楊永明 史曉林 王克華 等

河北省保定市第二醫(yī)院，河北保定 071051

[摘要] 目的 比較急性跟腱斷裂采用小切口卵圓鉗輔助穿針技術治療與Krackow縫合法治療的效果。 方法 選擇保定市第二醫(yī)院2005年8月～2012年7月收治的急性閉合性跟腱斷裂患者39例，其中使用小切口卵圓鉗輔助穿針技術的患者16例（小切口組），使用常規(guī)切口Krackow法縫合的患者23例（常規(guī)切口組）。術后石膏固定3周，同時進行功能鍛煉，隨訪術后療效及并發(fā)癥。 結果 ①術后跟腱再斷裂、感染和深靜脈血栓發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；而常規(guī)切口組切口愈合不良發(fā)生率高于小切口組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。常規(guī)切口組總并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%（6/23），小切口組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%（1/16），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。②術后3個月小切口組Arner-Lindholm功能評分優(yōu)良率[87.5%（14/16）]高于常規(guī)切口組[47.8%（11/23）]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后6個月、1年后兩組間評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。 結論 小切口卵圓鉗輔助穿針技術和Krackow縫合法均適用于急性跟腱斷裂修復。術后早期3個月內小切口卵圓鉗輔助穿針技術較Krackow縫合法恢復快，術后6個月則無明顯差別。小切口組并發(fā)癥發(fā)生率低，但需嚴格掌握手術適應證。

[關鍵詞] 跟腱斷裂；卵圓鉗；Krackow縫合法

[中圖分類號] R687.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2014）03（a）-0049-04

Effect comparison of small incision oval clamp assisted needle technique and Krackow suturing method in the repair of acute achilles tendon rupture

YANG Yongming SHI Xiaolin WANG Kehua LIU Lei ZHAO Yali

The Second Hospital of Baoding City， Hebei Province， Baoding 071051， China

[Abstract] Objective To compare the effect of small incision oval clamp assisted needle technique and Krackow suturing method in the repair of acute achilles tendon rupture. Methods 39 cases of acute closed achilles tendon rupture from August 2005 to July 2012 in the Second Hospital of Baoding City were selected and divided into small incision group with 16 cases and conventiona incision group with 23 cases. The small incision group was treated with small incision oval clamp assisted needle technique， the conventiona incision group was treated with Krackow suturing method. Plaster immobilization was used for 3 weeks and functional exercise was carried out. Postoperative efficacy and complications was followed up. Results ①The differences of occurrence rate of achilles tendon rupture again， infection and deep vein thrombosis between the two groups was not statistically significant （P > 0.05）； the incidence of poor healing of incision of conventiona incision group was higher than that of small incision group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. The total incidence of complications in conventiona incision group was 26.1 % （6/23）， the total incidence of complications in small incision group was 6.3 % （1/16）， the difference was statistically significant （P < 0.05）. ②The excellent-good rate of Arner-Lindholm function scores in small incision group 3 months after the operation [87.5 % （14/16）] was higher than that in conventiona incision group[47.8 % （11/23）]， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the difference of excellent-good rate of Arner-Lindholm function scores between the two groups 6 months， 1 year after the operation were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Small incision oval clamp assisted needle technique and Krackow suturing method are all suitable for the repair of acute achilles tendon rupture. The repair of small incision oval clamp assisted needle technique within 3 months after the operation is faster than Krackow suturing method， but it has no significant difference 6 months after the operation. Small incision oval clamp assisted needle technique has a low complication occurrence rate， but it is necessary to master the operation indications strictly.

[Key words] Achilles tendon rupture； Oval clamp； Krackow suturing method

跟腱斷裂發(fā)病率為（6～37）/10萬，居肌腱斷裂第3位，其中75%與體育運動有關，常發(fā)生在跟骨附麗點上方2～6 cm處，是一種嚴重損傷。本研究對2005年8月～2012年7月治療并完成隨訪1年以上的急性跟腱完全斷裂患者進行分析，患者使用小切口卵圓鉗輔助穿針技術及Krackow法，對兩種方法療效進行對比分析?，F(xiàn)將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2005年8月～2012年7月保定市第二醫(yī)院急性跟腱完全斷裂患者39例，按照手術方式不同分為兩組：①小切口卵圓鉗輔助穿針技術縫合組（小切口組）16例患者，其中男14例，女2例，年齡（41.5±7.6）歲；致傷原因：跳繩2例、羽毛球9例、籃球3例、高處跳下2例。②常規(guī)切口Krackow法縫合組（常規(guī)切口組）23例患者，男20例，女3例，年齡（37.1±8.2）歲；致傷原因：足球1例，跳繩1例、羽毛球15例、籃球2例、高處跳下4例。兩組年齡及性別一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會通過，所有患者均充分了解病情并簽署手術知情同意書。

