周 榮

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇 泰興 225400)

嚴(yán)重顱腦損傷并發(fā)高熱患者常見于中樞性高熱，在高熱(體溫＞39℃)的緊急情況下除藥物治療外，需迅速降低體溫。行亞低溫治療是近幾年越來越引起國內(nèi)外重視的一種腦保護(hù)手段［1］。其作用機(jī)制為降低腦代謝率和耗氧量，增加腦組織對缺氧的耐受性，改善細(xì)胞的通透性，防止腦水腫進(jìn)展［2］。臨床上常使用冰帽、冰袋、降溫毯配合冬眠藥物控制體溫。雖然通過亞低溫治療能降低高熱對腦組織的損傷，保護(hù)血-腦脊液屏障，減輕腦缺氧癥狀，提高治療效果［3］。但是在進(jìn)行亞低溫治療的過程中，易出現(xiàn)各種并發(fā)癥。2008-01—2012-12，我們對100例使用降溫毯亞低溫治療的重度顱腦損傷患者進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，并與常規(guī)護(hù)理干預(yù)80例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部180例均為我院腦外科重度顱腦損傷患者，隨機(jī)分為2組。觀察組100例，男58例，女42例;年齡16～65歲，平均(34.8±6.5)歲;損傷原因:交通事故78例，建筑工地高空墜落12例，硬物擊打5例，打架斗毆2例，其他3例;其中廣泛腦挫裂傷48例，顱內(nèi)血腫42例，腦疝6例，腦干損傷4例。對照組80例，男45例，女35例;年齡17～52歲，平均(35.8±7.3)歲;損傷原因:交通事故62例，建筑工地高空墜落14例，硬物擊打2例，打架斗毆1例，其他1例;其中廣泛腦挫裂傷42例，顱內(nèi)血腫32例，腦疝4例，腦干損傷2例。2組患者病程見表1，均經(jīng)CT檢查確診，且均伴中樞性高熱，一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

表1 2組患者病程 例

1.2 方法 2組患者除給予常規(guī)搶救治療外，均采用TY-98E型亞低溫治療儀(長春市天利源高新技術(shù)有限公司)實施亞低溫治療。先將降溫毯平鋪于病床上，相當(dāng)于患者背部的位置，使患者頭部、背部與降溫毯充分接觸，連接管道，固定體溫傳感器，設(shè)定溫度為35.0～37.5℃，使用降溫毯后體溫降至37.5℃以下。對照組80例予降溫毯亞低溫治療的常規(guī)護(hù)理，觀察組100例除給予常規(guī)護(hù)理外，及早進(jìn)行有效的護(hù)理干預(yù)，在患者高熱期、溫度控制期及過渡期嚴(yán)密觀察病情變化和降溫效果，加強(qiáng)對體溫的嚴(yán)密監(jiān)測，對可能發(fā)生的并發(fā)癥做好各種預(yù)防性護(hù)理等。

1.2.1 高熱期 此期護(hù)理患者時禁忌溫度忽高忽低、過慢，否則可增加機(jī)體代謝，加重腦缺氧和腦水腫，降溫不宜過快，降溫速度以每小時0.5～1.0℃為宜。密切觀察降溫毯的運轉(zhuǎn)情況，防止發(fā)生寒戰(zhàn)，因寒戰(zhàn)也可產(chǎn)生熱量，對降溫不利。出現(xiàn)寒戰(zhàn)現(xiàn)象時可適當(dāng)提高機(jī)溫，蓋以薄被可使癥狀消失。保持病室的安靜、整潔和舒適，室溫控制在18～20℃，相對濕度50% ～60%，并保持室內(nèi)空氣流通，如床單潮濕，應(yīng)立即更換。

1.2.2 溫度控制期 此階段最重要的是始終要夾好體溫傳感器?；杳栽陝踊颊咴诓轶w翻身、測血壓等操作中，難免有傳感器松脫的現(xiàn)象，松脫之后應(yīng)重新夾5 min，待讀數(shù)穩(wěn)定后才準(zhǔn)確。為避免溫度傳感器讀數(shù)不準(zhǔn)確，同時用體溫計測量，夾于腋下測量5 min后同時讀數(shù)，將體溫計測得的腋下溫度和液晶屏上的讀數(shù)校對。通過亞低溫治療，高熱患者一般經(jīng)過1～1.5 h可使體溫降至36℃，在降溫期間易致呼吸道分泌物增多，而此時患者的咳嗽反射及吞咽反射均減弱，痰液不易排出，故應(yīng)定時翻身叩背以刺激痰液排出，預(yù)防肺炎或肺不張等并發(fā)癥的發(fā)生。還應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓、心律及血氧飽和度的變化，如患者出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降、雙下肢或上肢出現(xiàn)散在的表淺的淤斑時，提示微循環(huán)障礙，應(yīng)立即停止使用冬眠合劑或加蓋棉被［4］，并立即匯報醫(yī)生，在醫(yī)生的指導(dǎo)下給予調(diào)整降溫毯的溫度及其他相應(yīng)的處理。

1.2.3 過渡期 患者體溫持續(xù)＜37℃超過24 h，癥狀基本得到控制，此時可以關(guān)閉主機(jī)電源暫不撤毯墊，試停機(jī)觀察24 h，此時每2 h測量1次體溫，發(fā)現(xiàn)體溫＞38℃再接通電源啟動降溫毯，若有必要可多次如此操作。

