崔　陽，張　曉，趙振軍，劉艷輝，鄭錦萍

(廣東省人民醫(yī)院風濕科，廣州 510030)

脊柱關節(jié)炎(spondyloarthritis，SpA)是以強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)為原型的一組疾病，其以骶髂關節(jié)(sacroiliac joint，SIJ)炎、脊柱炎(合稱中軸關節(jié))、肌腱端炎為特點。SpA可致殘的關鍵在中軸關節(jié)損傷，嚴重可引起患者功能喪失，是影響青少年生長發(fā)育和社會人群生活質(zhì)量的嚴重疾病。SpA早期診斷是治療關鍵，AS的病理性標志和早期表現(xiàn)之一為SIJ炎[1]，而SIJ炎的確立是診斷SpA的關鍵。目前，SIJ炎的診斷主要依據(jù)放射學檢查，但由于放射學檢查不能顯示軟骨組織，且只能反映骨質(zhì)宏觀形態(tài)改變，因此在SIJ骨質(zhì)發(fā)生明顯形態(tài)改變前，SIJ炎尚不能診斷。實際上，在SIJ出現(xiàn)宏觀形態(tài)改變前，炎性反應已經(jīng)存在，即使應用計算機斷層掃描(computed tomography，CT)檢查，患者確診時的平均病程仍在6年以上。磁共振顯像(magnetic resonance imaging，MRI)能檢出軟骨侵蝕、骨髓水腫等早期SIJ炎表現(xiàn)；放射性核素單光子發(fā)射計算機斷層成像術(single-photon emission computed tomography，SPECT)能反映疾病早期各局部骨骼的血流供應及代謝變化，敏感性高，但形態(tài)成像信息獲取較少，MRI和SPECT是間接反映病變的手段。病理學檢查能在關節(jié)骨質(zhì)出現(xiàn)宏觀形態(tài)改變前觀察到骨髓、滑膜、軟骨和其他結構是否存在病變，是最可靠的診斷手段。本研究旨在通過了解SIJ炎的病理特點，以病理結果為標準，探討病理表現(xiàn)與X線、CT、MRI、SPECT的相關性。

對象和方法

對象

廣東省人民醫(yī)院風濕科2007年1月至2013年12月住院和門診的SpA患者。診斷符合2009年脊柱關節(jié)炎國際評估協(xié)會(Assessmentin Spondylo Arthritisinternational Society，ASAS)關于中軸型SpA的診斷標準，影像學檢查提示均雙側SIJ異常。

儀器和材料

4排螺旋GERT大孔徑CT定位機(美國GE公司)；核磁共振診斷儀(Philips公司，Power Track 6000型)；核醫(yī)學單光子發(fā)射計算體層攝影儀(Philips precedence 6排SPECT/CT機)；FANSEEN肺活檢針(COOK公司，DFBN-16)。

方法

全部納入病例均在SIJ穿刺前1周行X線平片、SPECT/CT、MRI掃描檢查。病理取材部位根據(jù)上述影像學檢查結果選擇，若X線平片陰性，則根據(jù)MRI和SPECT/CT的陽性結果選擇。依據(jù)SIJ病理檢查結果將病例分為2組，即SIJ炎組(病理檢查證實為SIJ炎者)和無炎性反應組(病理檢查排除SIJ炎者)。

CT引導下骶髂關節(jié)細針活檢術和病理檢查：術前準備，簽署知情同意書，檢查出、凝血時間和血小板計數(shù)。術中患者取俯臥位，以層厚3 mm、層距3 mm，自骶髂關節(jié)下緣向上逐層掃描。選擇CT顯示關節(jié)間隙較平直、與矢狀面夾角較小(一般在中下1/3交界處之上段)，在CT顯示器上從穿刺靶點沿CT顯示的關節(jié)間隙向骶部皮膚引線(為模擬的穿刺路線)，該線與皮膚的交點為理想的進針點，測量該點與骶部中線的距離。在病人皮膚上標定進針點。局部皮膚常規(guī)消毒、局麻，用FANSEEN肺活檢針穿刺，在CT導引下進入骶髂關節(jié)滑膜部，到達靶點后，所取得標本留做病理檢查。光鏡下SIJ病理診斷：SIJ炎病理表現(xiàn)包括(1)骨髓炎或血管翳形成或炎性細胞浸潤；(2)軟骨或軟骨下骨板病理性改變，如軟骨局部基質(zhì)、軟骨細胞減少、破壞、纖維化、骨化，軟骨下骨板中斷、侵蝕、死骨形成和骨硬化；(3)滑膜炎；(4)附著點炎性反應；符合其中1項可診斷SIJ炎[2-3]。