1.1.1 納入標準 ①斷裂位置距跟骨結節(jié)3～6 cm；②跟腱完全斷裂；③手術均在傷后7 d內完成；④患者能夠積極配合術前準備及術后功能鍛煉。

1.1.2 排除標準 ①跟腱部分斷裂；②有跟腱處局部藥物注射史；③既往同側跟腱斷裂史；④跟腱變性；⑤跟腱斷裂7 d以上；⑥斷裂位置距跟骨結節(jié)大于3 cm；⑦有其他手術禁忌證。

1.2 手術方法

兩組患者采用連續(xù)硬脊膜外麻醉或腰麻麻醉，俯臥位手術。

1.2.1 小切口卵圓鉗輔助穿針技術縫合組 以斷裂處為中心行后正中偏內側縱向1.5～2 cm切口，用鼠齒鉗夾持其中一側跟腱斷端并保持適當張力，卵圓鉗沿跟腱兩側插入并夾持跟腱，硬膜外穿刺針經(jīng)皮穿過卵圓鉗頂端兩孔至對側穿出，經(jīng)硬膜外穿刺針引導縫合線貫穿跟腱，拔除硬膜外穿刺針，緩慢抽出卵圓鉗將縫線兩端由切口內引出，牽拉確定縫線縫合在跟腱內。重復上述操作，遠近端各3個不同平面穿刺縫線，1組強生Ethibond 2號尼龍編織縫線，2組為PDS-Ⅱ縫線。屈曲膝、踝關節(jié)，牽引縫線對合跟腱斷端，3組縫線分別對應打結、固定，斷端2-0可吸收線縫合2～3針?？p合腱周、皮下及皮膚。踝關節(jié)跖屈30°短腿石膏托固定[1]。手術要點：①遠側用止血鉗行腱周分離可解決卵圓鉗插入困難；②張力參照對側并稍跖屈；③斷端要有效對合。

1.2.2 常規(guī)切口Krackow法縫合組 以斷裂處為中心后正中偏內側縱向切口，長8～10 cm，PDS-Ⅱ縫線在距離近斷端4～5 cm處近端進針采用Krackow法縫合術連續(xù)縫合，由近端至遠斷端再由另一側由遠及近至入針點打結，斷端以2-0可吸收縫線縫合2～3針，腱旁置頭皮針引流管1根，縫合腱周組織、皮下及皮膚。短腿石膏托固定踝關節(jié)在跖屈30°位。

1.3 術后處理

術后24 h拔除引流管開始主動足趾活動，每日去石膏屈膝120°、主動踝背屈至中立位2次，每次3 min。術后2周拆線，術后3周拆石膏開始膝伸直位踝主動屈伸活動并足跟蹬踏訓練。術后4周扶雙拐外八字行走并部分負重活動（<20 kg）。術后6周后棄拐開始行前足間斷抗阻力訓練（20 kg），繼續(xù)外八字行走，術后8周單足平衡訓練，逐漸恢復正常行走，4個月后逐漸恢復非對抗性體育活動。

1.4 病例隨訪

術后3、6、12個月復查，1年以上不定期隨診，通過預約門診復查記錄術后療效、并發(fā)癥情況，療效評定采用Arner-Lindholm評分[2]，其中90～100分為優(yōu)， 80～89分為良，70～79分為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總數(shù)×100%。

1.5 觀察指標

術后跟腱愈合及踝關節(jié)功能、局部切口恢復情況、術后并發(fā)癥的發(fā)生情況。隨訪評分按照Arner-Lindholm標準進行評分。見表1。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 16.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示。計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者并發(fā)癥情況

39例均獲得隨訪1年以上，隨訪時間12～84個月，平均38個月。

小切口卵圓鉗輔助穿針技術縫合組：再斷裂1例。術后30 d意外滑倒摔傷，仔細詢問病史第1次手術前雙側跟腱痛性結節(jié)，斷裂恰于結節(jié)部位，未斷一側MRI證實“跟腱炎”。再次常規(guī)切開修復見3組減張縫線完好，斷端分離1.5 cm。行Krackow縫合+腱瓣加強。隨訪27個月Arner-Lindholm評分：優(yōu)。

常規(guī)切口Krackow法縫合組：①1例跟腱再斷裂，術后第4周意外滑倒，行二次手術治療。②切口愈合不良4例，予以局部換藥2周，切口愈合，其中有2例遺留跟腱與皮膚粘連。③深靜脈血栓1例，保守治療后無嚴重并發(fā)癥。以上病例隨訪26～63個月Arner-Lindholm評分：優(yōu)。