1.2.4 各種并發(fā)癥的預(yù)防 亞低溫狀態(tài)下會引起患者血壓降低和心率減慢，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)責(zé)任心，嚴(yán)密觀察患者生命體征，同時確?；颊吆粑劳〞?，有效吸痰。降溫毯置于患者的身體下面，背部、臀部溫度較低，血液循環(huán)較慢，缺血、缺氧、營養(yǎng)不良，易發(fā)生壓瘡及凍傷，故應(yīng)每1～2 h協(xié)助患者翻身1次，叩背，局部按摩，并保持床單元平整、干燥無屑。同時，應(yīng)注意患者的四肢溫度和末梢情況，防止凍傷［5］。亞低溫療法使用時間不宜過長，因長時間的低溫治療可以加重腦缺血，如傷情過于嚴(yán)重及機(jī)體生理狀態(tài)差，還可發(fā)生心律不齊、心率減慢、血壓下降、凝血、免疫功能障礙及血鉀下降等并發(fā)癥［6］。因此，護(hù)理中應(yīng)密切注意監(jiān)測患者的體溫、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸循環(huán)等變化，避免或及時發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫，同時要控制躁動，防止肌顫，注意預(yù)防呼吸、泌尿系并發(fā)癥，尤其應(yīng)注意預(yù)防呼吸道感染。本組病例中，有3例使用降溫毯12 d，4例3 d，通過臨床觀察，我們認(rèn)為使用4～7 d比較適宜。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察比較2組患者治愈率、好轉(zhuǎn)率、死亡率及存活率。根據(jù)格拉斯哥預(yù)后評分法(GCS)［7］判定療效。治愈:恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷;好轉(zhuǎn):殘疾，但可獨立生活，能在保護(hù)下工作;重殘:清醒、殘疾，日常生活需要照料;植物生存:僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠—清醒周期，眼睛能睜開);死亡。

2 結(jié)果

2組臨床療效比較見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

由表1可見，觀察組治愈率及存活率高于對照組(P＜0.01)，死亡率低于對照組(P＜0.01)。

3 討論

中樞性高熱是丘腦下部體溫調(diào)節(jié)中樞受損而引起，可使腦組織耗氧量增加，加重腦細(xì)胞損害而危及生命［8］。重度顱腦損傷伴中樞性高熱患者體溫調(diào)節(jié)中樞紊亂，自身調(diào)節(jié)能力差，積極采取降溫措施，防止各種并發(fā)癥的發(fā)生尤其重要［9］。研究顯示，體溫每降低1℃，腦組織基礎(chǔ)代謝降低6% ～7%，顱內(nèi)壓下降5% ～6%［10］。因此，重度顱腦損傷患者入院后，不論手術(shù)治療還是非手術(shù)治療，只要并發(fā)高熱，就必須采取有效的降溫方法以控制中樞性高熱對腦組織的損害。目前，最行之有效的就是盡早使用降溫毯，既可降低腦代謝率及耗氧量，減輕腦水腫的發(fā)生，保護(hù)血-腦脊液屏障，改善腦缺氧，改善心肺功能及微循環(huán)等，還可對機(jī)體具有保護(hù)作用，且治療安全有效，并發(fā)癥少［11］，從而降低致殘率。但在應(yīng)用降溫毯亞低溫治療的過程中，由于機(jī)體處于低體溫期，極易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，此時對患者進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)對改善患者的預(yù)后有著很重要的作用。

本研究觀察組在給予常規(guī)護(hù)理的同時，及早實施了有效的護(hù)理干預(yù)，在患者高熱期、溫度控制期及過渡期嚴(yán)密觀察病情變化和降溫效果，加強(qiáng)對體溫的嚴(yán)密監(jiān)測，對可能發(fā)生的并發(fā)癥及時進(jìn)行各種預(yù)防性護(hù)理，對患者密切監(jiān)護(hù)，及時處理異常情況，從而避免了亞低溫治療的不良反應(yīng)，有效降低了殘死率，提高了患者的生活質(zhì)量。觀察組治愈率及存活率均高于對照組(P＜0.01)，而死亡率明顯低于對照組(P＜0.01)，證明亞低溫治療重度顱腦損傷患者時，通過早期護(hù)理干預(yù)能顯著改善患者預(yù)后。

臨床實踐證明，降溫毯對重度顱腦損傷患者的治療是有效的，且操作方便，安全性能高，大大降低護(hù)理人員的勞動強(qiáng)度，提高了護(hù)理質(zhì)量，而早期進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，正確掌握降溫毯使用方法，重視低溫及復(fù)溫時的嚴(yán)密監(jiān)測，切實做好密切細(xì)致的護(hù)理及復(fù)溫管理，可以減少降溫毯亞低溫治療期間的并發(fā)癥，使之更加安全可靠，從而提高患者治愈率，降低死亡率，有效地促進(jìn)患者早期康復(fù)。

［1］ 嚴(yán)凌燕，蔡友錦，李向芝.降溫毯在54例顱腦損傷行亞低溫治療病人中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.全科護(hù)理，2011，9(1):133-134.

［2］ 周秀華.急危重癥護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:102.

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