MRI平掃+增強：作自旋回波(SE)T1W1、快速自旋回波(TSE)T2W1或快速場回波(FFE)準T2WI(T2*WI)、抑脂T2加權(SPIR或STIR)。觀察內(nèi)容：(1)骶髂關節(jié)整體：SIJ的“低信號-中等信號-低信號”三層線狀結構。(2)關節(jié)軟骨：軟骨線是否正常，或發(fā)生不規(guī)則增粗、扭曲、凹陷缺損、中斷、消失。(3)軟骨下骨板：雙側軟骨下骨板是否正常，或表現(xiàn)毛糙、凹凸不平、中斷、消失。(4)關節(jié)旁結構：骨髓水腫，T1W1為低信號，T2W1、SPIR或STIR為高信號；骨質(zhì)硬化，任何序列均為低信號；脂肪沉積，任何序列為高信號，但SPIR或STIR為低信號。依據(jù)Bollow等[4]提出的診斷方法，MRI出現(xiàn)骶髂關節(jié)整體三層線狀結構改變，或(和)軟骨線異常，或(和)雙側軟骨下骨板異常，或(和)骨髓水腫，或(和)脂肪沉積，或(和)骨質(zhì)硬化三種關節(jié)旁結構改變，可擬診SIJ炎。MRI下活動性SIJ炎：若某一層面僅出現(xiàn)一種信號改變(推薦為骨髓水腫/骨炎)，這種信號改變必須在至少2個連續(xù)層面上也出現(xiàn)；若某一層面出現(xiàn)超過一種信號改變，則只需這一層面改變即可診斷[5]。

SPECT/CT：受檢者靜脈注射亞甲基二膦酸鹽(99mTc-MDP)20 mci，飲水1 500 ml。3 h后進行前后、后前2個體位的全身骨顯像，加做注射側SIJ局部放大靜態(tài)像，顯示SIJ病變部位。取計算機自動生成的正方形感興趣區(qū)，計算其平均放射性計數(shù)和SIJ與骶骨的放射性比值(Mean、Max、Min、Sum)。國際標準SIJ與骶骨的放射性比值(Mean)>1.34提示存在SIJ炎[6]。

數(shù)據(jù)處理

統(tǒng)計SPECT、MRI、CT、X線檢查陽性者例數(shù)，分別計算其陽性預測值、敏感性和特異性，繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve，ROC)并計算曲線下面積。

結　　果

一般資料

共納入36例SpA患者，其中AS 28例，未分化脊柱關節(jié)病6例，銀屑病性關節(jié)炎2例。

SIJ組織獲得情況

36例患者獲得組織包括軟骨、軟骨下骨板、關節(jié)滑膜、骨髓、肌腱或韌帶附著點等。獲得率以軟骨為最高，繼以軟骨下骨板、關節(jié)滑膜、骨髓和韌帶附著點，分別為33例(92%)、30例(83%)、27例(75%)、26例(72%)和8例(22%)。

SIJ炎病理改變

36例SpA患者中28例(78%)有SIJ炎，病理變化包括(1)軟骨(93%，26/28)和軟骨下骨板(75%，21/28)改變：局部基質(zhì)和(或)軟骨細胞減少、破壞、纖維化等，軟骨下骨板中斷、侵蝕或死骨形成；(2)滑膜炎(64%，18/28)：滑膜襯里層細胞增生、疏松結締組織增厚、炎性細胞侵潤和血管增生、肉芽組織形成(血管翳)；(3)骨髓炎(46%，13/28)：骨髓部分造血細胞被淋巴細胞、漿細胞等炎性細胞代替，死骨周圍、骨小梁之間可見纖維化等慢性骨髓炎表現(xiàn)；(4)附著點炎(32%，9/28)：韌帶附著點炎性細胞或纖維血管組織侵潤(圖1)。