術后跟腱再斷裂、感染和深靜脈血栓發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；而常規(guī)切口組切口愈合不良發(fā)生率高于小切口組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。常規(guī)切口組總并發(fā)癥發(fā)生率為26.1%（6/23），小切口組總并發(fā)癥發(fā)生率為6.3%（1/16），差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后并發(fā)癥比較（例）

2.2 兩組Arner Lindholm功能評分比較

術后3個月小切口組Arner-Lindholm功能評分優(yōu)良率[87.5%（14/16）]高于常規(guī)切口組[47.8%（11/23）]，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；術后6個月、1年后兩組間評分優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。說明小切口卵圓鉗輔助穿針技術用于治療跟腱斷裂早期恢復較快，但兩者在術后6個月無差別。見表3。

表3 兩組Arner Lindholm功能評分比較（例）

注：與常規(guī)切口組術后3個月比較，▲P < 0.05

3 討論

跟腱斷裂以運動損傷多見，修復方法眾多，而跟腱功能的恢復程度與手術切口大小及修復方法有很大的相關性。Krackow縫合術的多個鎖定環(huán)結加大了縫線與組織的接觸面積，將縫線的張力逐級傳遞至距斷面不同距離的組織中，使應力分布更加均勻，減少了剪切力量的損害。既防止了應力在某一區(qū)域過度集中，降低組織撕裂的危險，又增大了固定效果，防止從組織中拉出造成縫合面分離[3]。本研究采用連續(xù)縫合將線結遠離斷端，從而減輕對肌腱愈合的干擾。Deramo等[4]認為Krackow法縫合是跟腱斷裂縫合的首選方法。但傳統(tǒng)的開放手術治療手術切口較長，因暴露廣泛，對跟鍵組織血運破壞較大，且術后并發(fā)癥較多[5]。例如傷口感染、跟鍵再次斷裂、壞死或延遲愈合、粘連、深部靜脈血栓形成等。

2006年，Rippstein等[6]利用跟腱微創(chuàng)吻合器（Ach illon）修復急性跟腱斷裂。該技術修復急性跟腱斷裂具有術后功能恢復快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[7-10]。具有以下優(yōu)點：①術中可直視下操作；②創(chuàng)傷小，減少了對跟腱血供的破壞，手術時間及住院時間短；③縫線結不包埋于斷端內，位于跟腱表面，利于跟腱斷裂恢復；④配合斷端間斷縫合對合固定牢固、緊密；⑤切口瘢痕小、感染率低；⑥跟腱再斷裂率低；⑦手術后可較早行踝關節(jié)功能鍛煉并減少肌肉廢用性萎縮，有利于功能恢復。近年來國內也引進應用此項技術并取得了較好療效[11-14]，但其費用昂貴[13]限制了推廣應用。作者利用卵圓鉗結合硬膜外穿刺導針替代專用吻合器進行急性跟腱斷裂的修復，無需專用器械，也能達到有效縫合取得良好療效。

由于術后早期鍛煉縫線會對肌腱產(chǎn)生切割，進針點要距離斷端2 cm以上，張力以超過健側跖屈10°為宜，超過部分會因早期鍛煉縫線切割而丟失（小切口組1例再斷裂二次手術證實）。三束縫線技術結合2號可吸收縫線斷端縫合能獲得最好的力學效果[15]，因此斷端的加強縫合是必需的。術后意外滑倒摔傷是再斷裂的主要因素[16]，但原有跟腱病損斷端愈合不良導致縫合失效也是重要因素，既往存在跟腱炎，使用激素、喹諾酮類藥物導致的斷裂，以及二次斷裂均不適用小切口技術[6-14]。

小切口卵圓鉗輔助穿針技術和Krackow縫合法，均適用于急性跟腱斷裂修復。早期術后3個月內較Krackow縫合法恢復快，但術后6個月后無明顯差別，隨著術后時間的增加，跟腱功能評分及患者滿意度會持續(xù)增加?？梢钥闯鲇靡陨蟽煞N方法治療急性閉合性跟腱斷裂均可達到良好的臨床治療效果，且卵圓鉗輔助穿針技術與跟腱吻合器治療急性跟腱斷裂的療效結果相似[13]，卵圓鉗輔助穿針技術無需專用器械，相對于吻合器（Achillon）無需額外高額費用，更適合我國國情。但手術治療不能一味追求小切口，需嚴格掌握適應證。本研究為回顧性研究，且研究樣本數(shù)較小，客觀上有一定的局限性，小切口技術是否優(yōu)于Krackow縫合法的長期的臨床療效評估仍需更進一步的隨機對照研究以證實。

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（收稿日期：2013-11-24 本文編輯：李繼翔）