周長華 吳恒蘭 石超 徐宏

伴不同新月體形成率的過敏性紫癜性腎炎臨床病理對照分析

周長華 吳恒蘭 石超 徐宏

過敏性紫癜是系統(tǒng)性小血管炎，主要侵犯皮膚、胃腸道、關(guān)節(jié)和腎臟，腎臟受累發(fā)生率為20%～100%，其臨床表現(xiàn)為血尿或伴有不同程度蛋白尿，病理特征為腎小球系膜區(qū)有以IgA為主的免疫球蛋白沉積和系膜增生，可伴不同程度的新月體形成[1]。多見于兒童，故有關(guān)兒童紫癜性腎炎臨床和病理研究較多。但亦有部分成人受累，且病理上常合并有新月體的形成。現(xiàn)就我院近年來經(jīng)腎活檢確診且病理上有新月體形成（形成率＜50%）的過敏性紫癜性腎炎患者進行臨床及病理分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2004-01—2013-05在我院住院并行腎活檢確診為過敏性紫癜性腎炎、且病理上有新月體形成（形成率＜50%）的患者共59例，其中男28例，女31例，年齡15～63（22.12±12.15）歲。按新月體形成率分為兩組，A組新月體形成率＜15%，共29例，其中男16例，女13例，年齡15～55（24.38±10.06）歲；B組新月體形成率≥15%，且＜50%，共30例，其中男12例，女18例，年齡15～63（27.63±13.48）歲。兩組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。均符合以下診斷標準：（1）有確切的皮膚紫癜病史，伴或不伴消化道或關(guān)節(jié)癥狀；（2）尿檢異常，伴或不伴水腫、高血壓和腎功能不全；（3）排除IgA腎病、血小板減少性紫癜及系統(tǒng)性紅斑狼瘡等其他繼發(fā)性腎病。

1.2 方法 比較兩組患者的一般資料、臨床指標（包括24h尿蛋白、尿紅細胞、腎功能等）、腎臟病理（包括新月體形成、袢壞死、球性硬化、節(jié)段硬化、球囊粘連等）、免疫病理（包括IgA、IgG、C3等沉積）。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者腎臟受累臨床指標的比較 見表1。

表1 兩組患者腎臟受累臨床指標的比較

由表1可見，B組患者24h尿蛋白定量及腎性蛋白尿（≥3.5g/24h）的發(fā)生率均高于A組（均P＜0.01）；兩組患者均存在明顯的鏡下血尿，有較高的肉眼血尿發(fā)生率，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；B組血肌酐水平、高血壓的發(fā)生率較A組稍高，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3 兩組患者腎臟病理指標的比較 見表2。

表2 兩組患者腎臟病理指標的比較[例（%）]

由表2可見，在腎臟病理組織學上，B組患者袢壞死、球囊粘連、節(jié)段硬化、內(nèi)皮增生、球性硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化等發(fā)生率均稍高于A組，但差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。兩組患者節(jié)段硬化率、球性硬化率差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.4 兩組患者腎臟免疫病理沉積率的比較 見表3。

表3 兩組患者腎臟免疫病理沉積率的比較[例（%）]

由表3見，在腎臟免疫病理上，B組患者的IgG沉積率較A組高（P＜0.05），但IgA、IgM、C3、C4、C1q的沉積率兩組差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

過敏性紫癜性腎炎其臨床表現(xiàn)為血尿或伴有不同程度的蛋白尿，病理特征為腎小球系膜區(qū)有以IgA為主的免疫球蛋白沉積和系膜增生，可伴不同程度的新月體形成。Habib[2]對151例兒童過敏性紫癜性腎炎患者隨訪1～18年發(fā)現(xiàn)，在50%以上的腎小球有新月體形成的患者中，37%進展為終末期腎病，18%有慢性腎病。同樣在發(fā)展為終末期腎病的患者中，86%的患者最初50%以上的腎小球有新月體形成。提示50%以上新月體形成為預(yù)后不良的指標，但＜50%的新月體形成是否有其特殊性，是否與臨床嚴重性相關(guān)，報道較少。

