process and radial head[J]．Arch Orthop Trauma Surg,2007,127(10):925-931．

[5]McKee M D,Pugh D M,Wild L M,et al．Standard surgical protocol to treat elbow dislocation with radial head and coronoid fractures．Surgical technique[J]．J Bone Joint Surg(Am),2005,87(1):22．

2014-01-24）

（本文編輯：沈叔洪）

浙江省中醫(yī)藥重點學科資助項目（2012-XK-D03）

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