8例(22%，8/36)未發(fā)現(xiàn)SIJ炎改變，其中出現(xiàn)軟骨、軟骨下骨板改變者均為5例(63%)，滑膜改變者3例(38%)，骨髓改變著4例(50%)，未發(fā)現(xiàn)肌腱附著點改變。

MRI結果

36例SpA患者中29例(81%)共56個SIJ可見不同程度異常信號改變，軟骨線改變、軟骨下骨板改變、骨髓水腫、脂肪沉積、骨質(zhì)硬化發(fā)生率分別為82%(24例)、71%(21例)、65%(19例)、59%(17例)、76%(22例)。7例MRI結果未見異常。

SPECT結果

36例SpA患者中29例(81%)共52個SIJ可見骶髂關節(jié)感興趣區(qū)的放射性比值存在不同程度升高，23例(64%)CT陽性，19例(53%)X線陽性。7例共14個SIJ比值正常。

組織病理與影像學檢查結果比較

病理檢出SIJ炎的28例患者中，SPECT、MRI、CT、X線檢查陽性者分別為26、27、22、18例，陰性者分別為2、1、6、10例。病理未檢出SIJ炎的8例患者中，SPECT、MRI、CT、X線檢查陽性者分別為4、2、1、1例，陰性者分別為4、5、7、7例。

SPECT、MRI、CT、X線檢查的陽性預測值分別為89.6%、93.1%、95.6%、94.7%，敏感性分別為92.8%、96.4%、73.3%、64.2%，特異性分別62.5%、75.0%、87.5%、87.5%。4種影像學檢查ROC見圖2。

討　　論

圖24種影像學檢查受試者工作特征曲線

Fig2Receiver operating characteristic curves of the four imageological tests

SPECT：放射性核素單光子發(fā)射計算機斷層成像術；MRI：磁共振顯像；CT：計算機斷層掃描

SIJ的結構特點使得其病理學的研究較為困難，而SIJ病理與影像學的相關性研究亦不多見。隨著CT引導下穿刺活檢技術的應用，使安全而準確取得SIJ組織標本成為可能。本研究采用CT導引下骶髂關節(jié)細針活檢術，并結合目前使用的MRI、SPECT、CT和X線等影像學檢查進行比較，為1項比較系統(tǒng)的SIJ病理與影像學的相關性研究。

X線和CT檢查為目前常用的SpA檢查手段。SIJ炎病變程度按X線檢查結果分為5級(Ⅰ～Ⅴ級)，然而由于X線檢查密度分辨力較低，對Ⅲ、Ⅳ級SIJ炎診斷雖尚可靠，但對Ⅲ級易低估，對Ⅰ、Ⅱ級易漏診，X線檢查對SIJ炎的早期診斷意義有限。CT檢查可避免重疊干擾，分辨力高，層面干擾少，能發(fā)現(xiàn)較微小病變，如軟骨下骨板硬化、小囊變、侵蝕和關節(jié)腔狹窄等優(yōu)點，但不能顯示軟骨和骨髓早期炎性表現(xiàn)如水腫等，且不能發(fā)現(xiàn)和量化新發(fā)生的活動性炎性反應。CT檢查出現(xiàn)異常提示關節(jié)結構已出現(xiàn)形態(tài)改變。由于CT檢查有較高的空間分辨力和密度分辨力，其顯示的SIJ異常為較明顯的形態(tài)結構異常，故對SIJ炎的檢查具有較高的特異性(87.5%)，陽性預測值亦可達95.6%，假陽性率低，可信度較高；但由于無法顯示早期和活動性炎性表現(xiàn)，敏感性不高，僅為73.3%。