本組59例患者中，新月體形成率＜50%，均有明顯的鏡下血尿，肉眼血尿發(fā)生率亦較高。按新月體形成率分成兩組，我們發(fā)現(xiàn)新月體形成率≥15%且＜50%者，24h尿蛋白平均值明顯高于新月體形成率＜15%者，且前者發(fā)生腎性蛋白尿（≥3.5g/24h）的比例亦明顯高，提示新月體的形成率與臨床嚴重性存在一定相關(guān)性。但因目前報道較少，特別是成人過敏性紫癜性腎炎，更需大樣本研究證實。

在大多慢性腎病患者中，≥50%的新月體形成多被認為是影響疾病預(yù)后的獨立危險因素。但＜50%的新月體形成是否為影響預(yù)后的獨立危險因素，爭議較大。在IgA腎病中，早期的研究觀點認為少數(shù)新月體的形成（＞10%），特別是伴有明顯急性炎癥反應(yīng)時患者即可出現(xiàn)腎功能的快速惡化[3]。大多數(shù)隊列研究中采用單因素分析也發(fā)現(xiàn)任何比例新月體的形成均為影響患者預(yù)后的危險因素[4-5]。但新近的IgA腎病牛津病理分型再次對新月體進行了評價，顯示無論單因素分析還是多因素分析，新月體與IgA腎病患者腎功能下降不相關(guān)[6]。在過敏性紫癜性腎炎，＜50%的新月體形成，是否影響預(yù)后，目前無大樣本的研究。在本組患者中，我們發(fā)現(xiàn)新月體形成率≥15%且＜50%者血肌酐平均值與新月體形成率＜15%者并無統(tǒng)計學差異，且兩組患者均無明顯腎功能減退。提示少量新月體的形成與腎功能下降無明顯相關(guān)性，且兩組患者腎臟病理上袢壞死、小管萎縮、間質(zhì)纖維化、球囊粘連、內(nèi)皮增生等發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義，故過敏性紫癜性腎炎中少量新月體形成是否有特別的意義，尚需進一步研究。

在免疫病理上，我們發(fā)現(xiàn)新月體形成率≥15%且＜50%者，IgG沉積率較新月體形成率＜15%者高，但IgM、C3、C4、C1q的沉積率差異均無統(tǒng)計學意義。周建華等[7]報道，過敏性紫癜性腎炎腎小球沉積物中大多數(shù)包括IgG。故在過敏性紫癜性腎炎中IgG沉積與新月體形成是否存在一定聯(lián)系，尚需進一步研究。

總之，我們發(fā)現(xiàn)在成人過敏性紫癜性腎炎中，新月體形成率與臨床蛋白尿的嚴重性有一定關(guān)系，且存在新月體形成的患者亦存在明顯的鏡下血尿，故臨床上對于存在明顯蛋白尿及血尿的患者，應(yīng)行腎活檢以明確診斷。

[1] 王海燕.腎臟病學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:1379-1382.

[2] Habib R,Niaudet P,Levy M.Schonlein-Henoch purpura nephritis and IgA nephropathy.Renal Petnology[M].Philadelphia:Lippincott Company,1993:472.

[3] Tumlin J A,Lohavichan V,Hennigar R.Crescentic,Proliferative I-gAnephropathy:clinical and histological response to methylprednisolone and intravenous cyclophosphamide[J].Nephrol Dial Transplant,2003,18:1321-1329.

[4] Packham D K,Yan H D,Hewitson T D,et al.The significance of focaland segmentalhyalinosis and sclerosis(FSHS)and nephritic range proteinuria inIgAnephropathy[J].ClinNephrol,1996,46:225-229.

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[6]周建華,黃愛霞,劉銅林,等.兒童過敏性過敏性紫癜性腎炎與IgA腎病的臨床和病理的對比研究[J].中華兒科雜志,2003,41（11）:808-812.

2013-06-13）

（本文編輯：馬雯娜）

314000 嘉興市第一醫(yī)院腎內(nèi)科