2003年MRI檢查在國際會議上首次被認為是最敏感且最具特異性的SIJ炎檢查手段[7]，2009年ASAS將MRI引入了中軸型SpA的分類標準。MRI通過利用不同成像序列顯示CT不能顯示的關節(jié)軟骨、關節(jié)旁骨髓水腫或脂肪沉積等，使得其檢測SIJ炎的敏感性明顯提高。MRI不僅可發(fā)現(xiàn)早期病變，還可以鑒別急慢性病變。本研究中，X線、CT檢查未能檢出的SIJ炎中加查MRI后可檢出陽性，敏感性由X線的64.2%、CT的73.3%提高至MRI的96.4%，是上述觀點的有力佐證。Oostveen等[8]以3年后的SIJ炎X線表現(xiàn)為標準計算MRI敏感性和特異性分別為85%和47%，相比本研究以病理檢查結果為“金標準”計算得出的結果更加可靠。研究證明，對于輕度或缺乏活動性炎性反應的AS患者，MRI并不比其他影像學技術敏感。

近10年來，骨閃爍掃描術SPECT通過99m礙標記的亞甲基二磷酸鹽在骨質(zhì)吸收、病變處濃聚來協(xié)助診斷，對檢測骨質(zhì)破壞、炎性反應、腫瘤方面有很好的敏感性。SPECT顯示、診斷骨骼和關節(jié)病變是核醫(yī)學優(yōu)勢項目之一，它不僅能顯示骨骼的形態(tài)學改變，而且能反映各個局部骨骼的血流供應和代謝變化，由于血流、代謝和功能改變是疾病早期表現(xiàn)，出現(xiàn)在形態(tài)結構發(fā)生之前，因而骨關節(jié)顯像對探測早期病變具有非常高的敏感性[9]。關于關活動性關節(jié)炎、早期關節(jié)炎的SPECT研究在國內(nèi)外備受重視。Murat等[10]認為，基于滑膜炎、軟骨及軟骨下骨板的病理學改變，炎細胞浸潤、血管翳侵入、嗜酸球比例升高等是炎性活動的標志。此時，SIJ代謝增高，攝取放射性核素量增多，核素比值增高，故核素SIJ骨顯像在AS患者SIJ炎各分期均較敏感。本研究采用的是新型SPECTCT檢測儀，具有多能量和多核素采集功能，可減少偽影和假陽性，提高分辨率，同時還具有6排螺旋CT功能可同時觀察結構改變。本研究以病理檢查結果為“金標準”，計算得出SPECT與MRI的敏感性和陽性預測值相似。骨關節(jié)SPECT的局限性是不能對某一部位或區(qū)域進行量化分析，形態(tài)成像信息獲取較少，故特異性較低。因此，MRI和SPECT相互補充可提高SIJ活動性炎性反應的敏感性和特異性。從本研究得出的ROC曲線下面積來看，MRI和SPECT的診斷價值與CT和X線相當。本研究中值得注意的是，8例病理檢查未見SIJ炎的患者，其MRI和SPECT也有陽性表現(xiàn)，提示MRI和SPECT假陽性率較高。可見，在現(xiàn)有條件和水平下，病理檢查仍為早期診斷SlJ炎和活動性炎性反應的主要方法。但MRI和SPECT對診斷SIJ炎具有較高敏感性，并可通過對炎性活動度進行量化，有利于隨訪和療效評價，是診斷SIJ炎重要的輔助手段。

另外，隨著影像技術的廣泛應用，超聲技術已在SIJ檢查及其炎性活動性半定量評估開展[11]，但就目前來說，超聲檢查在結構復雜的中軸骨檢查方面仍欠完善。

由于SIJ的結構特點，本研究所取的病理組織在一定程度上影響結果。8例未發(fā)現(xiàn)SIJ炎的病例并不能排除未取得部位的炎性反應，故本研究未做影像學假陽性統(tǒng)計。本研究取得標本的陽性率與文獻相似。根據(jù)標準所示，有炎性表現(xiàn)可診斷為SIJ炎，無炎性表現(xiàn)亦不能否定SIJ炎，準確的穿刺部位和角度的選擇是決定穿刺成功與否的關鍵，準確定位、專人操作可提高穿刺準確度。本研究為初步的觀察性研究，尚需更大樣本以進一步完善研究。CT引導下穿刺使SIJ活檢的臨床應用成為可能，同時也是SpA研究的重要輔助手段。

(本文圖1見插頁Ⅱ)

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